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    白細胞介素17與甲狀腺相關(guān)性眼病的Meta分析

    2022-10-29 03:35:48尹謝添趙詩超向楠陳繼東曾明星周廣文
    世界最新醫(yī)學信息文摘 2022年36期
    關(guān)鍵詞:異質(zhì)性炎癥文獻

    尹謝添,趙詩超,向楠,陳繼東,曾明星,周廣文

    (1.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院,湖北 武漢 430061;2.湖北省中醫(yī)院風濕免疫科,湖北 武漢 430061;3.向楠名醫(yī)工作室,湖北 武漢 430061;4.湖北省中醫(yī)院老年病科,湖北 武漢 430061;5.湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科,湖北 武漢430061;6.湖北中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院,湖北 武漢 430061;7.湖北中醫(yī)藥大學針灸骨傷學院,湖北 武漢 430061)

    0 引言

    甲狀腺相關(guān)性眼?。═hyroid-Associated Ophthalmopathy, TAO),又 稱 為 格 雷 夫 斯 眼 病(Graves’Ophthalmopathy, GO)和甲狀腺眼?。═hyroid Eye Disease, TED),是 與 格 雷 夫 斯 ?。℅raves’ disease,GD)密切相關(guān)的以眼球后及眼眶周圍組織浸潤性病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖咝约膊 ?0%-50%的GD患者常有眼部受累[1],TAO以40-60歲女性多發(fā),男女患病比例約為1:5[2],總發(fā)病率約為0.0422‰[3],在成人眼眶疾病中,TAO在國內(nèi)外的發(fā)病率約占20%[4],約5%-8.6%的TAO患者會發(fā)展成嚴重階段[5],如出現(xiàn)暴露性角膜潰瘍和甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變等[6]。其發(fā)生發(fā)展與環(huán)境因素、遺傳因素和免疫因素密切相關(guān)[7],主要臨床表現(xiàn)包括眼睛充血、畏光、流淚、異物感、疼痛等不適,較重者會出現(xiàn)眼瞼閉合不全、復視、眼球運動障礙、失明等癥狀[8]。其治療包括基本治療(戒煙、眼睛局部治療)、維持甲狀腺功能穩(wěn)定治療、針對突眼治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、硒劑、利妥昔單抗、妥珠單抗、放射治療、手術(shù)治療)和中草藥治療等[9]。TAO病機復雜,其特征在于糖胺聚糖的過量沉積、炎性浸潤和細胞因子的過度產(chǎn)生,而其中細胞因子的過度產(chǎn)生在眼眶局部炎癥過程起著重要作用[10]。白介素17(Interleukin-17, IL-17)是一類重要的細胞因子,該家族分別以IL-17A到IL-17F為命名[11],當機體和組織受到感染或損傷時,遷移于此的淋巴細胞會分泌IL-17,其一方面誘導炎癥因子和趨化因子表達,從而募集更多的免疫細胞到達炎癥部位加劇炎癥反應,另一方面能誘導組織修復因子表達,從而加速機體和組織的恢復。雖然IL-17在機體抗感染及組織修復過程中起到了積極作用,但在很多腫瘤和自身免疫性疾病當中,過高表達的IL-17又可誘導炎癥因子的過度表達,從而使這些疾病的病理發(fā)展出現(xiàn)了惡化[12-14]。故為了明確TAO與IL-17的關(guān)系,設(shè)計了本研究,以期通過系統(tǒng)評價的方法得出兩者相關(guān)性,以便為以后臨床使用抗IL-17類藥物提供理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略

    由 2名研究者在 VIP、CNKI、WanFang、CBM、PubMed、Cochranelibrary、Embase 和 Web Of Science數(shù)據(jù)庫中獨立檢索建庫至2020.12.12前發(fā)表的IL-17與TAO相關(guān)關(guān)系的研究。檢索策略遵循Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊,檢索方式采取主題詞加自由詞的方式。中文檢索詞包括“Graves眼病、甲狀腺相關(guān)性眼病、格雷夫斯眼病、甲狀腺眼病、甲狀腺相關(guān)眼病、白細胞介素17、白介素17、白細胞介素-17、白介素-17、對照”等,英文檢索詞 包 括“Ophthalmopathies, Thyroid-Associated、Thyroid-Associated Ophthalmopathies、Graves Ophthalmopathy、Interleukin-17、Interleukin 17、CTLA-8、IL-17、randomized controlled trial”等。

