非阻塞性壓迫止血理念下的術(shù)后即刻減壓法預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的效果研究

周曉美，王 浩，曹光巖

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影與介入術(shù)具有效率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。術(shù)后一般采用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫止血，傳統(tǒng)壓迫止血方法常會(huì)發(fā)生穿刺處腫脹、麻木、疼痛感甚至壓力性損傷和橈動(dòng)脈閉塞，給病人帶來(lái)不適[3]。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，有學(xué)者提出了開(kāi)放式止血即非阻塞性止血[4]的概念，既壓迫穿刺部位達(dá)到止血目的，又不阻斷橈動(dòng)脈的前向血流，保持管腔通暢。研究顯示為達(dá)到開(kāi)放式止血效果，術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血可在指脈氧體積描記波，即指脈氧手指脈搏波指導(dǎo)下進(jìn)行[5]。本研究團(tuán)隊(duì)在前期已經(jīng)開(kāi)展了非阻塞性止血方法在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影與介入術(shù)中的研究，發(fā)現(xiàn)非阻塞性壓迫止血較傳統(tǒng)壓迫止血可減輕病人壓迫疼痛程度，降低壓力性損傷、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，可縮短橈動(dòng)脈壓迫器的壓迫時(shí)長(zhǎng)，減少減壓次數(shù)，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，節(jié)省時(shí)間。但在研究過(guò)程中就術(shù)后于介入室即刻進(jìn)行非阻塞性壓迫止血和返回病房后再進(jìn)行非阻塞性壓迫止血這一問(wèn)題尚有進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值。有研究顯示，62%的病人在壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)橈動(dòng)脈血流立即消失，并且這種血流中斷與術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞密切相關(guān)[6]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)目前現(xiàn)有的非阻塞性壓迫止血相關(guān)研究中[7-8]均為在拔除橈動(dòng)脈鞘管后直接安置橈動(dòng)脈壓迫器，返回病房后再通過(guò)監(jiān)測(cè)血氧飽和度來(lái)調(diào)節(jié)橈動(dòng)脈壓迫力度，這就可能在從術(shù)后至返回病房過(guò)程中已經(jīng)出現(xiàn)橈動(dòng)脈血流消失的情況并已經(jīng)持續(xù)作用了一段時(shí)間，這期間可能已經(jīng)對(duì)橈動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生一定影響。本研究通過(guò)對(duì)比拔除鞘管后即刻減壓和返回病房后減壓的效果，旨在對(duì)非阻塞性壓迫止血理念下最佳首次減壓時(shí)間進(jìn)行探索，為橈動(dòng)脈壓迫器相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：KYLL-2019018)。將2021年8月—2021年11月在我院心內(nèi)科住院并行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影或介入治療的病人220例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影或介入治療；②術(shù)前Barbeau試驗(yàn)[5]顯示橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈均通暢，具體做法為應(yīng)用血氧儀產(chǎn)生的指脈氧體積描記波法來(lái)評(píng)估橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈通暢性，將血氧儀指夾夾在病人拇指上，對(duì)同側(cè)的尺動(dòng)脈壓迫30 s以阻斷尺動(dòng)脈血流，此時(shí)血氧儀出現(xiàn)指脈氧體積描記波波形，說(shuō)明橈動(dòng)脈通暢，對(duì)同側(cè)橈動(dòng)脈壓迫30 s以阻斷橈動(dòng)脈血流，血氧儀出現(xiàn)指脈氧體積描記波波形，說(shuō)明尺動(dòng)脈通暢；③病人知情同意、自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急癥手術(shù)病人；②凝血功能障礙者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；④合并有嚴(yán)重心律失常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各110例。對(duì)照組：男60例，女50例；年齡42～78(56.61±9.78)歲；單純冠狀動(dòng)脈造影74例，冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)36例；糖尿病25例，高血壓68例，高血脂52例；吸煙38例。觀察組：男58例，女52例；年齡39～76(54.67±8.50)歲；單純冠狀動(dòng)脈造影71例，冠狀動(dòng)脈造影+支架植入術(shù)39例；糖尿病28例，高血壓66例，高血脂54例；吸煙37例。兩組病人性別、年齡、手術(shù)類(lèi)別、合并疾病、是否抽煙等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人術(shù)中均使用6F鞘管，術(shù)后統(tǒng)一使用指夾式血氧儀(江蘇魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)與螺旋式橈動(dòng)脈壓迫止血器(上?？档氯R醫(yī)療器械股份有限公司：ZXDII型)。指脈氧體積描記波監(jiān)測(cè)下實(shí)現(xiàn)對(duì)橈動(dòng)脈非阻塞性壓迫止血的原理為：將血氧儀指夾夾在病人拇指上，采用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫橈動(dòng)脈穿刺部位止血，同時(shí)壓迫同側(cè)尺動(dòng)脈30 s，阻斷尺動(dòng)脈血流，此時(shí)逐漸減輕對(duì)橈動(dòng)脈的壓迫至血氧儀出現(xiàn)指脈氧體積描記波波形，即在阻斷同側(cè)尺動(dòng)脈血流時(shí)，血氧儀可以描記出手指在橈動(dòng)脈供血下的脈搏波，說(shuō)明橈動(dòng)脈血流通暢。

