喉罩復(fù)合七氟醚麻醉在小兒門診全身麻醉眼底熒光素造影檢查中的應(yīng)用

林藝全，沈衛(wèi)華，張睿，梁耀憶，謝祝斌，甘小亮

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

小兒玻璃體視網(wǎng)膜疾病常由視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)病變引起相關(guān)，視網(wǎng)膜周邊血管評(píng)估是疾病診斷、病情分期、治療效果判斷的重要依據(jù)[1-3]。視網(wǎng)膜血管眼底熒光素造影檢查(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)能更好地觀察病情，但檢查過(guò)程需接觸角膜，并要求患者眼球靜止不動(dòng)，對(duì)兒童配合度的要求較高，6月齡以下嬰兒可在鎮(zhèn)靜下使用“飛行嬰兒”體位完成檢查，而較大的兒童需要在全身麻醉下仰臥位完成檢查[4-6]。然而，研究[7]顯示：全身麻醉下行小兒白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)中眼球運(yùn)動(dòng)發(fā)生率為100%，全身麻醉不能完全抑制眼科手術(shù)中的眼球運(yùn)動(dòng)。七氟醚是小兒全身麻醉常用誘導(dǎo)及維持藥物，七氟醚起效迅速，蘇醒快速，特別適合門診小兒全身麻醉誘導(dǎo)和維持[8-9]。中山大學(xué)中山眼科中心在小兒全身麻醉檢查室常規(guī)使用丙泊酚復(fù)合七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，放置喉罩后保留自主呼吸，以七氟醚維持麻醉的方式進(jìn)行小兒FFA麻醉，檢查中發(fā)生眼位偏移時(shí)可使用丙泊酚迅速加深麻醉以改善眼位。本研究將觀察在此麻醉方式下檢查開始時(shí)眼位、檢查中是否發(fā)生眼球運(yùn)動(dòng)、丙泊酚改善眼位偏移的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患兒監(jiān)護(hù)人同意。回顧性分析2018年6月至2019年12月全身麻醉下接受FFA檢查的患兒的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Social of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1～2級(jí)患兒；在中山大學(xué)中山眼科中心行門診全身麻醉FFA。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒具有神經(jīng)精神疾病，例如神經(jīng)精神發(fā)育遲緩；近2周具有上呼吸道感染病史。

1.2 方法

記錄患者一般資料、開始檢查時(shí)眼位等級(jí)、眼球運(yùn)動(dòng)情況、丙泊酚糾正眼位偏移的有效性、麻醉后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間等。

1.2.1 麻醉方法

患兒在門診等候區(qū)開放靜脈通路，麻醉前給予戊乙奎醚0.01 mg/kg?；純河?名照料者陪伴進(jìn)入檢查室后平躺于檢查床上，父母可以陪伴在一旁并任何方式安慰患兒，告知患兒在父母陪伴下入睡，醒來(lái)時(shí)父母即在身旁?；純航邮? mg/kg丙泊酚靜脈誘導(dǎo)后與父母分離。監(jiān)測(cè)患者心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳(PETCO2)?；純喝胨蠼邮苊嬲治肫叻?5%，O26 L/min)誘導(dǎo)，托舉下頜無(wú)反應(yīng)后置入相應(yīng)型號(hào)喉罩。吸入2.5%～3.5%七氟醚維持麻醉，麻醉中不使用肌肉松弛劑，呼吸方式為自主呼吸，必要時(shí)手控輔助呼吸，將PETCO2維持于35～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜脈注射托烷司瓊0.1 mg/kg，地塞米松0.2 mg/kg用于預(yù)防麻醉后惡心嘔吐。檢查結(jié)束后立刻關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，患兒潮氣量6 mL/kg以上時(shí)拔除喉罩，并將患兒側(cè)臥，轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查室麻醉后復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit，PACU)吸氧、監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、心率。

1.2.2 眼位評(píng)分與眼位偏移糾正

根據(jù)既往研究[10]將眼位分為3個(gè)等級(jí)，1級(jí)為角膜中心點(diǎn)位于內(nèi)外眥連線，2級(jí)為角膜下緣或上緣未越過(guò)內(nèi)外眥連線，3級(jí)為角膜下緣或上緣越過(guò)內(nèi)外眥連線。記錄檢查開始時(shí)、檢查中眼位情況。檢查中若眼位評(píng)分變動(dòng)一個(gè)等級(jí)則視為發(fā)生眼球運(yùn)動(dòng)。眼位評(píng)分3級(jí)或檢查醫(yī)師需迅速回復(fù)眼位時(shí)給予患者丙泊酚1 mg/kg加深麻醉，使用丙泊酚后眼位改善至少1個(gè)等級(jí)視為有效。

