經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎骨折的效果研究

王澤平(通訊作者) 張 亮 竇鐘軍

(淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科,山東 淄博 255000)

脊柱骨折是常見的骨損傷,是由間接或直接外力大于脊柱可承受壓力引起頸椎至尾椎間的骨折,多見于青壯年群體,以胸腰段骨折最常見[1]。脊柱骨折發(fā)生后在臨床中可表現(xiàn)出脊柱畸形、痛疼等癥狀,且多并發(fā)脊髓損傷,不正確治療后的危險性較高,可能會造成患者癱瘓;外加疾病本身會損傷其他臟器,對患者的身心健康、日常生活造成影響,嚴(yán)重的會威脅患者的生命安全,因此其治療方法受到臨床中的高度關(guān)注[2]。針對此類患者治療的主要目的在于改善患者的脊柱活動度丟失情況以及后突畸形情況,維持恢復(fù)其脊柱的高度、曲線。手術(shù)是脊柱骨折常用的方法,目的是復(fù)位骨折、維持脊柱穩(wěn)定性、解除椎管內(nèi)壓迫,最終恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。但不同手術(shù)方法產(chǎn)生的預(yù)后差異也較大,常規(guī)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多等不足,對患者的后期恢復(fù)以及預(yù)后改善不利;而微創(chuàng)手術(shù)以創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢被臨床多領(lǐng)域應(yīng)用。相較于常規(guī)手術(shù),經(jīng)皮椎弓根釘手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),具有手術(shù)切口小,出血量少、術(shù)后患者恢復(fù)快的優(yōu)點,其可以有效降低手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷,在對椎弓根釘進(jìn)行固定的時候,可以深入肌肉的深層,通過透視置入經(jīng)皮微創(chuàng)的切口,另外還可以通過影像學(xué)明確骨折的位置,相較于常規(guī)手術(shù),其術(shù)后疼痛感更低,但治療效果和常規(guī)手術(shù)類似。有研究指出,經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)可以有效降低脊柱骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷性,縮短其術(shù)后恢復(fù)周期的同時有利于預(yù)后生活質(zhì)量的改善[3]。本文為探討經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折的效果,現(xiàn)選取2019年8月-2020年2月我院收治的120例胸腰椎骨折患者為研究對象,報告如下。

臨床資料

1 一般資料:選取2019年8月-2020年2月我院收治的120例脊柱骨折患者,隨機(jī)數(shù)字法分為2組,對照組60例,觀察組60例,所有患者知情并同意本次研究。對照組男41例,女19例,年齡23-71歲,平均年齡為(47.0±6.5)歲;骨折原因:交通事故24例,高空跌落15例,重物砸傷8例,其他13例;骨折部位:胸椎31例,腰椎骨折29例。觀察組男40例,女20例,年齡22-73歲,平均年齡為(47.5±7.0)歲;骨折原因:交通事故23例,高空跌落14例,重物砸傷9例,其他14例;骨折部位:胸椎29例,腰椎骨折31例。2組一般資料可比(P＞0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):通過影像學(xué)檢查確診且存在手術(shù)指征者;存在神經(jīng)根受損以及脊柱不穩(wěn)定情況;獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)耐受性差;骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重;存在多椎體壓縮性骨折;脊柱畸形;存在陳舊性骨折;免疫或血液系統(tǒng)存在疾患;身體重要器官存在功能障礙;存在精神病史;存在神經(jīng)功能損害;過敏體質(zhì)者。

2 方法:對照組實施常規(guī)手術(shù),觀察組實施經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)。對照組:術(shù)前CT掃描骨折部位并標(biāo)記,全麻處理,俯臥位,于胸髖部放軟墊;術(shù)中X線確定骨折部位,消毒皮膚,于脊柱后側(cè)正中位置切口,以骨折脊柱為中心,逐層切開皮膚并將皮下組織分離,使骨折部位充分暴露;于骨折兩端分別植入椎弓根釘,撐開復(fù)位后固定,沖洗、縫合傷口,放置引流管,術(shù)后抗感染治療。觀察組:術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式同對照組;術(shù)中X線確定骨折部位并標(biāo)記,經(jīng)皮椎弓根釘釘點,按釘點行切口約1.5cm;定位導(dǎo)針插入后依次放置擴(kuò)張管,固定通道管;C臂X線機(jī)直視下擰入椎弓根釘,復(fù)位骨折并用固定棒固定;沖洗、縫合切口,放置引流管,術(shù)后抗感染治療。

