斷指再植患者再植指體功能恢復(fù)的臨床預(yù)測模型

劉黎莉 成玲娜 曹燕河 吳艷麗

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院,廣東 廣州 511400)

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展,機械制造和加工業(yè)得到迅速發(fā)展,手外傷的發(fā)生率也逐年上升,手外傷已成為臨床上最常見的外傷之一[1]。國外資料顯示,急診手外傷占急診外傷的15%-28.6%。急診室手部外傷流行病學(xué)研究表明,最常見的手部外傷損傷類型是切割和擠壓,很容易導(dǎo)致手指斷裂[1-2]。斷指再植術(shù)是將完全離斷或未完全離斷的指體進行血管吻合,使神經(jīng)骨節(jié)恢復(fù)功能的一種技術(shù),是目前治療斷指傷的最佳方法[3-4]。我國斷指再植技術(shù)也處于國際先進水平,斷指再植成活率達到96%[5]。然而,再植手指的存活并不意味著手部功能得到恢復(fù),術(shù)后幫助患者進行功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量尤為重要。目前一些斷指再植術(shù)后患者的伸屈肌腱、神經(jīng)及指動脈功能恢復(fù)仍較差,因此尋找斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素,構(gòu)建臨床預(yù)測模型預(yù)測患者功能恢復(fù)療效,對制定有效的護理干預(yù)策略而提高患者臨床療效具有非常重大意義。本研究選取2016年1月-2020年1月我院收治的斷指病例331例進行分析,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料:選取2016年1月-2020年1月我院收治的斷指病例331例,所有納入的病例其家屬或患者均簽署治療知情同意書。(1)納入標準:①年齡20-60歲;②患者手指離斷平面不累及關(guān)節(jié)面;③手術(shù)采用克氏針固定,且再植術(shù)后存活。(2)排除標準:①多根手指離斷;②手指離斷平面累及關(guān)節(jié)面;③未簽署知情同意書;④合并嚴重精神疾病患者。納入的231例患者中,男性150例,女性81例,其中中/差組男性40例,女性28例,優(yōu)/良組男性110例,女性53例;青年患者122例,中年患者109例,其中中/差組青年患者14例,中年患者54例,優(yōu)/良組青年患者108例,中年患者55例;離斷平面中近節(jié)指骨73例,中節(jié)指骨60例,末節(jié)指骨98例,其中中/差組近節(jié)指骨31例,中節(jié)指骨29例,末節(jié)指骨8例,優(yōu)/良組近節(jié)指骨42例,中節(jié)指骨31例,末節(jié)指骨90例。

2 資料收集與臨床變量的選取:所有信息通過自制表格進行收集并記錄。通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻并結(jié)合臨床,選取可能與斷指再植術(shù)后患者功能恢復(fù)相關(guān)的危險因素納入研究,最終納入的臨床變量包括:性別(男/女)、年齡(青年20-39歲/中年40-59歲)、受教育程度(小學(xué)/初中/高中/?？萍耙陨?、職業(yè)類型(技術(shù)型/體力型)、離斷平面(近節(jié)指骨/中節(jié)指骨/末節(jié)指骨)、受傷類型(銳性切割傷/擠壓傷/鈍性切割傷)、內(nèi)固定方式(克氏針交叉/縱貫關(guān)節(jié))、拔除克氏針時間(≤4周/＞4周)、術(shù)后心理狀態(tài)(好/一般/較差)、合理功能鍛煉(是/否)。其中手指功能恢復(fù)評定標準參考中華醫(yī)學(xué)會手外科分會標準進行評定,分為優(yōu)、良、中、差4個級別[6]。

3 危險因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建:所需樣本量遵循Events per variable(EPV)原則,即每個變量至少要有10個結(jié)局事件。選取2016年1月-2018年9月的231例病例作為研究對象,進行相關(guān)風(fēng)險因素分析及風(fēng)險預(yù)測模型的建立。術(shù)后12個月根據(jù)患者手指功能恢復(fù)評定結(jié)果分為中/差組和優(yōu)/良組。進行單因素分析,對有統(tǒng)計學(xué)意義的因素再進行多因素logistic回歸分析,并建立臨床風(fēng)險預(yù)測模型。將模型應(yīng)用于臨床實際,對2018年10月-2020年1月的100例患者進行評估,結(jié)果采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線下面積(area under curve,AUC)進行統(tǒng)計分析,對該風(fēng)險預(yù)測模型的鑒別效度和預(yù)測能力進行評價。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,Stata15.0繪制諾模圖。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比(n,%)表示,使用卡方(x2)檢驗。應(yīng)用Logistic回歸進行危險因素分析并建立風(fēng)險預(yù)測模型,運用ROC曲線下面積AUC對該模型的鑒別效度和預(yù)測能力進行評價。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)影響因素的單因素對比:對231例研究對象進行相關(guān)風(fēng)險因素分析,其中中/差組有68例,優(yōu)/良組有163例,2組對比共有7個變量組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),包括年齡、受教育程度、離斷平面、內(nèi)固定方式、拔除克氏針時間、術(shù)后心理狀態(tài)、合理功能鍛煉,見表1。

