單髁置換術(shù)與HTO治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的療效

叢志國

(朝陽縣中心醫(yī)院,遼寧 朝陽 122600)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見、多發(fā)病的骨科疾病。關(guān)節(jié)軟骨變性,繼而破壞關(guān)節(jié)面,以中老年人多見,以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限為主,繼而發(fā)展為關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮。在治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時,可以根據(jù)病情的不同階段進(jìn)行相應(yīng)的治療,早期可以通過口服藥物和理療來延緩病情的發(fā)展,中期可以通過潤滑、清理關(guān)節(jié)面,后期可以通過關(guān)節(jié)置換來提高生活質(zhì)量。近幾年來,許多專家、學(xué)者對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)行了大量的探索和創(chuàng)新,各種療法都取得了長足的進(jìn)步,為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病人提供了廣闊的前景。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種比較常見的骨科疾病,因為膝關(guān)節(jié)是一種比較復(fù)雜的承重關(guān)節(jié),它的危險性很大,不會危及到人的生命,但是會對生活質(zhì)量造成很大的影響,而且需要很長時間的治療。隨著社會的不斷發(fā)展,老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率越來越高,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎已經(jīng)成為當(dāng)前的醫(yī)療和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年來,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因、診斷和治療已有了較大的進(jìn)展。退行性骨關(guān)節(jié)病多見于膝關(guān)節(jié)、髖、脊椎等各種負(fù)重關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生等是一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病。由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機理還不清楚,其退變性的程度也是多種多樣的,因此,各種療法都有其不同的特點,治療目的在于提高或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)這個原理,根據(jù)病人的具體病情,采用不同的治療方法,既可以達(dá)到預(yù)期的效果,又可以減少病人的經(jīng)濟壓力,縮短治療周期,增加病人的治療滿意度。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的疾病,主要分為內(nèi)側(cè)間室型、外側(cè)間室型、髕股間室型,1/3的病人早期僅有一間室,主要是由于負(fù)重導(dǎo)致的膝內(nèi)翻,最常見的是內(nèi)側(cè)間室,導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室疼痛。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎在臨床一直存在有較高的發(fā)生率,對患者健康所造成的負(fù)面影響較大,將直接影響到患者日常生活。手術(shù)治療為當(dāng)前處理該癥最為直接的方式,可以促使患者各方面癥狀在短時間內(nèi)迅速得到改善,但在手術(shù)方式上,可用于該部分患者治療的手術(shù)方案較多,單髁置換術(shù)、HTO手術(shù)均保持有較高的實施率[1-2]。出于對手術(shù)方案優(yōu)選的目的,本次研究就側(cè)重對上述2種手術(shù)方案的具體作用進(jìn)行分析。報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取本院2017年5月-2020年5月所接診60例患者,按照組內(nèi)隨機抽選的方式,任意選取30例,以單髁置換術(shù)進(jìn)行治療,即對照組,余下30例患者則以HTO(脛骨高位截骨術(shù))進(jìn)行治療,作為觀察組。對照組中男18例,女12例,年齡45-79歲,均值為(56.28±1.38)歲。而觀察組中男19例,女11例,年齡48-78歲,均值為(55.72±1.76)歲。入院時結(jié)合臨床診斷可知,觀察組患者在kellgren-Lawrence分級上,其中11例患者屬于內(nèi)側(cè)軟骨退變II級,5例患者為III級。7例患者為外側(cè)軟骨退變I級,其余患者則為髕股關(guān)節(jié)軟骨退變I級。而對照組中8例患者屬于內(nèi)側(cè)軟骨退變II級,6例患者為III級。6例患者為外側(cè)軟骨退變I級,其余患者則為髕股關(guān)節(jié)軟骨退變4級。對比以上數(shù)據(jù),無差異P＞0.05。