3 觀察指標(biāo):記錄2組手術(shù)、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后VAS評分,VAS評分應(yīng)用視覺模擬評分量表。影像學(xué)觀察記錄2組術(shù)前后的椎體前緣高度、椎間隙高度、后凸Cobb角。臨床效果對比:顯效:無疼痛,可正?；顒印⒐ぷ?行動能力恢復(fù)正常;有效:輕微疼痛,活動、工作能力基本恢復(fù);無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或治療后患者仍無法自主活動。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。觀察2組的并發(fā)癥發(fā)生率,指標(biāo)包含肺部感染、下肢深靜脈血栓、椎間隙感染。觀察2組的人體功能性障礙情況和胸腰椎功能障礙情況椎功能障礙情況。其中通過JOA評分(日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù))評估患者功能性障礙情況,分值0-29分,分?jǐn)?shù)越低代表功能障礙越明顯。通過ODI(Oswestry功能障礙指數(shù)評分表)評估患者的胸腰椎功能障礙情況,分值0-50分,分?jǐn)?shù)越高代表障礙指數(shù)越高。觀察2組的生活質(zhì)量。隨訪半年觀察2組治療前后的生活質(zhì)量,依據(jù)SF-36量表自制我院的生活質(zhì)量評估量表,其主要包含4個方面:即軀體疼痛、精神狀態(tài)、社會功能、生理功能,每個方面的分值均為0-100分,分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量之間有正相關(guān)性。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0分析,計數(shù)資料行(%)x2表示檢驗,計量資料行(±s)t檢測表示,P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)對比:與對照組比,觀察組手術(shù)、住院時間短,術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分低(P＜0.05),見表1。

表1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)對比(±s,n=60)

表1 2組患者的手術(shù)指標(biāo)對比(±s,n=60)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后VAS評分(分)住院天數(shù)(d)對照組60.58±6.45 155.94±15.22 4.84±0.58 14.85±2.07觀察組41.67±5.14 78.94±10.52 3.07±0.37 8.01±1.14 t 19.067 21.154 18.956 20.662 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

5.2 2組患者的3項指標(biāo)對比:治療前2組的椎體前緣高度、后凸Cobb角、椎間隙高度之間對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組的椎體前緣高度、椎間隙高度均大于治療前、Cobb角小于治療前,且治療后與對照組比,觀察組椎體前緣高度、椎間隙高度更大,后凸Cobb角更小(P＜0.05),見表2。

表2 2組患者的3項指標(biāo)對比(±s,n=60)

表2 2組患者的3項指標(biāo)對比(±s,n=60)

組別 椎體前緣高度(%) 后凸Cobb角(°) 椎間隙高度(mm)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50.94±8.62 84.13±9.14 14.52±3.03 8.25±2.07 5.12±0.86 8.56±1.74觀察組 51.02±9.12 95.34±10.06 14.56±3.17 5.93±1.14 5.13±0.89 10.52±2.67 t 1.803 19.782 1.278 21.284 1.672 20.834 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.3 2組患者的治療效果對比:對照組顯效22例,有效26例,無效12例,有效率48例(80.0%);觀察組顯效31例,有效25例,無效4例,有效率56例(93.3%);與對照組比,觀察組有效率高(P＜0.05)。

5.4 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比:觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%,對照組總發(fā)生率為25.00%,2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%,n=60)

5.5 2組患者的JOA、ODI評分對比:治療前2組的JOA評分、ODI評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后2組的JOA評分均高于治療前,ODI評分低于治療前,且觀察組治療后JOA評分比對照組高,ODI評分比對照組低(P＜0.05),見表4。

表4 2組患者的JOA、ODI評分對比(±s,分,n=60)

表4 2組患者的JOA、ODI評分對比(±s,分,n=60)

組別 JOA ODI治療前 治療后 治療前 治療后對照組7.24±1.24 10.84±1.7625.45±3.3413.36±3.11觀察組7.26±1.23 16.41±1.8525.41±3.25 7.01±0.37 t 1.702 18.671 1.167 18.173 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

5.6 2組患者的生活質(zhì)量對比:治療前2組的生活質(zhì)量評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,治療半年后2組的軀體疼痛、精神狀態(tài)、社會功能、生理功能評分均高于治療前,且觀察組高于對照組(P＜0.05),見表5。

表5 2組患者的生活質(zhì)量對比(±s,n=60)

表5 2組患者的生活質(zhì)量對比(±s,n=60)