表1 2組斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)影響因素的單因素對比(n,%,n=231)

5.2 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)影響因素的多因素logistic回歸分析:將上述7個變量納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示6個變量有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),對上述變量進行賦值,其中年齡(X1):青年=1,中年=2;受教育程度(X2):小學(xué)=1,初中=2,高中=3,專科及以上=4;離斷平面(X3):近節(jié)指骨=1,中節(jié)指骨=2,末節(jié)指骨=3;內(nèi)固定方式(X4):克氏針交叉=1,縱貫關(guān)節(jié)=2;術(shù)后心理狀態(tài)(X5):較差=1,一般=2,好=3;合理功能鍛煉(X6):是=0,否=1。具體賦值見表2。包括:年齡、受教育程度、離斷平面、內(nèi)固定方式、術(shù)后心理狀態(tài)、合理功能鍛煉,其中中年患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是青年的5.821倍(95%CI:1.231-27.514,P＜0.05);受教育程度為初中患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是小學(xué)的0.485倍(95%CI:0.048-4.883,P＞0.05),高中患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是小學(xué)的0.072倍(95%CI:0.011-0.490,P＜0.05),?？萍耙陨匣颊咝g(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是小學(xué)的0.091倍(95%CI:0.014-0.619,P＜0.05);離斷平面為中節(jié)指骨患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是近節(jié)指骨的6.266倍(95%CI:1.006-39.042,P＜0.05),末節(jié)指骨患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是近節(jié)指骨的0.047倍(95%CI:0.006-0.395,P＜0.05);內(nèi)固定方式為縱貫關(guān)節(jié)患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是克氏針交叉的7.074倍(95%CI:1.333-37.552,P＜0.05);術(shù)后心理狀態(tài)一般患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是心理狀態(tài)好的6.061倍(95%CI:0.955-38.463,P＞0.05),術(shù)后心理狀態(tài)較差患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是心理狀態(tài)好的79.730倍(95%CI:6.856-927.158,P＜0.05);未合理功能鍛煉患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是合理功能鍛煉的107.928倍(95% CI:17.052-683.114,P＜0.05)。具體見表3。

表2 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)影響因素賦值表

表3 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)影響因素多因素logistic回歸分析結(jié)果(n=231)

5.3 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建:構(gòu)建斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的風(fēng)險預(yù)測模型:y=eLogit(P)/[1+eLogit(P)],其中,y為恢復(fù)功能為中/差的概率,e為指數(shù)函數(shù)。為了方便臨床應(yīng)用,我們將此風(fēng)險預(yù)測模型可視化呈現(xiàn),繪制出諾模圖,如圖所示,將此諾模圖運用時,每個患者6個影響因素均可對應(yīng)1個Score,將6個Score的總分相加得到的Total score可在Prob處得到1個對應(yīng)的概率值,即該患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的概率,具體見圖1。

圖1 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的風(fēng)險預(yù)測模型的諾模圖

5.4 風(fēng)險預(yù)測模型的鑒別效度和預(yù)測能力的臨床評價:將上述構(gòu)建的模型運用于2018年10月-2020年1月的100例患者,將預(yù)測情況與實際情況進行對比。結(jié)果顯示,實際發(fā)生優(yōu)/良73例,模型判斷為63例,誤判10例,分類正確率為86.30%。實際中/差27例,模型判斷為23例,誤判4例,分類正確率為85.19%,見表4。模型總正確率為(63+23)/100=86%。通過ROC曲線評價該模型的鑒別效度,結(jié)果顯示:線下面積AUC=0.870[(0.789-0.951),P＜0.001],敏感度為85.2%,特異度為86.3%,Youden指數(shù):0.715,見圖2。提示該模型對斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)預(yù)測具有良好的判別能力。

表4 模型應(yīng)用結(jié)果

圖2 斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線

討論

目前,受患者家庭條件、病床等因素影響,不能保證斷指再植術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練在醫(yī)院進行,患者出院時再植的手指雖然存活了下來,但手部功能的恢復(fù)有賴于出院后長期的康復(fù)訓(xùn)練[7]。部分患者錯誤地認為手指在存活后可以自行恢復(fù)正常功能,對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練缺乏了解[8]。因此對斷指再植術(shù)后患者進行延續(xù)性護理,針對每個患者設(shè)置個體化的協(xié)作性及聯(lián)系性的隨訪指導(dǎo)對患者指體功能恢復(fù)是非常重要的措施[9],可以為斷指再植患者提供持續(xù)、全面的康復(fù)護理,督促患者正確鍛煉手功能,提高康復(fù)熱情促進手功能恢復(fù)[10]。目前對于斷指再植術(shù)后指體功能恢復(fù)影響因素的研究不多,且影響因素的研究較為局限,未構(gòu)建出相關(guān)因素的臨床預(yù)測模型。個體化的延續(xù)性護理需要基于臨床數(shù)據(jù),為此,分析影響斷指再植術(shù)后指體功能恢復(fù)的相關(guān)危險因素,并探索一種科學(xué)、有效預(yù)測指體功能恢復(fù)的風(fēng)險預(yù)測模型有著重要意義。本研究選取2016年1月-2020年1月我院收治的斷指病例331例,分析結(jié)果顯示,影響斷指再植術(shù)后指體功能恢復(fù)的主要危險因素包括以下6項,分別為:年齡、受教育程度、離斷平面、內(nèi)固定方式、術(shù)后心理狀態(tài)、合理功能鍛煉等。根據(jù)這些結(jié)果,本研究進一步構(gòu)建了斷指再植術(shù)后指體功能恢復(fù)的臨床預(yù)測模型,并對其從鑒別效度和臨床預(yù)測能力進行了評價,結(jié)果提示該模型總正確率為86.0%,AUC=0.870,敏感度為85.2%,特異度為86.3%,表明該模型對斷指再植術(shù)后指體功能恢復(fù)的預(yù)測能力的確較為可靠。