2 方法:對照組患者以單髁置換術(shù)進(jìn)行治療,給與靜脈全麻,術(shù)中體位選擇仰臥位,術(shù)前各方面準(zhǔn)備操作以常規(guī)方式展開,于患者左膝前內(nèi)側(cè)進(jìn)行切口,逐步將關(guān)節(jié)囊打開,對患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)各方面情況進(jìn)行探查,隨即對髕下多余脂肪組織進(jìn)行切除,對骨贅進(jìn)行清理,對半月板進(jìn)行局部切除。對外定位器進(jìn)行安裝,同時在脛骨近端對脛骨截骨器進(jìn)行安裝,結(jié)合患者具體情況對固定位置進(jìn)行科學(xué)選擇。在確保位置固定的準(zhǔn)確性后對股骨截骨器進(jìn)行安裝,并對股骨內(nèi)側(cè)踝后端進(jìn)行切除,借助限深桿對伸直間隙進(jìn)行測量,并對股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)進(jìn)行磨除。隨后將調(diào)和好的骨水泥緩慢植入,并將超高分子量聚乙烯襯墊植入,確保假體固定的穩(wěn)定性。隨后對切口部位進(jìn)行沖洗,逐層對切口等進(jìn)行縫合。而觀察組則以HTO手術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)中體位與麻醉方式均和對照組保持一致。截骨線選擇在腓骨頭頂和脛骨結(jié)節(jié)1/3的連線處,切口位置選擇在關(guān)節(jié)線下約1cm的位置處,逐層對皮下組織進(jìn)行分離。將2枚克氏針分別打入患者脛骨內(nèi)側(cè)前方以及腓骨骨頭尖部。隨后將鋼板植入,并在C臂機透視的情況下,對截骨線再次進(jìn)行確定。結(jié)合手術(shù)前所制定手術(shù)方案,對骨刀逐步疊層進(jìn)行增加,將截骨區(qū)緩慢撐開,促使踝關(guān)節(jié)外翻在15°左右,并將脛骨逐步撐開。隨后對患者下肢力線進(jìn)行測量,并放置對應(yīng)型號鋼板,逐步將對應(yīng)型號的鎖定螺釘打入,在C臂透視的情況下做好對應(yīng)固定操作。后續(xù)各方面手術(shù)操作均和對照組保持一致。

3 觀察指標(biāo):在本次研究中,需對2組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間、臥床治療時間以及膝關(guān)節(jié)HSS評分、術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較,同時需對患者膝關(guān)節(jié)活動度,脛骨角進(jìn)行測量。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:研究中和2組患者有關(guān)的數(shù)據(jù)都借助SPSS19.0進(jìn)行處理,以百分?jǐn)?shù)(%)對計數(shù)數(shù)據(jù)表示,卡方(x2)檢測,而計量數(shù)據(jù)則以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,t檢測,P＜0.05差異具備統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組各項指標(biāo)對比:結(jié)合對2組手術(shù)用時、術(shù)中出血量、住院時間、臥床治療時間進(jìn)行統(tǒng)計,觀察組均存在有顯著優(yōu)勢,P＜0.05,見表1。

表1 2組各項指標(biāo)對比(±s,n=30)

表1 2組各項指標(biāo)對比(±s,n=30)

組別 手術(shù)用時(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)臥床治療時間(h)觀察組54.52±2.38 125.42±5.25 6.25±1.24 32.42±2.68對照組72.31±1.09 153.42±3.15 8.05±1.42 53.63±1.42 t 10.873 11.825 9.836 14.523 P 0.001 0.001 0.001 0.001

