甲狀腺微小乳頭狀癌的超聲診斷研究進展

唐昂

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

0 引言

甲狀腺癌屬于臨床一類較常見的惡性腫瘤，其患病率正呈現(xiàn)逐年升高趨勢，甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是甲狀腺癌中一種常見類型，已經越來越受到臨床關注。PTMC指的是結節(jié)直徑未超過1cm，無論是否存在轉移的一類甲狀腺癌[1]。PTMC起病較為隱匿，很難發(fā)現(xiàn)，又被稱為隱匿性癌。雖PTMC多處在不進展的亞臨床狀態(tài)，但淋巴結出現(xiàn)轉移的機率仍然較高，部分患者在首次就診時頸部已經產生淋巴結轉移。因此，早期發(fā)現(xiàn)PTMC有著重要臨床意義。病理學檢查是PTMC診斷中的金標準，但有一定的創(chuàng)傷性，使得其在臨床上的應用受到一定限制。伴隨超聲檢查設備分辨率提升，PTMC的漏診率顯著下降，超聲已經成為甲狀腺疾病早期診斷、預后評定中的首選檢查技術。本文綜述了超聲在PTMC診斷中的研究進展，具體內容如下：

1 超聲在甲狀腺結節(jié)診斷中的國內外研究現(xiàn)狀

甲狀腺結節(jié)性質能為腫瘤性，也能為非腫瘤性，多數結節(jié)屬于良性結節(jié)，其中有5%-10%左右結節(jié)屬于惡性結節(jié)[2]。傳統(tǒng)甲狀腺高頻彩超是當前甲狀腺結節(jié)篩查中的首選方式，于以往研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺超聲常規(guī)灰階聲像圖內結節(jié)低回聲、邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、垂直位生長、結節(jié)內鈣化、結節(jié)后方回聲減弱和彩色多普勒血流圖像顯示結節(jié)中有異常減少或者增多血流，均被認為屬于甲狀腺癌典型惡性征象，但惡性征象對甲狀腺結節(jié)性質的診斷敏感度是40.0%-56.6%，特異度是88.1%-96.1%，準確度是59.5%-73.4%，在甲狀腺結節(jié)性質診斷中的效能有限[3]。開展超聲彈性成像是通過對組織施加上一個外部或者內部靜態(tài)、準靜態(tài)或動態(tài)激勵，在生物力學和彈性力學等物理因素作用下，出現(xiàn)組織位移、應變和速度分布等改變，進而直接或者間接提供出組織內部彈性模量硬度等一系列力學屬性差異。因惡性甲狀腺結節(jié)的病理特征出現(xiàn)變化，即惡性結節(jié)彈性系數高出良性結節(jié)和附近甲狀腺正常實質的結論已在甲狀腺結節(jié)生物力學有關研究領域獲得證實[4]。近些年來，超聲造影于甲狀腺病變診斷中的應用是臨床探討的一個熱門話題，但因研究者自身和各項研究間采取的評估指標及方法存在差異，使得甲狀腺結節(jié)的超聲造影診斷未生成一致標準，還需未來進一步研究。超聲介入主要包括超聲引導穿刺活檢、超聲引導細針穿刺細胞學檢查等，其在甲狀腺結節(jié)有關性質評定中的作用已得到臨床證實，但存在一定創(chuàng)傷性，會受操作者經驗及技術等因素影響[5]。綜合上述結果發(fā)現(xiàn)，不同超聲檢查方式在甲狀腺結節(jié)的診斷中均有一定價值，需要臨床結合實際情況合理選取相應的檢查方法。

2 不同超聲檢查方法在PTMC診斷中的應用

2.1 常規(guī)超聲檢查

2.1.1 PTMC的常規(guī)超聲特征

PTMC于常規(guī)超聲檢查期間的主要表現(xiàn)是不規(guī)則形狀、低回聲或者實性回聲，邊界不清、微鈣化（直徑未超過1mm）或者縱橫比不低于1等。微鈣化指的是組織學當中的砂粒體，和癌組織的生長速度快、供應細胞不足引發(fā)的組織退變和壞死生成鈣鹽沉積相關，有著最高的危險分級。據有關研究顯示[6]，微鈣化的超聲特征對PTMC診斷特異度在93%左右，超聲橫切面圖像發(fā)現(xiàn)縱橫比不低于1是因結節(jié)前后徑中癌細胞處在分裂期，余下方向處在相對靜止期。因此，微鈣化和縱橫比不低于1屬于PTMC診斷中的重要依據。