1.2.1 觀察組 觀察組在非阻塞性壓迫止血理念下實(shí)施術(shù)后拔除鞘管即刻減壓方法。①病人術(shù)側(cè)拇指佩戴血氧儀。②術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點(diǎn)皮膚處，壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，旋緊后拔出鞘管。③手術(shù)醫(yī)生指壓病人尺動(dòng)脈30 s，阻斷尺動(dòng)脈血流，觀察此時(shí)指脈氧波形，若波形為直線(xiàn)表示橈動(dòng)脈為阻塞性壓迫，則略旋松減壓直至有波形出現(xiàn)；若波形為曲線(xiàn)，則表示橈動(dòng)脈為非阻塞性壓迫，則無(wú)須減壓。④解除對(duì)病人尺動(dòng)脈的按壓，至此于介入室完成術(shù)后即刻非阻塞性壓迫止血。⑤返回病房后1 h監(jiān)測(cè)1次拇指指脈氧體積描記波(按壓尺動(dòng)脈側(cè)30 s后監(jiān)測(cè))，監(jiān)測(cè)同時(shí)波形若為曲線(xiàn)則無(wú)須減壓，若為直線(xiàn)則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現(xiàn)曲線(xiàn)波形。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組在非阻塞性壓迫止血理念下實(shí)施術(shù)后返回病房后再行減壓的方法。①術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管2～3 cm，壓迫器置于穿刺點(diǎn)皮膚處，壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，旋緊后拔出鞘管。②術(shù)后返回病房后主管醫(yī)生指壓病人尺動(dòng)脈30 s，阻斷尺動(dòng)脈血流，觀察此時(shí)指脈氧波形，若波形為直線(xiàn)表示橈動(dòng)脈為阻塞性壓迫，則略旋松減壓直至有波形出現(xiàn)；若波形為曲線(xiàn)，則表示橈動(dòng)脈為非阻塞性壓迫，則無(wú)須減壓。③解除對(duì)病人尺動(dòng)脈的按壓，于病房完成術(shù)后首次非阻塞性壓迫止血。④返回病房后1 h監(jiān)測(cè)1次拇指指脈氧體積描記波(按壓尺動(dòng)脈側(cè)30 s后監(jiān)測(cè))，監(jiān)測(cè)同時(shí)波形若為曲線(xiàn)則無(wú)須減壓，若為直線(xiàn)則逐漸松解壓迫器壓力至血氧儀出現(xiàn)曲線(xiàn)波形。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①觀察穿刺點(diǎn)出血或局部皮下血腫情況并記錄，術(shù)后出現(xiàn)穿刺口滲血、前臂血腫>5.0 cm或淤斑>5.0 cm中任一情況即評(píng)定為出血[9]。②觀察指端腫脹情況并記錄，具體方法為測(cè)量術(shù)前及術(shù)后2 h穿刺側(cè)肢體腫脹情況，腫脹程度為術(shù)后2 h與術(shù)前術(shù)側(cè)上肢各手指第2節(jié)周徑和的差值>0.5 cm為肢端腫脹[9]。③拆除壓迫器后采用美國(guó)壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)制定的壓力性損傷標(biāo)準(zhǔn)[10]評(píng)估是否出現(xiàn)壓迫器相關(guān)壓力性損傷。壓力性損傷的分期，1期壓力性損傷：皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑；2期壓力性損傷：部分皮層缺損伴真皮層外露；3期壓力性損傷：全層皮膚缺損；4期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺損；不可分期的壓力性損傷：損傷程度不明的全層皮膚和組織缺損；深部組織壓力性損傷：持續(xù)指壓不變白的深紅色、栗色或紫色。④術(shù)后24 h采用Barbeau試驗(yàn)評(píng)估是否出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞[5]，同時(shí)結(jié)合超聲影像學(xué)檢查驗(yàn)證。Barbeau試驗(yàn)評(píng)估術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的具體方法：將血氧儀指夾夾在病人術(shù)側(cè)拇指上，同時(shí)對(duì)同側(cè)尺動(dòng)脈壓迫30 s以阻斷尺動(dòng)脈血流，血氧儀指脈氧體積描記波波形為直線(xiàn)則說(shuō)明橈動(dòng)脈無(wú)前向血流通過(guò)，提示橈動(dòng)脈閉塞。超聲影像學(xué)檢查驗(yàn)證橈動(dòng)脈閉塞的方法為：多普勒超聲檢查顯示橈動(dòng)脈血流信號(hào)消失則判斷為橈動(dòng)脈閉塞。