5.2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比:在HSS評分上,觀察組在術(shù)前為(60.73±2.38)分,對照組則為(60.16±1.87)分,對比t=1.029,P=0.827。在手術(shù)后1個月,觀察組為(76.37±2.18)分,對照組為(75.26±1.88)分,對比t=9.872,P=0.001。在手術(shù)后3個月時間內(nèi),觀察組為(86.37±2.11)分,對照組為(79.73±3.11)分,對比t=14.002,P=0.001;在膝關(guān)節(jié)活動度上,觀察組在術(shù)前為135.27°±10.08°,對照組為134.27°±8.87°,對比t=1.763,P=0.837。在術(shù)后1個月時間內(nèi),觀察組為135.88°±6.83°,對照組則為137.19°±2.17°,對比t=9.772,P=0.001。在術(shù)后3個月時間內(nèi),觀察組為135.92°±6.18°,對照組為138.92°±3.17°,對比t=14.732,P=0.001;在脛骨角方面,觀察組在手術(shù)前為183.72°±3.17°,對照組為183.65°±2.91°,對比t=1.373,P=0.847。在手術(shù)后1個月時間內(nèi),觀察組為175.84°±2.38°,對照組為179.02°±2.17°,對比t=15.837,P=0.001。在手術(shù)后3個月時間內(nèi),觀察組為175.95°±2.71°,對照組為178.74°±3.11度,對比t=15.871,P=0.001。

5.3 2組并發(fā)癥情況對比:在恢復(fù)的過程中,觀察組中3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,1例切口感染,1例骨髓炎、1例排異反應(yīng);而對照組中則有7例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,3例切口感染、2例骨髓炎、2例排異反應(yīng),對比x2=8.826,P=0.001。

討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎屬于關(guān)節(jié)炎中較為常見的病癥類型,病發(fā)群體以中老年為主,該癥的誘發(fā)因素存在于多個層面,且在多方面因素的共同作用下,該部分患者的數(shù)量正以較快的速度在增加,對患者健康所造成的負(fù)面影響較大[3-4]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見的,因為正常膝關(guān)節(jié)有60%-75%的載荷是從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)經(jīng)過,25%-40%的載荷是從外側(cè)傳遞的。膝關(guān)節(jié)內(nèi)單間室骨關(guān)節(jié)炎的外科技術(shù)有多種,其中包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、骨軟骨或軟骨移植、脛骨高位截骨、股骨下段截骨術(shù)和單髁置換術(shù)[2],需要尋找更好的手術(shù)方法,以提高膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎的療效。近年來,我國經(jīng)濟和社會發(fā)展迅速,人民生活水平不斷提高,同時,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,各種疾病的治療方法也越來越多。這也是近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個熱點。