    1.2 納入及排除標準

    (1)納入標準 ①文獻類型:文獻研究類型均為病例-對照研究,語種和國籍不限。②試驗對象:觀察組為符合歐洲GO研究組(EUGOGO)制定標準[15]的臨床診斷明確的患者,部分患者按照臨床活動度評分(clinical activity score, CAS)[16]將CAS≥3分和CAS<3分的分別評為TAO活動組和TAO非活動組。對照組為健康體檢人群,無甲狀腺疾病及手術(shù)史,甲狀腺功能正常且甲狀腺相關(guān)抗體陰性的人群,同時與觀察組比較,兩者在年齡、性別比例方面匹配或差異無統(tǒng)計學意義。所有研究對象3個月內(nèi)均未使用過免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素,并排除其他自身免疫性疾病、感染、腫瘤、過敏和妊娠或哺乳期女性等。③結(jié)局指標:結(jié)局評價指標為兩組研究對象體液中IL-17的含量,結(jié)論均以均數(shù)±標準差表示。(2)排除標準 ①重復文獻。②動物實驗、體外實驗、綜述、病例報道、護理文獻等。③研究類型不符。④觀察組和對照組在性別、年齡、樣本量方面差異有統(tǒng)計學意義。⑤數(shù)據(jù)不完整及無法提取數(shù)據(jù)進行研究的文獻。

    1.3 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價

    由2名研究者獨立完成文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價,并進行交叉核對,如評價不一,交由第三方判定。提取內(nèi)容包括:作者、發(fā)表年份、基線情況、樣本量、診斷標準、來源類型、兩組IL-17水平和測量單位等。按照紐卡斯爾-渥太華量表 (Newcastle-Ottawa Scale, NOS)對納入研究進行質(zhì)量評價,該量表包括3個欄目和8個條目,3個欄目分別包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素的測量等,此量表滿分9分,評分≥7分為高質(zhì)量研究[17]。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用Revman 5.3軟件進行統(tǒng)計分析,為祛除不同測量單位對數(shù)據(jù)的影響,計量資料使用標準化均數(shù)差(standardized mean difference, SMD)進行統(tǒng)計分析,使用95%置信區(qū)間(CI)表示效應量,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。并進行異質(zhì)性檢驗,當I2<50%,異質(zhì)性較小,選用固定效應模型,當I2>50%,異質(zhì)性較大,選用隨機效應模型。并根據(jù)CAS評分進行亞組分析,評價TAO活動度是否是其異質(zhì)性來源。如異質(zhì)性較大則進行敏感性分析,挨個剔除較低質(zhì)量的文獻或結(jié)果明顯不同的文獻后再行評價,若結(jié)果未發(fā)生大的改變則表明結(jié)論可靠、Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可信。同時采用漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻檢索結(jié)果

    初檢出相關(guān)文獻總量為55篇,中文文獻44篇,英文文獻11篇,去除重復后獲得文獻37篇,去除綜述、動物實驗、個案報道后獲得文獻34篇,通過閱讀標題、摘要及全文后獲得文獻9篇[18-26],最終將這9篇文獻納入Meta分析。篩選流程見圖1。

    圖1 文獻篩選流程圖

    2.2 文獻的基本特征和質(zhì)量評價

    本研究共納入9篇文獻,共995例研究對象,其中TAO觀察組有650例,而健康人對照組有345例。1篇文獻[21]IL-17來源于淚液,其余均來源于血清。2篇文獻[20,21]IL-17測量單位為ng/L,其余均為pg/mL。具體見表1。

    表1 納入文獻的基本特征和質(zhì)量評價

    2.3 Meta分析結(jié)果

    2.3.1 TAO和IL-17 相關(guān)性的Meta分析結(jié)果

    TAO組和健康組的IL-17水平為計量資料,且測量單位 和數(shù)據(jù)大小均有差異,故選用SMD值為統(tǒng)計指標及95%CI為效應量。9篇文獻[18-26]異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,各項研究間異質(zhì)性大(I2=98%),采用隨機效應模型進行合并分析。結(jié)果顯示:SMD=3.78,95% CI為(2.17,5.40)。提示與對照組相比,TAO患者的IL-17水平明顯升高,TAO的發(fā)生與IL-17有相關(guān)性,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.00001),見圖2。

