兩種手 術(shù)方式治療膀胱憩室結(jié)石的療效分析

李聯(lián)強(qiáng)

（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110000）

0 引言

膀胱憩室是由膀胱壁全層向外膨突出的囊性結(jié)構(gòu)，由于膀胱憩室的特殊結(jié)構(gòu)可使尿液殘留造成尿液潴留及反復(fù)泌尿系感染，促使膀胱憩室結(jié)石的形成[1-2]。膀胱憩室結(jié)石在臨床少見，隸屬膀胱結(jié)石范疇，如不及時有效處理將影響患者的生活質(zhì)量。外科手術(shù)是現(xiàn)階段治療膀胱憩室結(jié)石的主要治療方法，但不同的治療方式對治療效果會有較大的影響[2-3]。回顧分析于我科接受膀胱憩室結(jié)石治療的84例患者的臨床資料，現(xiàn)回報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析選取2017年3月至2020年12月于我科接受治療的84例膀胱憩室結(jié)石患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均通過影像學(xué)檢查及膀胱鏡證實(shí)為膀胱憩室結(jié)石[5-7]。依據(jù)治療方式的不同分為經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)組（A組）和經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)（B組）各42例。A組中男性42例，年齡45～78歲，平均（52.6±2.6）歲；40例憩室單個結(jié)石，2例憩室內(nèi)多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑1.5cm～4.2cm，平均（2.5±0.7）cm。B組中男性42例，年齡43～77歲，平均（53.2±2.4）歲；41例憩室單個結(jié)石，1例憩室內(nèi)多發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑1.5cm～3.0cm，平均（2.3±0.4）cm。兩組資料的性別、年齡、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

A組：患者椎管內(nèi)麻醉后，取仰臥位，留置尿管，膀胱注水300mL，夾閉尿管，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，在距離恥骨上1cm穿刺針進(jìn)入膀胱，拔出針芯見有尿液滴出，經(jīng)針鞘置入導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)為中心切開皮膚約1.0cm，拔出針芯，沿導(dǎo)絲穿入F18剝皮鞘，拔出導(dǎo)絲，留置剝皮鞘，經(jīng)鞘置入輸尿管鏡，尋找憩室內(nèi)結(jié)石，確定結(jié)石，大小、數(shù)量，沿輸尿管鏡插入激光傳導(dǎo)光纖抵達(dá)結(jié)石，頻率20Hz，能量2.0J，將結(jié)石碎至0.3cm左右，碎石過程中由灌注泵持續(xù)沖洗膀胱，將結(jié)石顆粒沿剝皮鞘沖出膀胱，檢查膀胱內(nèi)無明顯結(jié)石（＜0.1cm），拔剝皮鞘，開放尿管，用可吸收線縫合切口[8-10]。

B組：患者椎管內(nèi)麻醉后，取截石位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，經(jīng)尿道順利置入F27膀胱鏡，并注水，待膀胱充盈后，評估膀胱憩室位置及憩室內(nèi)結(jié)石情況，置入激光傳導(dǎo)光纖抵達(dá)結(jié)石，頻率20Hz，能量2.0J，將結(jié)石碎至0.3cm左右，連接膀胱沖洗器反復(fù)多次沖洗，盡可能將結(jié)石清除，留置尿管。術(shù)后行泌尿系超聲評估術(shù)后及術(shù)后1個月排石效果[11-13]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等觀察指標(biāo)、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件來統(tǒng)計(jì)分析研究數(shù)據(jù)，用t檢驗(yàn)來分析計(jì)量資料以（±s）表示。用卡方檢驗(yàn)(χ2)來分析以百分率（%）表示的計(jì)數(shù)資料，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)

A組的手術(shù)時間為(25.9±7.8)min ，住院時間(2.63±0.96)d，相比較于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組術(shù)中出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（如表1）。

表1 兩組手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、住院時間（d）比較（ ±s）

表1 兩組手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（mL）、住院時間（d）比較（ ±s）

A組 B組 p值手術(shù)時間（min） 25.9±7.834.6±19.3 ＜0.001術(shù)中出血量（mL） 12.98±0.7210.32±0.94 ＞0.05住院時間（d） 2.63±0.963.17±0.54 ＜0.05

2.2 兩組患者的術(shù)后清石率比較

A組的一次性清石率（90.4%）和術(shù)后1個月結(jié)石排凈率（97.6%）明顯高于B組的一次性清石率（83.30%）、術(shù)后1個月結(jié)石排凈率（90.4%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（如表2）。

