超聲引導(dǎo)下肉毒毒素注射治療腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染后磨牙癥1例

孫琬玥，趙振彪,2*，尹昱,2

（1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北 石家莊 050051）

0 引言

磨牙癥是牙在無意識(shí)狀態(tài)下承受一定強(qiáng)度咬合力的同時(shí)，下頜作一定節(jié)律的運(yùn)動(dòng)或表現(xiàn)出較大運(yùn)動(dòng)傾向的現(xiàn)象。特征性表現(xiàn)為下頜肌肉的間隙性等張性收縮，并伴有規(guī)律性的咀嚼似動(dòng)作。長期磨牙可導(dǎo)致牙齒硬質(zhì)磨損，牙齒碎裂甚至折斷，受影響的肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，牙齒對(duì)咬合敏感[1]。由精神因素導(dǎo)致的磨牙癥大多和睡眠中的輕度覺醒異常有關(guān)[2]，目前尚未有腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染后磨牙癥的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。我科收取腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染后磨牙癥的患者一例，采取彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)，進(jìn)行A型肉毒毒素咬肌注射治療，效果較為滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

患者鄭某，男，28歲，主因“意識(shí)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利4月余”于2021年04月23日入院?；颊哂?月余前無明顯誘因鼻腔流出少量膿性液體，伴頭頸腰背痛，伴惡心、嘔吐、非噴射性，為胃內(nèi)容物，發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，后出現(xiàn)意識(shí)不清，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行右側(cè)腦室鉆孔置管引流術(shù)，引流出黃色含絮狀物腦脊液，腦脊液培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。診斷為“腦脊液漏、顱內(nèi)感染”，給予腦室、腰大池引流以及美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染治療，患者拔除引流管后出現(xiàn)間斷性磨牙，次發(fā)作近1小時(shí)后緩解，每日發(fā)作數(shù)十次，喚醒狀態(tài)及夜間睡眠時(shí)均會(huì)出現(xiàn)磨牙，磨牙聲音較大，可在病房樓道聽到，給予卡馬西平口服效果不佳?；颊攥F(xiàn)遺留意識(shí)障礙、右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、間斷性磨牙、鼻飼飲食等癥狀。既往10年前騎自行車撞傷，出現(xiàn)腦脊液鼻漏，行手術(shù)治療。

入院后體格檢查：患者可自主睜眼，意識(shí)模糊，不語，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，睡眠-覺醒周期存在。記憶力、計(jì)算力、定向力測評(píng)無法合作。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，眼球各方向活動(dòng)自如。其余顱神經(jīng)體格檢查不合作。間斷磨牙，雙側(cè)咬肌磨牙時(shí)可見肥大隆起，無紅腫，觸診咬肌時(shí)面部出現(xiàn)痛苦表情，咬肌肌張力增高，牙關(guān)緊閉，無法張口，伸舌不合作，雙側(cè)額紋對(duì)稱、鼻唇溝對(duì)稱。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，右側(cè)肢體肌張力低，左側(cè)肢體肌張力正常。右側(cè)肱二頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射較左側(cè)降低，左側(cè)肌腱反射正常，感覺、共濟(jì)查體不合作。右側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)Babinski征陰性。腦膜刺激征陰性。Brunnstorm分級(jí)：右上肢1級(jí)，右手1級(jí)，右下肢1級(jí)。改良Barthel指數(shù)：0分。坐位平衡1級(jí)，站立不能。吞咽功能評(píng)測：異常。

影像學(xué)檢查：頭顱CT平掃+三維重建（2021-04-28）顯示：額部頭皮軟組織及額骨呈術(shù)后改變，額骨見鉆孔影，雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉、左側(cè)頂葉見片狀低密度影，邊界欠清。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度影，邊界清。各腦室明顯擴(kuò)張。腦溝及腦池未見異常，腦中線結(jié)構(gòu)無移位。見圖1。