2 結(jié)果

表1 兩組病人出血、肢端腫脹、壓力性損傷、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 術(shù)后即刻減壓對(duì)穿刺部位出血及皮下血腫的影響 目前在臨床中橈動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈造影或介入術(shù)的首選入路血管，穿刺點(diǎn)出血與皮下血腫是橈動(dòng)脈穿刺后的常見(jiàn)并發(fā)癥[11]。本研究顯示術(shù)后于介入室即刻減壓與返回病房后減壓對(duì)穿刺部位出血及皮下血腫無(wú)影響。在臨床工作中手術(shù)醫(yī)生往往因擔(dān)心穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫等問(wèn)題，安置橈動(dòng)脈壓迫器時(shí)對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫力度大、壓迫時(shí)間長(zhǎng)，這不僅會(huì)增加病人的疼痛、肢體麻木與不適感，甚至?xí)l(fā)橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)顯示穿刺點(diǎn)出血及皮下血腫受多種因素影響，如年齡、性別、糖尿病、吸煙、心房顫動(dòng)、高血壓、圍術(shù)期用藥、手術(shù)類(lèi)別等[12]。此外出血的發(fā)生主要與壓迫點(diǎn)的定位不當(dāng)有關(guān)，壓迫點(diǎn)偏下時(shí)容易引起前臂血腫，而偏上則容易發(fā)生滲血[13]。因此，不用過(guò)度擔(dān)心減壓因素造成的出血從而延緩減壓時(shí)間，且橈動(dòng)脈管徑較小且位置表淺，出血易于控制。

3.2 術(shù)后即刻減壓對(duì)肢端腫脹及壓力性損傷的影響 肢端腫脹的原因可能是術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫器首次壓迫強(qiáng)度較大，導(dǎo)致術(shù)肢靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端血液回流不暢，但隨著壓迫強(qiáng)度的減小，術(shù)側(cè)肢體靜脈回流障礙減弱，可促進(jìn)腫脹程度的消退。而壓力性損傷出現(xiàn)的原因也是與壓迫力度以及穿刺點(diǎn)皮膚柔嫩有關(guān)，適當(dāng)調(diào)整壓迫器壓迫力度，可有效減少術(shù)后肢端腫脹及壓力性損傷的發(fā)生[14]。本研究顯示術(shù)后于介入室即刻減壓與返回病房后減壓對(duì)肢端腫脹及壓力性損傷的發(fā)生無(wú)影響?？赡苁且?yàn)閮山M病人均采用非阻塞性壓迫止血方法，雖然在首次減壓時(shí)間上有一定差異，但不足以導(dǎo)致肢端腫脹或壓力性損傷的發(fā)生。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)也顯示術(shù)后首次1 h開(kāi)始減壓與術(shù)后首次2 h開(kāi)始減壓病人在術(shù)后腫脹、麻木、淤斑、水皰及血腫等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影與介入術(shù)后病人穿刺部位受壓時(shí)間越長(zhǎng)及壓力越大導(dǎo)致肢端腫脹甚至壓力性損傷發(fā)生率越大，這與橈動(dòng)脈管徑細(xì)小，前臂近掌側(cè)皮膚對(duì)壓迫較敏感有關(guān)，提前減壓能有效減少血管并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

3.3 術(shù)后即刻減壓對(duì)橈動(dòng)脈閉塞的影響 橈動(dòng)脈閉塞是經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影與介入術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，橈動(dòng)脈閉塞的直接原因是橈動(dòng)脈內(nèi)血栓形成[16]。雖然手掌有橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈雙重血管供應(yīng)，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，一旦出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞，會(huì)影響該路徑將來(lái)再次成為冠狀動(dòng)脈造影與介入入路血管[17]，因此預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的相關(guān)研究有重要的臨床價(jià)值。有文獻(xiàn)顯示盡早減壓以及更短的壓迫時(shí)間對(duì)預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞有重要的作用[18]。本研究通過(guò)對(duì)比術(shù)后即刻減壓與返回病房后減壓效果，結(jié)果顯示拔除鞘管后即刻減壓可降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率，驗(yàn)證了壓迫穿刺點(diǎn)時(shí)血流立即中斷與術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的相關(guān)性[6]，說(shuō)明于介入室實(shí)施即刻減壓的必要性。于介入室拔除鞘管后進(jìn)行即刻減壓是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)也是可借鑒之處?？梢哉J(rèn)為術(shù)后拔除橈動(dòng)脈鞘管后立即在指脈氧體積描記波監(jiān)測(cè)下調(diào)節(jié)壓迫器至非阻塞性壓迫，確保了橈動(dòng)脈血流的通暢，第一時(shí)間做到了對(duì)橈動(dòng)脈的保護(hù)，對(duì)于降低術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率有積極的作用。

綜上所述，術(shù)后于介入室即刻減壓與返回病房后減壓相比不會(huì)增加穿刺點(diǎn)出血及血腫的發(fā)生，可降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。