2.1.2 常規(guī)超聲對PTMC的診斷價值

常見術前的影像學檢查當中，CT密度分辨力、空間分辨力較高，但存在一定的放射性，同時無法清晰顯示出直徑在10mm以下微小結節(jié)，對于病變附近軟組織細微結構的顯示效果不理想，因此，CT在PTMC診斷中的價值不高[7]。MRI屬于病灶附近組織浸潤程度、頸部是否存在淋巴結轉移一種有效的檢查方法，但無確切的研究顯示MRI能對腫瘤及結節(jié)性質進行診斷，同時對病灶的鈣化程度檢出率顯著較超聲以及CT低。除此之外，對附近組織無腫瘤侵犯，頸部無轉移淋巴結微小癌病灶，開展MRI檢查時很難對PTMC進行定性診斷。常規(guī)超聲依舊是PTMC診斷中的首選方法，有著無創(chuàng)、敏感度和圖像分辨率較高、重復性佳等優(yōu)點，屬于PTMC長期隨訪一種最佳方法。此外，超聲在指導PTMC患者治療中也有一定價值。據有關研究顯示[8]，對低危PTMC患者能先開展監(jiān)測，腫瘤的直徑增加超過3mm或者產生新淋巴結轉移時，能予以手術治療。常規(guī)超聲在PTMC診斷中也有一定不足。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，50%以上PTMC患者于檢查期間能觀察到微小的砂粒體存在，但體積過小，通常很難生成反射界面，使得超聲影像中無法顯示，敏感度不高。因PTMC病灶小，超聲檢查期間能和良性小結節(jié)之間相重疊，易發(fā)生漏診和誤診現(xiàn)象。

2.2 彈性成像

2.2.1 彈性成像技術分類

當前，彈性成像技術包含靜態(tài)彈性成像、以剪切波彈性速度檢測為基礎剪切波彈性成像、2D-實時剪切波彈性成像。前兩類彈性成像技術當中，主要采取彈性評分方法與應變率比值這兩種方法對組織硬度進行評估，兩類方法均是間接反映出組織硬度的檢查方式，無法直觀定量提供出組織硬度。2D-實時剪切波彈性成像屬于一類新型超聲定量彈性檢查方法，多針對組織本身的楊氏模量硬度直接測量，能為甲狀腺結節(jié)開展彈性定量診斷，并定量實時分析得到結節(jié)的楊氏模量值，為評定甲狀腺結節(jié)的性質提供準確依據[10]。楊氏模量值能反映出物質本身的彈性硬度物理量，該指標越大，代表物質越硬。

2.2.2 彈性成像對PTMC的診斷價值

彈性成像經評定組織硬度確定組織良惡性，屬于病變性質判斷中的一類新型技術。在無額外的侵入檢查前提下，彈性成像能提供出信息協(xié)助臨床診斷甲狀腺病。對可疑特征的結節(jié)，能將彈性成像當作傳統(tǒng)超聲一項補充檢查方式。靜態(tài)彈性成像、以剪切波彈性速度檢測為基礎剪切波彈性成均是半定量檢測結節(jié)硬度的方式。甄敏[11]發(fā)現(xiàn)，實時剪切波彈性成像有著無創(chuàng)、實時和定量等特點，在評定PTMC性質中的準確度、特異度是68.80%、87.50%，陽性預測值和陰性預測值是80.0%和63.6%。當前，剪切波速度實時顯像涉及西門子ARFI SWE技術及聲科Super Sonic SWE（SSE）技術，后者除能對組織楊氏模量的硬度值開展檢測，還能和二維圖像進行實時比較觀察組織硬度偽彩圖像，是當前最新超聲彈性成像方法[12]。

2.2.3 彈性成像在PTMC診斷中的不足

超聲彈性成像能反映出組織硬度值，但組織硬度和其病理變化之間有著緊密聯(lián)系。超聲彈性成像會受到病灶中鈣化以及囊性變等一系列因素影響，若甲狀腺癌的組織中出現(xiàn)出血和壞死，組織的硬度值降低，可能引發(fā)假陰性；結節(jié)良性，甲狀腺慢性、亞急性炎癥受鈣化和纖維化等因素影響使得組織硬度升高，可能產生假陽性現(xiàn)象[13]。除此之外，彈性成像期間還會受到操作者技術、頸動脈波動以及呼吸運動等因素影響。

2.3 超聲造影

2.3.1 超聲造影在診斷甲狀腺病中的應用

超聲造影經背向散射的原理，提升病灶有關微血管結構顯示率，進而提升腫瘤檢出率。超聲造影除能清晰提供出甲狀腺附近血流灌注狀態(tài)，還能提供出病灶區(qū)域微血管灌注、消退順序等，已被普及到甲狀腺結節(jié)的性質鑒別中[14]。肖麗敏[15]等認為，超聲造影評定甲狀腺時的主要內容如下：（1）病灶的邊界能劃分成邊界清晰以及邊界模糊。邊界清晰指的是能清晰觀察到病灶邊緣超過50%以上；邊界模糊指的是能清晰觀察到的病灶邊緣未達到50%。（2）增強方向能劃分成離心性、向心性和彌漫性共三種。離心性增強指的是從病灶中央開始往周邊增強，向心性增強指的是從病灶附近開始朝中央不斷增強，彌漫性增強指的是病灶中央和周邊一同增強。（3）將病灶的增強強度和甲狀腺附近組織對比，分成低增強、等量增強以及高增強總共三種。（4）結合病灶組織中增強強度的分布均勻性，劃分成均勻性增強、不均勻性增強總共兩種。（5）采取超聲造影特殊軟件，對感興趣區(qū)開展造影時間和強度曲線繪制，獲得增強開始時間、持續(xù)時間、到達峰值時間、峰值強度值、廓清時間和曲線下面積等一系列數據。