圖1 頭顱CT平掃+三維重建（雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度影）

康復(fù)診斷：腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、腦積水、磨牙癥、意識(shí)障礙、吞咽障礙、言語障礙、偏癱（右側(cè)）康復(fù)評(píng)定：患者的主要問題為：1.磨牙癥；2.意識(shí)障礙：可自主睜眼，意識(shí)模糊，不語，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，睡眠-覺醒周期存在。記憶力、計(jì)算力、定向力測評(píng)無法合作；3.吞咽障礙；4.言語障礙；5.偏癱（右側(cè)）；6.ADL重度功能缺陷：大小便、洗漱、進(jìn)食等日常生活完全依賴；7.社會(huì)參與能力喪失。

近期康復(fù)目標(biāo)：緩解磨牙癥狀，可經(jīng)口進(jìn)食，改善意識(shí)狀態(tài)，維持各關(guān)節(jié)活動(dòng)度。遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：回歸家庭。

2 治療

針對(duì)患者間斷性磨牙，給予患者口服卡馬西平效果不佳，在獲得患者家屬知情同意后，給予超聲引導(dǎo)下雙側(cè)咬肌肉毒毒素注射。采用蘭州生物制品有限公司生產(chǎn)的注射用A型肉毒毒素100單位，用2mL0.9%氯化鈉稀釋，常規(guī)皮膚消毒后，在彩色多普勒超聲儀下于患者雙側(cè)咬肌各取2點(diǎn)，每點(diǎn)注射25單位肉毒毒素，術(shù)中順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。

3 治療結(jié)果

A型肉毒毒素雙側(cè)咬肌注射后1周，患者磨牙癥狀有所緩解，磨牙聲音變小，頻率降低，清醒狀態(tài)及夜間睡眠時(shí)均有發(fā)作，每次磨牙數(shù)十分鐘緩解，雙側(cè)咬肌肌肉發(fā)作時(shí)未見明顯肥大隆起，無紅腫，發(fā)作時(shí)觸診咬肌發(fā)作時(shí)觸診咬肌張力未見明顯增高，觸診時(shí)面部未出現(xiàn)痛苦表情，偶可見自發(fā)張口，鼻飼進(jìn)食，伸舌不合作。

注射后1個(gè)月電話隨訪，患者家屬訴患者磨牙癥狀明顯緩解，患者偶發(fā)磨牙，磨牙數(shù)分鐘后可緩解，患者家屬訴雙側(cè)咬肌肌肉發(fā)作時(shí)未見肥大隆起，無紅腫，發(fā)作時(shí)觸診咬肌肌張力未見增高，觸診時(shí)面部未出現(xiàn)痛苦表情，患者現(xiàn)可張口進(jìn)食，伸舌居中。

4 討論

關(guān)于磨牙癥的具體病因分為外周因素和中樞神經(jīng)因素，外周因素主要是形態(tài)學(xué)因素，如牙齒咬合異常、頜面部骨畸形等，中樞神經(jīng)因素包括病理生理因素和精神心理因素。此外，吸煙、飲酒、藥物、疾病和創(chuàng)傷等因素也可能與磨牙癥有關(guān)[3]。有關(guān)磨牙癥的病理生理學(xué)迄今為止仍不清楚，近來隨著對(duì)磨牙癥的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到磨牙癥主要是由中樞神經(jīng)因素介導(dǎo)的。中樞多巴胺能系統(tǒng)可能參與了睡眠磨牙癥的病理生理學(xué)[4]。一些研究報(bào)道也證明了兒茶酚胺（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）對(duì)磨牙癥的影響，顯示腎上腺素和多巴胺等系統(tǒng)可以抑制或促進(jìn)磨牙癥的發(fā)生。GT Clark[4]采集尿液樣本對(duì)其兒茶酚胺含量進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腎上腺素含量增加與夜間咬肌活動(dòng)水平高之間存在正相關(guān)關(guān)系。F Lobbezoo[3]研究發(fā)現(xiàn)使用多巴胺D2受體激動(dòng)劑溴隱亭的患者睡眠時(shí)磨牙癥發(fā)作次數(shù)較安慰劑減少約20%-30%。但帕金森綜合征患者長期服用左旋多巴可誘發(fā)磨牙癥的出現(xiàn)[5]。另一種理論將磨牙癥歸因于基底節(jié)區(qū)域的中樞紊亂，認(rèn)為基底節(jié)回路處理的不平衡例如是夜間運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)肌肉過度活躍的原因[3]。部分磨牙癥發(fā)生在睡眠中，Macaluso[6]等人研究發(fā)現(xiàn)86%的病例中磨牙癥與覺醒反應(yīng)有關(guān)。覺醒反應(yīng)是睡眠深度的突然變化，在此期間，個(gè)體要么進(jìn)入較輕的睡眠階段，要么真正醒來。因此磨牙癥可以歸為嗜睡癥，是一組睡眠障礙。此報(bào)道中患者在腦脊液漏并發(fā)顱內(nèi)感染后出現(xiàn)磨牙癥，覺醒與睡眠狀態(tài)均有發(fā)作，既往無口腔外周形態(tài)障礙，無磨牙癥家族史，頭顱CT檢查示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)狀低密度影，考慮。更傾向于與基底節(jié)受損有關(guān)。