單髁置換術(shù)、HTO手術(shù)為臨床處理該癥的主要手術(shù)方案。在單髁置換術(shù)中,主要通過對病變部位進(jìn)行置換的方式對畸形部位進(jìn)行矯正,促使患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀進(jìn)行緩解,手術(shù)通常會累及到患者關(guān)節(jié)面,對患者所造成的創(chuàng)傷較大。而在HTO手術(shù)的過程中,主要對患者下肢負(fù)重線進(jìn)行改變,促使力線逐步轉(zhuǎn)移到健側(cè)間室,可以促使患側(cè)負(fù)荷情況以及破壞得到有效減少與控制,在對患者各方面癥狀進(jìn)行緩解的同時,對患者所造成的創(chuàng)傷較小,可以促使患者在手術(shù)后較短時間內(nèi)進(jìn)行恢復(fù)[5-7]。單髁關(guān)節(jié)置換和高位脛骨截骨術(shù)是近年來廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療中[2]。不過,這2種術(shù)式的爭論也很大,醫(yī)生們在做手術(shù)的時候,要充分考慮到2種術(shù)式的優(yōu)點和不足,盡可能的讓病人的利益最大化。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)具有縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥等優(yōu)勢,術(shù)后病人能在短時間內(nèi)完全康復(fù)。但單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)僅適合老年人,膝關(guān)節(jié)能很好的屈曲,術(shù)后關(guān)節(jié)活動度不高的病人。近年來,隨著我國醫(yī)改的深入,單髁關(guān)節(jié)置換已成為膝關(guān)節(jié)疾病的常用方法。而且參加手術(shù)的病人越來越多,可以看出這種方法的廣泛使用。同時,通過對臨床經(jīng)驗的總結(jié),我們也知道了單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)的優(yōu)點,在此基礎(chǔ)上,醫(yī)護(hù)人員將單髁關(guān)節(jié)置換和全踝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人進(jìn)行了比較。經(jīng)比較發(fā)現(xiàn),單純的踝關(guān)節(jié)置換患者的康復(fù)和質(zhì)量要好,而且疼痛、功能等數(shù)據(jù)也要好。但在總結(jié)的過程中,臨床發(fā)現(xiàn)了一個問題,單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能有一定的年齡限制,因為在臨床上,大部分患者都是老年人。雖然老年人的資料顯示,單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)的療效很好,但是老年人和年輕人的體質(zhì)還是有很大的區(qū)別,而且年輕人對運動的要求也很高。這就導(dǎo)致了假體的使用和并發(fā)癥的概率大大的提高,很有可能會對年輕人的身體造成很大的影響。因此,要解決這個問題,還需要進(jìn)一步的研究,以便確定單髁關(guān)節(jié)置換是否會對青少年的健康產(chǎn)生影響。盡管通過對相關(guān)資料的分析,發(fā)現(xiàn)單側(cè)踝關(guān)節(jié)置換比全踝關(guān)節(jié)置換更有價值,但仍有一些研究者認(rèn)為,這種手術(shù)的復(fù)發(fā)率較高,對手術(shù)的療效有一定的影響。微創(chuàng)單髁置換術(shù)中,軟組織切開是關(guān)鍵,與手術(shù)視野、恢復(fù)時間有關(guān)。所以,選擇合適的手術(shù)入路和手術(shù)切口是很重要的。這樣的視野,可以讓術(shù)者在不翻轉(zhuǎn)髕骨的情況下,隨時調(diào)整關(guān)節(jié)的角度。其手術(shù)技巧包括:(1)矯形。正確切除股骨髁、脛骨平臺的骨贅,達(dá)到矯治內(nèi)外翻的目的,但不過分。要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行軟組織的松解,不要大范圍的松解。如果有較大的變形,可以考慮其他的手術(shù)方式。過度矯形可以引起對側(cè)正常關(guān)節(jié)間隙的退行性改變。(2)切骨和關(guān)節(jié)間隙。股骨遠(yuǎn)端切骨的深度是影響膝關(guān)節(jié)伸直間隙的重要因素,適度增大膝關(guān)節(jié)伸膝間隙能調(diào)節(jié)屈曲攣縮,減少脛骨切骨量,保持脛骨骨量。脛骨切骨的作用是調(diào)節(jié)脛骨平臺的后傾角。切骨量、切骨量與膝關(guān)節(jié)的屈伸平衡關(guān)系密切。(3)關(guān)節(jié)松緊度調(diào)整。UKA手術(shù)后,關(guān)節(jié)間隙必須有2 mm以上的間隙,以便在膝關(guān)節(jié)充分伸直時承受內(nèi)、外翻的壓力。屈膝的間隔應(yīng)為2mm,以確保在膝蓋彎曲90°時,聚乙烯墊片起到的效果。大部分學(xué)者傾向于采用更寬松的關(guān)節(jié),而不愿過于松散或過于緊張,這樣就會給兩側(cè)的間隙帶來更大的壓力。而這種手術(shù)也可帶來一定的并發(fā)癥,包括:(1)栓塞性血栓。