2.3.2 超聲造影在PTMC診斷中的應用

惡性甲狀腺結節(jié)開展超聲造影檢查顯示出不均勻性低增強、最大的灌注強度較低和達峰時間較晚等特點。陳貴巧[16]等研究顯示，超聲造影對PTMC的診斷敏感度、特異度與準確度依次是87.69%、75.00%以及82.57%。陸萍萍[17]等發(fā)現(xiàn)，將彩超和超聲造影相結合能提升對PTMC的檢出率。王雙龍[18]等認為，PTMC缺乏血供的主要原因在于腫瘤體積較小，無血管管徑以及形態(tài)變異較大、易產生動靜脈瘺和血管分支較多等惡性腫瘤有關血管特征，可能和腫瘤新生血管功效性低、一部分微血管未開放或者病灶介質水腫、纖維化等相關。

2.4 超聲介入

2.4.1 超聲引導穿刺活檢

超聲下穿刺活檢能協(xié)助醫(yī)師在術前明確甲狀腺結節(jié)的性質，是一項可靠的檢查方式。近些年來，該方法使用一定程度上提升了PTMC檢出率，但檢查期間會給患者帶來較大的創(chuàng)傷，且PTMC患者的病灶直徑較小，取材時有一定難度，存在一定局限性[19]。

2.4.2 超聲引導細針穿刺細胞學檢驗

超聲下開展細針穿刺細胞學檢驗因操作簡單、診斷快速、準確度較高和微創(chuàng)等優(yōu)點，已經被廣泛用于臨床，屬于甲狀腺結節(jié)的性質評定中一項有效技術，也是PTMC診斷中的常見方法。王碩[20]研究發(fā)現(xiàn)，該方法對PTMC診斷敏感度是99.01%，特異度是82.61%，準確度是95.97%。但秦嘉黎[21]等發(fā)現(xiàn)，僅35.60%經過組織學確診是PTMC的患者細胞病理診斷較為明確。當前，PTMC的細胞學診斷很難明確，細胞排列比較擁擠、周緣缺乏規(guī)則性單層片塊樣結構屬于PTMC診斷中的重要依據。穿刺者技術、超聲醫(yī)師缺乏經驗，提供出的細胞標本缺乏，未穿刺至病變位置或者病灶的囊性程度在70%以下時，可能會使穿刺出現(xiàn)一定困難[22]。

3 超聲在PTMC淋巴結轉移評定和治療中的應用

因超聲檢查存在一定局限性，使得術前中央淋巴結的轉移檢出率不高。練鋒[23]等研究發(fā)現(xiàn)，術前超聲對于PTMC患者的淋巴結轉移檢出率不足30%。因中央淋巴結的轉移率較高，檢出率較低，是否開展預防淋巴結清掃成為PTMC治療中的一個重要問題。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，剪波超聲彈性成像中彈性指數對PTMC患者頸淋巴結轉移有著較高的預測價值，在具備條件的情況下臨床可將該類超聲技術應用到PTMC患者的頸淋巴結轉移評估中。

為防止PTMC患者治療過度，臨床建議能對PTMC患者開展隨訪觀察，經評估發(fā)現(xiàn)，隨訪有可能會變成一部分無高風險特征PTMC患者一項長期的管理策略，在評定過程中應考慮到患者心理素質、臨床狀態(tài)和文化程度等。但對存在淋巴結轉移、甲狀腺外浸潤、遠處轉移的PTMC患者，和隨訪期間發(fā)現(xiàn)PTMC存在進展征象的患者需予以手術治療[24]。

超聲引導熱消融屬于PTMC患者的手術替代療法，宋青[25]等發(fā)現(xiàn)，通過超聲熱消融對PTMC患者開展治療后，均取得了良好療效，經長期隨訪發(fā)現(xiàn)結節(jié)體積有明顯減小。因此，針對不存在高風險特征PTMC患者，于超聲下開展熱消融治療比手術侵入性更低，并發(fā)癥出現(xiàn)較少，且手術成本較低，能避免隨訪對患者帶來心理負擔，可被推廣使用到臨床。

4 小結

PTMC患者因起病較為隱匿，較多患者無顯著臨床癥狀，結節(jié)的體積較小，開展體檢時很難觸及，常常易發(fā)生漏診。高頻彩超有著二維圖像清楚、分辨率較高等特點，可觀察到直徑較小的結節(jié)，彩色多普勒血流顯像能提升PTMC檢出率。超聲彈性成像作為一類新型超聲檢查技術，為PTMC患者診斷帶來了新的有效檢查方式。對生長缺乏典型性但臨床懷疑為惡性的結節(jié)，能于超聲下開展精準穿刺活檢。因超聲檢查便捷、經濟且準確，伴隨診斷技術不斷進步，相信未來超聲在PTMC患者早期診斷、淋巴結轉移評定及治療中將會發(fā)揮出更高的作用。