組別 軀體疼痛 精神狀態(tài) 社會功能 生理功能治療前 治療半年后 治療前 治療半年后 治療前 治療半年后 治療前 治療半年后對照組59.14±4.01 70.03±5.54 60.13±3.48 72.81±5.01 60.01±4.20 70.23±4.71 59.03±3.84 71.21±4.52觀察組58.13±4.10 86.03±5.74 60.03±3.72 88.13±6.82 60.13±4.52 89.74±5.23 58.01±3.74 89.72±5.51 t 1.032 16.127 1.331 16.031 1.124 15.367 1.109 14.321 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

討論

脊柱骨折常發(fā)生于胸腰段,多因外力或暴力導(dǎo)致,多發(fā)于青壯年男性或老年人,是常見的一種骨科創(chuàng)傷,在全身各部分骨折中其占比約為5%-7%之間;近幾年,隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展,脊柱骨折的發(fā)生呈現(xiàn)出上升趨勢,骨折后不僅會產(chǎn)生巨大的生理性痛疼,且會損傷神經(jīng)功能,導(dǎo)致臨床恢復(fù)慢、治愈難度大,嚴(yán)重的會導(dǎo)致截癱,甚至危及患者的生命,此類患者的治療方案一直是臨床研究中的熱點課題[4]。脊柱骨折患者的骨折輕重、部位以及程度不同的癥狀也存在差異,通常主要特征為畸形、疼痛和活動受限,如果患者合并存在神經(jīng)或脊髓損傷也會出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動、感覺障礙,如果治療措施不當(dāng)或未及時給與患者有效的治療均會增加脊柱畸形的發(fā)生率,影響患者的預(yù)后,降低其生活質(zhì)量。