表2 兩組患者一次性清石率及術(shù)后1個月結(jié)石排凈率比較[n（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.1%），較B組（16.7%）低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（如表3）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

在臨床中，膀胱憩室結(jié)石的治療方法類似于膀胱結(jié)石的治療方法，治療方式的差別致使療效也存在差異[14]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，不同的碎石方式也應(yīng)用于膀胱憩室碎石的治療，主要治療方式有氣壓彈道碎石術(shù)和鈥激光碎石術(shù)[15-17]。但兩者在碎石的原理不同，考慮到氣壓彈道碎石術(shù)在碎石過程中存在探桿振幅大致使結(jié)石位移，碎石效率低；同時，大振幅會損傷周圍臟器組織，使得膀胱黏膜水腫毛細(xì)血管血管破損、出血，從而影響術(shù)中視野，延長碎石時間、降低碎石效果。而鈥激光主要通過“光熱效應(yīng)”，產(chǎn)生氣泡，破壞結(jié)石的穩(wěn)定性，分解結(jié)石；并通過一種“鉆孔效應(yīng)”汽化結(jié)石，使結(jié)石表面和內(nèi)部含有的水分在瞬間吸能高度汽化膨脹，造成多個連續(xù)的微小爆破，這些微小的爆破 又產(chǎn)生二次沖擊波，在兩者雙重作用下結(jié)石由表及里層層爆破，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石，通過術(shù)中灌注等滲液體吸收碎石過程產(chǎn)生的熱量，較少了對周圍組織的損傷；同時，因鈥激光碎石時可在短距離內(nèi)釋放大量能量，從而對結(jié)石周圍組織損傷小，起到保護(hù)膀胱組織的作用[18]。因此，本研究應(yīng)用鈥激光碎石，保證碎石的安全性、有效性。

長期的反復(fù)的膀胱憩室結(jié)石刺激憩室膀胱壁，易引起膀胱憩室內(nèi)壁組織出現(xiàn)惡性病變[19-20]，同時憩室內(nèi)結(jié)石會造成憩室內(nèi)尿液潴留，繼發(fā)感染、膀胱內(nèi)繼發(fā)結(jié)石的發(fā)生，因此，膀胱憩室結(jié)石應(yīng)盡早給與治療。由于膀胱憩室結(jié)石的位置不同于膀胱結(jié)石，常規(guī)的尿道內(nèi)鏡在 治療膀胱憩室結(jié)石視野有限，無法定位結(jié)石，即可影響術(shù)中清石、術(shù)后排石效果、復(fù)發(fā)率高[4]。本研究中，經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(A組)的手術(shù)時間、住院時間，明顯優(yōu)于經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)（B組），在一次性清石率和術(shù)后1個月排凈率分別明顯高于經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)（B組），說明經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療膀胱憩室結(jié)石可取得較高的臨床療效。因經(jīng)皮輸尿管鏡碎石是一種侵入性手術(shù)，在術(shù)中出血兩組的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)（B組）術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例尿道狹窄患者，膀胱鏡置入困難，行尿道擴(kuò)張，置入膀胱鏡行鈥激光碎石治療[21-22]，術(shù)后拔出尿管，出現(xiàn)排尿不暢，尿道狹窄2例。對于尿道狹窄或術(shù)后加重尿道狹窄風(fēng)險的患者選擇經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，具有一定的優(yōu)勢。然經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，可導(dǎo)致膀胱、腸道、輸尿管的損傷，需要術(shù)者術(shù)中定位準(zhǔn)確，操作輕柔，本研究中經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(A組)的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于經(jīng)尿道膀胱鏡鈥激光碎石術(shù)（B組），亦取決于術(shù)者的手術(shù)技巧及術(shù)中動作的輕柔。本研究認(rèn)為經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療膀胱憩室結(jié)石具有以下優(yōu)勢：（1）具有良好的術(shù)野，術(shù)中調(diào)整剝皮鞘在膀胱憩室內(nèi)尋找結(jié)石，尤其對于膀胱憩室內(nèi)體積較大，位置較深的結(jié)石[23-24]；（2）碎石清石率：術(shù)中可通過剝皮鞘管腔沖出的顆粒性小結(jié)石，提高術(shù)中碎石效果；（3）適用于尿道狹窄的膀胱憩室結(jié)石或膀胱結(jié)石的患者：經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)由于手術(shù)路徑的特殊性，從而較少尿道狹窄的發(fā)生。

總之，經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療膀胱憩室結(jié)石效果顯著，能夠縮短手術(shù)時間、提高結(jié)石清除率并較少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；對于尿道狹窄的患者經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)較為可靠，安全。