1.2.3 麻醉復(fù)蘇

患兒在PACU持續(xù)接受面罩吸氧(2 L/min)，監(jiān)測(cè)SpO2、ECG?；純航邮懿粏拘褟?fù)蘇方式，由家屬陪伴復(fù)蘇，至患兒自然蘇醒。改良Aldrete評(píng)分≥9時(shí)，允許患兒下地行走并飲水。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()或中位數(shù)(范圍)表示，計(jì)量以個(gè)數(shù)(百分比)表示。組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入54例患兒，年齡1～9(3.8±1.9)歲，體重為(15.6±4.5) kg，麻醉時(shí)間為(43.4±8.5) min，檢查時(shí)間為(35.8±8.0) min，蘇醒時(shí)間為(19.2±3.0) min，麻醉后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間為(24.4±3.5) min。檢查開始時(shí)，眼位1級(jí)組23例，眼位2級(jí)組28例，眼位3級(jí)組3例(表1)。檢查中眼球運(yùn)動(dòng)發(fā)生率為61.1%(33/54)，其中4例因檢查中眼位變?yōu)?級(jí)需要丙泊酚干預(yù)(表2)。87%(47/54)的患者可在全憑七氟醚維持麻醉下完成檢查，13%(7/54)的患者需丙泊酚干預(yù)，丙泊酚干預(yù)有效率為100%。較小的年齡和較低的體重和眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)(分別P=0.002、P=0.001；表3)。

表1 不同眼位組患者一般資料和時(shí)間對(duì)比Table 1 Comparisons of characteristics and durations in different eye position groups

表2 全憑七氟醚維持組與丙泊酚糾正組患者一般資料和生命體征對(duì)比Table 2 Comparisons of Characteristics and vital signs between total sevoflurane group and propofol correction group

表3 眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)組與眼球運(yùn)動(dòng)組患者一般資料和生命體征對(duì)比Table 3 Comparisons of Characteristics and vital signs between non-eye-movement group and eye movement group

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)全憑七氟醚維持麻醉可使87%的患兒完成FFA檢查，檢查中眼球運(yùn)動(dòng)發(fā)生率為61.1%，僅13%的患兒眼位需干預(yù)。眼位2級(jí)以上可完成眼底造影檢查；患兒可在麻醉后可迅速恢復(fù)自主活動(dòng)；較小的年齡或較低的體重患兒檢查眼球運(yùn)動(dòng)較為活躍。

FFA常用于兒童眼底病檢查，以幫助了解疾病診斷、進(jìn)展程度，6月齡以上兒童通常在全身麻醉下完成檢查[4]。既往研究[7]提示：先天性白內(nèi)障手術(shù)麻醉中不使用肌肉松弛劑，眼球運(yùn)動(dòng)發(fā)生率為100%。門診檢查患兒需盡可能使用較少種類藥物，以加快麻醉后恢復(fù)，本研究麻醉維持僅使用七氟醚吸入。當(dāng)眼位評(píng)分為2級(jí)時(shí)，多數(shù)患兒仍可完成檢查。檢查中13%的患兒需要對(duì)眼位進(jìn)行干預(yù)，本研究發(fā)現(xiàn)使用1 mg/kg丙泊酚加深麻醉能迅速糾正患兒眼位。

眼球運(yùn)動(dòng)機(jī)制較為復(fù)雜，動(dòng)眼神經(jīng)為顱神經(jīng)[11-13]，Kook等[11]認(rèn)為眼位偏離中心情況可反映麻醉深度，因此眼位偏移可能與麻醉深度不足有關(guān)。有研究[7]使用小劑量維庫(kù)溴銨抑制術(shù)中眼球運(yùn)動(dòng)，然而門診檢查麻醉中使用并非最優(yōu)選擇。本研究中，患兒的麻醉維持主要通過(guò)自主呼吸吸入七氟醚，氣體的有效交換是此麻醉維持方式下麻醉深度的保證，隨著年齡增長(zhǎng)，小兒呼吸系統(tǒng)胸外呼吸死腔比例降低[14]。呼吸死腔/潮氣量比例在較小體重兒童明顯升高[15]，較低年齡患兒在此麻醉維持方式下，可能出現(xiàn)氣體有效交換不足導(dǎo)致麻醉深度不足，從而出現(xiàn)眼位偏移。丙泊酚能迅速加深麻醉，使眼球居中，但同時(shí)可能導(dǎo)致一過(guò)性呼吸抑制[16-17]。

聲門上氣道裝置可替代氣管插管進(jìn)行氣道管理[18]，無(wú)輔助自主通氣模式可用于門診手術(shù)聲門上氣道工具的通氣管理，然而較長(zhǎng)時(shí)間通氣后，此模式可能導(dǎo)致通氣不足、氣體交換無(wú)效和呼吸肌疲勞，而喉罩的氣道密閉性提高使得通過(guò)聲門上氣道工具加壓輔助呼吸成為可能[19]。因此喉罩既可以保留自主呼吸也可以進(jìn)行輔助呼吸[20]，確?；純簷z查過(guò)程中通氣和氧供且無(wú)需中斷檢查。丙泊酚代謝迅速，所有患兒均在麻醉后快速恢復(fù)自主活動(dòng)。

門診眼科檢查全身麻醉患者需要一定的麻醉深度以維持眼位相對(duì)居中且固定，又需要快速?gòu)?fù)蘇以確保出院后安全，本院采用經(jīng)喉罩吸入七氟醚的麻醉維持方式，既可提供較深麻醉深度，又可實(shí)現(xiàn)快速?gòu)?fù)蘇，單次劑量丙泊酚可迅速加深麻醉以抑制眼球運(yùn)動(dòng)，七氟醚和丙泊酚均為短效藥物，適合于小兒門診眼科檢查的麻醉維持和快速?gòu)?fù)蘇；喉罩輔助通氣能確?；颊邭獾劳〞常匾獣r(shí)由麻醉醫(yī)師進(jìn)行輔助呼吸且不中斷檢查，值得在門診檢查中推廣。

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