    圖2 TAO與IL-17關(guān)系的森林圖

    2.3.2 TAO嚴重程度與IL-17相關(guān)性的Meta分析結(jié)果

    TAO活動期組和TAO非活動期組(按CAS評分≥3分和<3分)的IL-17水平為計量資料,且測量單位和數(shù)據(jù)大小差異均有統(tǒng)計學意義,故選用SMD值為統(tǒng)計指標及95%CI為效應量。7篇文獻[18,19,21,22,24-26]異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示,各項研究間異質(zhì)性大(I2=98%),采用隨機效應模型進行合并分析。結(jié)果顯示:SMD=3.67,95% CI為(1.87,5.47)。提示TAO嚴重程度與IL-17有相關(guān)性,TAO病情越嚴重IL-17水平越高,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.0001),見圖3。

    圖3 TAO嚴重程度與IL-17關(guān)系的森林圖

    2.3.3 TAO活動期亞組分析

    為評估TAO的疾病活動度是否為各研究間的異質(zhì)性來源,對各項研究按CAS評分≥3分和<3分劃分為TAO活動組和TAO非活動組,并進行亞組分析。結(jié)果顯示:TAO活動期與健康對照 組 相 比,I2=98%,SMD=5.62,95% CI=(3.07,8.17),P<0.0001。TAO 非活動期與健康對照組相 比,I2=95%,SMD=2.97,95% CI=(1.82,4.12),P<0.00001。匯總結(jié)果比較,I2=97%,SMD=4.27,95% CI=(3.03,5.51),P<0.00001。 提 示 與 對照組相比,TAO不同分期患者的IL-17水平均明顯升高,TAO患者無論疾病活動與否,其發(fā)生均與IL-17有相關(guān)性,兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)。TAO活動組和TAO非活動組間亞組分析差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.46,P=0.06),提示TAO的活動性并非各研究間的異質(zhì)性來源。見圖4。通過以上亞組分析顯示,此次研究結(jié)論準確,穩(wěn)定可信。

    圖4 TAO活動期亞組分析

    2.3.4 敏感性分析

    ⑴選用兩種不同模型效應量點估計值與區(qū)間估計值的差異:通過隨機效應模型與固定效應模型切換可見,當選取兩種不同模型時,雖然會改變可信區(qū)間,但研究結(jié)論并未發(fā)生改變。⑵逐個剔除各項文獻重新合并效應量分析:使用逐個剔除各項文獻的方法重新合并分析,估計合并后的效應量,并和剔除前的合并效應量進行相互比較。無論是剔除SMD值最大的研究、樣本量最大的研究、IL-17來源不同的研究還是測量單位不同的研究,均未對總體結(jié)果產(chǎn)生明顯影響,研究結(jié)論并未發(fā)生改變。剔除SMD值最大的研究后[18],余研究I2=97%,SMD=2.85,95% CI=(1.64,4.06),P<0.00001。見圖5。通過以上敏感性分析顯示,此次研究結(jié)論準確,穩(wěn)定可信。

    圖5 敏感性分析(剔除最大SMD值研究)