在患者個體因素方面,年齡較大的患者通常為相關(guān)疾病知識不足的農(nóng)民工,該人群受教育程度普遍較低,他們對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練缺乏了解,鍛煉依從性也比較低[11-12]。而年輕人為家庭經(jīng)濟主要來源,為了回歸工作崗位,鍛煉依從性也相對比較高,且該人群受教育相對較高,自我管理能力較強,因此指體功能恢復(fù)較好,本研究發(fā)現(xiàn)中年患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是青年的5.821倍(95% CI:1.231-27.514,P＜0.05),受教育程度為高中患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是小學(xué)的0.072倍(95%CI:0.011-0.490,P＜0.05),專科及以上患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是小學(xué)的0.091倍(95%CI:0.014-0.619,P＜0.05),與此結(jié)論相對應(yīng)。此外,由于手指離斷多為突發(fā)的外傷引起,患者對突發(fā)意外缺乏心理準備,若患者術(shù)后存在焦慮、自卑等心理狀態(tài),對恢復(fù)效果過度擔(dān)心,患者極度渴望恢復(fù)正常的手部功能,卻無法堅持正確的訓(xùn)練,使患者陷入極度悲觀的狀態(tài),這不僅影響手部功能的恢復(fù),也對患者的精神造成沉重打擊[13-15],本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后心理狀態(tài)較差患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是心理狀態(tài)好的79.730倍(95%CI:6.856-927.158,P＜0.05),與此結(jié)論相對應(yīng)。合理的功能鍛煉對于指體功能恢復(fù)也尤為重要,一方面避免過早活動造成內(nèi)固定失敗,另一方面合理鍛煉有助于預(yù)防局部粘連和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生,從而最大限度地幫助指體功能的恢復(fù)[16],本研究發(fā)現(xiàn)未合理功能鍛煉患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是合理功能鍛煉的107.928倍(95%CI:17.052-683.114,P＜0.05),與此結(jié)論相對應(yīng)。在損傷及手術(shù)因素方面,末節(jié)指骨的再植一般會損傷肌腱,進行合理功能鍛煉也可以將其對關(guān)節(jié)活動度的影響降低到最小,而近節(jié)指骨和中節(jié)指骨的離斷通常需要進行屈伸肌腱的修復(fù),術(shù)后的不恰當護理或不合理功能鍛煉容易造成瘢痕增生及關(guān)節(jié)僵硬,影響關(guān)節(jié)功能[17]。本研究發(fā)現(xiàn)離斷平面為中節(jié)指骨患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是近節(jié)指骨的6.266倍(95%CI:1.006-39.042,P＜0.05),末節(jié)指骨患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是近節(jié)指骨的0.047倍(95%CI:0.006-0.395,P＜0.05),與此結(jié)論相對應(yīng)。不恰當?shù)墓潭ǚ绞饺菀自斐汕懈顐蛿D壓傷造成的離斷的再植指體功能障礙,縱貫關(guān)節(jié)固定經(jīng)常因為反復(fù)的穿刺而造成關(guān)節(jié)面不可逆損傷[18],局部炎癥滲出容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和退變而影響關(guān)節(jié)的功能,且患者常常因為局部疼痛而拒絕功能鍛煉,影響指體功能恢復(fù)[19-20],本研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)固定方式為縱貫關(guān)節(jié)患者術(shù)后功能恢復(fù)中/差的風(fēng)險是克氏針交叉的7.074倍(95%CI:1.333-37.552,P＜0.05),與此結(jié)論相對應(yīng)。

綜上所述,本研究納入了斷指再植術(shù)后病例331例,分析得到上述6項可能影響指體功能恢復(fù)的危險因素,構(gòu)建斷指再植術(shù)后功能恢復(fù)的臨床預(yù)測模型,并對其進行了臨床評估以檢驗其預(yù)測效能。最終證實該模型能較可靠地判別患者指體功能恢復(fù)情況,具有較高的預(yù)測價值。個體化的延續(xù)性護理干預(yù)時應(yīng)結(jié)合患者的上述特點進行個性化干預(yù),改善患者斷指再植術(shù)后指體功能,提高患者生活質(zhì)量。