深靜脈血栓是一種常見的并發(fā)癥,它會引起肺部栓塞,從而威脅到患者的生命。臨床上可以通過血管造影術(shù)或多普勒造影術(shù)來確診,而靜脈造影術(shù)的準(zhǔn)確性較高。可以采用諸如低分子肝素鈉之類的抗凝劑來防止深靜脈血栓,也可以通過機械治療來防止血液栓塞。(2)感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的重要因素。金黃色葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等都會導(dǎo)致感染。預(yù)防感染更為重要:手術(shù)室準(zhǔn)備皮膚,減少術(shù)前住院時間,治療可能的其它部位感染,預(yù)防抗生素使用,使用層流手術(shù)室,減少手術(shù)室人員的人數(shù)和人員流動,操作人員戴雙層手套,縮短手術(shù)時間,關(guān)閉切口前使用生理鹽水清洗創(chuàng)面。(3)髕股合并癥。如髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨骨折、髕骨假體斷裂、髕骨撞擊綜合征、屈膝器械斷裂等。因此,正確地選用合適的人工髖臼,進(jìn)行正確的外科治療,是防止髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的主要措施。在這些并發(fā)癥中,屈膝器械斷裂最為嚴(yán)重,術(shù)后關(guān)節(jié)功能不佳。(4)神經(jīng)血管合并癥。在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,血管損傷是一種罕見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)前要仔細(xì)觀察病人的肢體循環(huán),如有問題,請專家進(jìn)行討論。腓總神經(jīng)損害是最常見的,其原因是外翻、屈曲的矯正。腓總神經(jīng)損害多發(fā)生于手術(shù)后24小時。一旦發(fā)現(xiàn),立刻松開膝關(guān)節(jié),使膝關(guān)節(jié)彎曲15°,使腓骨神經(jīng)放松。當(dāng)足部有下垂時,要用支架來固定。另外,由于單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的發(fā)展較晚,是20世紀(jì)70年代初期才剛剛投入使用,很多技術(shù)和設(shè)備尚不完善,在假體設(shè)計、手術(shù)技術(shù)等各方面均有待提高。脛骨高位截骨術(shù)是一種通過楔形截骨來矯正畸形的方法,適合于年輕、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、對膝關(guān)節(jié)運動要求較高的病人[8-10]。高位脛骨截骨術(shù)是一種有效的治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)性關(guān)節(jié)炎的方法。其目的在于通過截骨術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)前側(cè)的內(nèi)翻,使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受到的壓力降低,減輕病人的癥狀,防止已經(jīng)受損的軟骨再受到損害,延緩或避免全膝關(guān)節(jié)置換[11-12]。近幾年,這項技術(shù)得到了進(jìn)一步的發(fā)展,包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷、內(nèi)側(cè)半月板缺失、剝脫性骨軟骨炎、前交叉韌帶、后交叉韌帶和后外側(cè)復(fù)合體等慢性韌帶不穩(wěn)定所引起的相應(yīng)臨床表現(xiàn),同時也增加了下肢力線的異常。脛骨高位截骨術(shù)采用脛骨內(nèi)側(cè)雙平面開放性截骨術(shù)和鎖骨鋼板內(nèi)固定技術(shù),使HTO達(dá)到了精確、微創(chuàng)、規(guī)范化的目的,并獲得了良好的遠(yuǎn)期效果。需要根據(jù)患者的具體情況、年齡、活動程度、體質(zhì)量、性別、骨質(zhì)情況、關(guān)節(jié)活動度等情況,制定個性化的治療方案。在本次研究中,結(jié)合觀察可以發(fā)現(xiàn),與單髁置換術(shù)相比,HTO能夠進(jìn)一步提升臨床對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)效果,對患者造成的創(chuàng)傷較小,術(shù)中出血量少,可以為患者在手術(shù)后短時間內(nèi)恢復(fù)奠定有效基礎(chǔ)。同時,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,對于保障患者恢復(fù)期生活質(zhì)量同樣存在有重要作用。同時,結(jié)合對遠(yuǎn)期治療效果對比可以發(fā)現(xiàn),HTO手術(shù)對于患者膝關(guān)節(jié)功能的改善情況同樣具備優(yōu)勢,能夠幫助患者受損關(guān)節(jié)功能進(jìn)行恢復(fù)[13]。

綜合本次研究,在對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療的過程中可以優(yōu)先以HTO手術(shù)進(jìn)行治療,提升對該部分患者的手術(shù)效果,幫助其恢復(fù)。