    2.3.5 發(fā)表偏倚

    采用Revman 5.3軟件來生成文獻發(fā)表偏倚漏斗圖,漏斗圖顯示不對稱分布,提示存在發(fā)表偏倚。見圖6。

    圖6 文獻發(fā)表偏倚漏斗圖

    3 討論

    TAO是一種病因病機復雜且治療效果欠佳的自身免疫性疾病。隨著目前對其越來越深入的研究,炎癥、免疫因素和抗炎、抗免疫治療越來越受到臨床重視。TAO的發(fā)病機制尚不十分明確,免疫因素常被認為是TAO發(fā)生和進展的核心因素,目前比較公認的是甲狀腺組織和眼眶周圍組織的共抗原學說,即在遺傳和環(huán)境等因素的共同作用下,機體發(fā)生免疫耐受失衡,激活自身的免疫性淋巴細胞,在細胞免疫與體液免疫的共同參與下,促使甲狀腺組織和眼眶周圍組織發(fā)生免疫交叉反應,進而導致疾病發(fā)生發(fā)展[27-28]。研究顯示,炎癥反應在TAO病程中發(fā)揮了不可或缺的作用,炎性細胞因子和炎性細胞作為炎癥反應鏈中重要的一環(huán),它的地位日益顯現(xiàn)[29-30],同時TAO患者眼眶周圍組織的炎癥反應也常伴有免疫細胞的浸潤與遷移。IL-17最早是被發(fā)現(xiàn)由激活的CD4+T細胞分泌,這類特征性分泌IL-17的T細胞亞群被稱做Th17細胞[11]。IL-17的產(chǎn)生可通過激活NF-κB、STAT3等信號通路來完成,也可通過TGF-β、IL-6誘導Th17細胞來完成,同時也可通過B細胞的激活來完成[31]。因Th17細胞在人體內(nèi)分布最廣,并且在炎癥反應中作用廣泛,所以通常認為它是IL-17的主要來源細胞[32]。IL-17信號通路是指IL-17通過誘導靶細胞表達多種趨化因子和炎癥因子來發(fā)揮其促進炎癥反應功能的通路。IL-17可以作用于巨噬細胞,促使TNF、IL-1與IL-6等炎癥因子釋放,發(fā)揮促炎效應。IL-17也可以作用于中性粒細胞,促進其發(fā)育成熟,并通過誘導中性粒細胞移動因子(IL-6、MIP-2等)募集中性粒細胞,促使TNF、IL-8與MMP等因子釋放,參與炎癥反應。IL-17還可以刺激角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生抗菌肽、趨化因子、促炎和增生性細胞因子,促進其在表皮損傷后的增殖。IL-17亦可以活化內(nèi)皮細胞,通過上調(diào)ICAM-1、IL-6和IL-8,促進組織炎癥和促凝活性,介導血管活性[25]。同時在IL-17的刺激下,成纖維細胞能產(chǎn)生促炎介質(zhì)(IL-8、IL-6等),造成基質(zhì)破壞。另外IL-17能作用于破骨/成骨細胞及軟骨細胞,造成骨侵蝕、骨形成和軟骨損傷。目前有研究指出許多疾病的發(fā)生均與IL-17相關(guān)[33-35],也有學者指出甲狀腺相關(guān)疾病如自身免疫性甲狀腺炎[36-37]、GD[38-39]和TAO[40-41]的發(fā)生與IL-17亦相關(guān)。CD4+T細胞(Th1、Th2、Th17)在 TAO的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要作用,有研究表明,TAO在活動期時,Th17細胞數(shù)量增多,隨著TAO緩解,Th17細胞數(shù)量逐漸下降[42],同時Th17細胞是本病的致病因素,能增加眼眶的炎癥反應[43-44]。

    目前,雖然有關(guān)于IL-17和TAO相互關(guān)系的研究,但各研究間樣本量少,測量單位、研究人群、測量方式、結(jié)果準確度均存在差異,臨床意義欠佳。基于此,本研究采取系統(tǒng)評價的方法,來進一步闡明兩者的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn),TAO患者的IL-17水平與健康對照組相比明顯升高,且TAO患者病情越嚴重IL-17水平越高,雖然各項研究間的異質(zhì)性較大,但無論是通過病情嚴重程度進行亞組分析,還是通過敏感性分析,無論是剔除樣本來源不同的研究還是剔除SMD值最大的研究,結(jié)果均很穩(wěn)定。

    本研究所納入文獻的NOS評分均較高,但仍有以下局限性,可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生影響:①病例-對照研究難免會受到選擇性偏倚的影響,結(jié)果不如前瞻性研究真實可靠。②所納入文獻大部分為小樣本研究,研究例數(shù)過少。③各研究間測定IL-17的試劑盒不盡相同,導致測量結(jié)果和測量單位不同。④未收集到未發(fā)表的研究,可能存在文獻漏選情況。⑤納入研究以中英文為主,且存在發(fā)表偏倚。并且本研究異質(zhì)性高,故在后期研究中,需要大樣本、設(shè)計嚴謹、高質(zhì)量的RCT研究來進一步分析,以期得到更完善的結(jié)論,為今后臨床免疫靶向治療提供新的理論依據(jù)。

    綜上所述,本次研究對IL-17和TAO的關(guān)系進行了Meta分析,發(fā)現(xiàn)IL-17水平在TAO患者中明顯升高,且與TAO病情嚴重程度呈正相關(guān),IL-17可能參與了TAO的發(fā)病。同時根據(jù)各入選研究進行推測,IL-17水平可能對TAO的診斷、療效判定、病情預后存在一定的指導意義。IL-17參與了TAO的發(fā)病,與病情嚴重程度有關(guān),其可作為診斷TAO的標志物和可能的治療靶點之一。

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