針對此類患者最有效的治療方式為手術(shù)治療,以往臨床多用常規(guī)內(nèi)固定術(shù)治療,雖然可以提高患者術(shù)后的脊柱穩(wěn)定性,矯正骨折的脊柱,但在術(shù)中需要大面積剝離多裂肌,長時間的牽拉肌肉組織會造成其功能損傷,不僅會增加術(shù)中出血量,且術(shù)后容易出現(xiàn)肌纖維水腫、瘢痕甚至是神經(jīng)根壞死等癥狀,嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[5]。臨床中有研究指出,常規(guī)手術(shù)中組織暴露在空氣中的時間較長,會增加感染的發(fā)生,整體效果并不是很理想。因此雖然其可以有效提高患者的脊柱穩(wěn)定性,矯正脊柱骨折,但因創(chuàng)傷大、手術(shù)步驟繁雜、術(shù)后并發(fā)癥多等因素在臨床中應(yīng)用受限。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)逐漸成熟,其在骨科治療中發(fā)揮著重要臨床價值。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)是利用微創(chuàng)方式將椎弓根釘經(jīng)皮置入深層肌肉,復(fù)位骨折后借助固定棒實現(xiàn)固定[6]。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)在實際操作中可以通過透視技術(shù),明確患者的具體骨折部位,之后引導(dǎo)椎弓根釘?shù)闹萌?手術(shù)切口較小的同時可以減輕患者的疼痛情況。雖然相對來講在手術(shù)時間方面和常規(guī)手術(shù)之間差距不大,但兩者的治療效果相似,且經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中的出血量少,無需輸血治療,降低發(fā)生感染的概率的同時有利于患者的早日恢復(fù)。另外依據(jù)透視技術(shù)可以有效對受損位置進(jìn)行觀察,加強(qiáng)對脊神經(jīng)和其他關(guān)節(jié)的保護(hù)。本次研究結(jié)果顯示:與對照組比,觀察組手術(shù)、住院時間短,術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分低(P＜0.05),表明脊柱骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)治療可以有效降低術(shù)中出血量,縮短康復(fù)周期的同時降低疼痛感。分析原因是經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)的切口更小,因此不會損傷患者的關(guān)節(jié)脊神經(jīng),外加其可以通過C臂機(jī)的透視功能觀察脊柱傷處,準(zhǔn)確定位的同時有利于手術(shù)時間的縮短,同時還可以降低患者的疼痛程度,避免感染等風(fēng)險的發(fā)生。而常規(guī)手術(shù)術(shù)中會長時間的牽拉擠壓肌肉,因此術(shù)后患者的肌肉功能降低,容易出現(xiàn)腰背部疼痛情況。結(jié)果顯示:術(shù)后與對照組比,觀察組椎體前緣高度、椎間隙高度大,后凸Cobb角小(P＜0.05),與對照組比,觀察組有效率高(P＜0.05);提示經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折的臨床價值較高,可以提高治療效果,改善患者的椎體前緣高度、椎間隙高度以及后凸Cobb角。分析其具有以下優(yōu)勢:(1)術(shù)中在C臂X線機(jī)透視下可明確脊柱骨折的位置、程度等,在其引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確置入椎弓根釘,減少對周圍其他脊神經(jīng)或關(guān)節(jié)造成的損傷,利于術(shù)后的康復(fù)[7]。(2)切口微小,手術(shù)時間短,不需要組織大面積、長時間暴露于空氣中;同時術(shù)中無需大面積剝離肌肉組織,出血量較低,無需輸血治療,可有效降低感染的發(fā)生[8]。(3)可降低對骨折部位血供的影響,進(jìn)而利于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,符合現(xiàn)在手術(shù)的發(fā)展方向。(4)術(shù)后疼痛程度低,利于康復(fù)訓(xùn)練的早期實施,加快受損組織的修復(fù)。(5)術(shù)中可以直接到達(dá)患者的病變節(jié)段,手術(shù)視野清晰的同時可以簡化手術(shù)流程,縮短手術(shù)時長;固定牢固,可以降低發(fā)生并發(fā)癥的概率。結(jié)果顯示:觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低(P＜0.05),表明脊柱骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療可以降低發(fā)生并發(fā)癥的概率。分析原因是相較于常規(guī)手術(shù),經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)在實際操作中可以通過C臂機(jī)對脊柱骨折情況進(jìn)行明確,并可以對椎弓根釘?shù)闹萌肫鸬揭龑?dǎo)作用,且手術(shù)切口小,可以有效降低2次損傷軟組織的概率,降低疼痛和并發(fā)癥發(fā)生率的同時有利于患者的康復(fù);另外因術(shù)中出血少,可以避免手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生,因此術(shù)后患者的并發(fā)癥少[9]。結(jié)果顯示:觀察組治療后JOA評分比對照組高,ODI評分比對照組低(P＜0.05),表明脊柱骨折患者應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療可以有效降低發(fā)生功能障礙的概率,對患者后期的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提高有積極作用。結(jié)果還顯示:觀察組治療半年后的軀體疼痛、精神狀態(tài)、社會功能、生理功能評分均高于對照組(P＜0.05),表明經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用可以有效提高脊柱骨折患者治療后的生活質(zhì)量。分析原因是相較于常規(guī)手術(shù),經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)可以通過透視機(jī)明確骨折位置及相鄰組織的情況,術(shù)中不會破壞脊椎附件的其他組織器官,減輕了對節(jié)段動靜脈后支、脊神經(jīng)后支以及椎旁肌的損傷,有效改善患者疼痛程度的同時最大程度降低手術(shù)給患者的傷害,有利于患者的康復(fù);另外其可以提高治療效果,降低發(fā)生并發(fā)癥的概率,有利于患者盡早融入到正常的生活、工作中,因此對患者治療后的生活質(zhì)量的提高有積極作用[10]。實際操作中需要注意以下幾點:(1)應(yīng)保證臨床醫(yī)師具備豐富的操作經(jīng)驗,以此明確患者是否存在經(jīng)皮椎弓根釘適應(yīng)證(例如沒有明顯的后柱損傷情況、沒有伴隨神經(jīng)損傷情況、為中重度前中柱損傷),同時能完全掌握脊柱解剖結(jié)構(gòu),全面評估、分析患者的機(jī)體狀況,以此規(guī)避手術(shù)風(fēng)險,提高治療效果,針對合并神經(jīng)損傷、骨折合并明顯脫位、陳舊骨折合并嚴(yán)重后凸畸形的患者不適合應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療;(2)手術(shù)中需要準(zhǔn)確置入椎弓根釘,需要通過透視儀器明確患者的骨折位置和切口位置,因為手術(shù)切口小,手術(shù)中無法有效調(diào)節(jié)空間,因此必須保證切口位置的精準(zhǔn)性,以此保證椎弓根釘?shù)臏?zhǔn)確置入;(3)術(shù)后需要指導(dǎo)患者盡早下床活動,指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?。如果患者骨折情況較為嚴(yán)重,需要通過支具保護(hù)患者的脊柱,以此避免患者活動中影響脊柱的固定效果;(4)為保證手術(shù)效果,提高手術(shù)操作的有效性、順利性,術(shù)前可以針對性的給予患者心理疏導(dǎo),告知手術(shù)的注意事項和操作流程,術(shù)后加強(qiáng)巡視,以此提高治療效果[11]。

綜上所述,脊柱骨折治療中,應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)效果理想,可以有效降低患者的術(shù)中出血量,縮短康復(fù)周期的同時降低疼痛程度,同時還可以改善患者的椎體前緣高度、后凸Cobb角以及椎間隙高度,提高治療效果的同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率,有利于患者生活質(zhì)量的提高,值得臨床推廣應(yīng)用。