有關(guān)治療磨牙癥的方法至今為止已經(jīng)研究了許多，例如咬合夾板、苯二氮卓或左旋多巴等藥物治療。目前，肉毒毒素已被證明對(duì)美容有效，它是一種由革蘭氏陽性需氧肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素。近年來，越來越多的臨床治療應(yīng)用該藥物控制磨牙癥的活動(dòng)。Kurtoglu[7]對(duì)臨床上診斷為磨牙癥和咀嚼肌肌筋膜痛的24例病人納入隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，肉毒毒素注射14天后實(shí)驗(yàn)組患者動(dòng)作電位降低了近80%，表明肉毒毒素比安慰劑(生理鹽水)在減輕咀嚼肌痛方面更可行。

咬肌和顳肌是協(xié)同肌，目前關(guān)于治療磨牙癥時(shí)應(yīng)該注射咬肌和顳肌，還是只注射其中一對(duì)肌肉就能產(chǎn)生預(yù)期效果仍有爭議。一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將顳肌和咬肌均注射作為首選治療方案[8-10]。Glenn T[11]卻建議在磨牙癥患者的治療中僅注射雙側(cè)顳肌，在顳肌注射不足以幫助患者時(shí)才添加咬肌注射。Lee[12]在研究中發(fā)現(xiàn)給予磨牙癥患者顳肌和咬肌均注射肉毒毒素12周后咬肌磨牙癥活動(dòng)明顯降低，而顳肌的磨牙癥活動(dòng)與注射前比較無明顯差異。此患者僅給予咬肌處A型肉毒素注射，治療1個(gè)月后表現(xiàn)為咬肌肥大和疼痛消失，可張口并自主進(jìn)食，效果十分滿意。先前有研究表明，在肉毒毒素注射程序中最有效的注射點(diǎn)是相應(yīng)神經(jīng)支配受影響肌肉的區(qū)域，咬肌的粗大神經(jīng)是貫穿神經(jīng)分支最豐富的樹狀區(qū)域，因此在臨床上被認(rèn)為是一個(gè)有效的注射點(diǎn)[13,14]。Kim等人在研究中發(fā)現(xiàn)，25單位至35單位的A型肉毒毒素對(duì)肌肉厚度和咬肌肌電圖變化的影響沒有顯著差異[15]。

肉毒毒素注射后短時(shí)間內(nèi)可產(chǎn)生副作用，例如面部注射部位瘀斑、肌肉無力、嘴巴下垂等[16-18]，這些副作用往往會(huì)在1-4周內(nèi)消失[19]。為了最大限度地降低注射肉毒毒素后的發(fā)病率和減少并發(fā)癥，注射應(yīng)該在推薦的安全區(qū)域內(nèi)，避免最重要的局部結(jié)構(gòu)的肌肉內(nèi)的四邊形區(qū)域，最好是在距離任何邊界至少1厘米的3-4個(gè)不同位置，這對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。肉毒毒素注射后維持時(shí)間平均為2.6-4個(gè)月[20]，重復(fù)注射通常耐受性良好，在治療多年后保持有益效果[21]。本例患者肉毒毒素注射后早期出現(xiàn)咬肌無力，鼻飼進(jìn)食。但注射1個(gè)月后電話隨訪，患者家屬訴咬肌無力癥狀消失，可自主進(jìn)食，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，治療效果良好。