評(píng)估D-二聚體、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白在社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷的價(jià)值研究

章曦凱 ，張雅麗 ，田海兵

（1.希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，上海 200135；2.鉛山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 上饒 334500；3.上海市奉賢區(qū)古華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201400）

0 引言

社區(qū)獲得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia CAP）是一種由病原微生物感染，累及終末支氣管、肺泡或肺間質(zhì)而誘發(fā)的急性肺部炎癥性疾病，發(fā)生在近期未接觸過(guò)醫(yī)療保健的患者身上[1]。CAP的嚴(yán)重程度和死亡率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，我國(guó)老齡化程度加深，CAP逐漸成為急診入院及轉(zhuǎn)入ICU常見(jiàn)的感染性重癥疾病，也是導(dǎo)致老年人死亡的主要因素[2-3]。因此，有效評(píng)估CAP嚴(yán)重程度是制定合理治療方案的重要參考依據(jù)，對(duì)判斷疾病的發(fā)展和預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（Pneumonia Severity Index PSI）和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)是目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估CAP嚴(yán)重程度和臨床決策的規(guī)則，旨在預(yù)測(cè)短期CAP死亡率[1,4]。但該評(píng)分系統(tǒng)涉及多種監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，其復(fù)雜程度在臨床上較難實(shí)施。因此，血清學(xué)炎癥標(biāo)志物有助于提高PSI和CURB-65評(píng)分系統(tǒng)的有效性和準(zhǔn)確性，將對(duì)CAP病情發(fā)展及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。本研究評(píng)估D-二聚體、降鈣素、C反應(yīng)蛋白在CAP病情發(fā)展中的變化，為CAP的分級(jí)、治療后療效的評(píng)估具有重要指導(dǎo)意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧我院2019年1月至2022年1月接診的125例CAP患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲，且臨床癥狀、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及體格檢查提示肺炎；（2）依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）病史完整，診斷明確，患者依從性好；（4）通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺部腫瘤、結(jié)核、肺栓塞、腦梗死等患者；（2）自身免疫性疾病或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等患者；（3）心腦血管疾病溶栓、抗凝抗血小板聚集藥物治療的患者；（4）合并其他系統(tǒng)性感染患者；（5）病史不清，診斷不明確，不配合的患者。

1.2 分組信息

（1）將入選患者按我國(guó)CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估嚴(yán)重程度，分為重癥組和非重癥組。非重癥組標(biāo)準(zhǔn)：不具備任何1項(xiàng)或僅具備1項(xiàng)我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)住院的危險(xiǎn)因素；重癥組標(biāo)準(zhǔn)：具備1項(xiàng)以上我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)所列重癥肺炎表現(xiàn)。（2）按預(yù)后結(jié)局分為生存組和死亡組。（3）按PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值＜70為Ⅱ級(jí)，70～＜90為Ⅲ級(jí)，90～＜130為Ⅳ級(jí)，＞130為Ⅴ級(jí)。選擇同期的健康體檢人群做對(duì)照組。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

所有入院的患者在24小時(shí)內(nèi)抽取靜脈血分別檢測(cè)PCT、CRP、D-Dimer。PCT采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，免疫比濁法測(cè)定，參考區(qū)間為＜0.5ng/mL。CRP采用普門(mén)PA-990Pro特定蛋白儀檢測(cè)，參考區(qū)間為（0～10mg/L）。D-Dimer采用希森美康CS-5100全自動(dòng)血凝儀檢測(cè)，參考區(qū)間為（0～0.5μg/mL）。所有檢測(cè)項(xiàng)目均采用配套試劑，均參加江西省臨檢中心室間質(zhì)評(píng)，且成績(jī)合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n，%表示，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用spearman相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 一般資料

共有125例患者納入研究，其中男性72例，女性53例，平均年齡（55±23.5）歲。健康對(duì)照組50例，其中男性25例，女性25例，平均年齡（50±22.3）歲。出院結(jié)局生存好轉(zhuǎn)人數(shù)100人，死亡人數(shù)25人。一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體資料，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 生存組和死亡組各檢測(cè)指標(biāo)的比較

對(duì)兩組患者分別進(jìn)行三項(xiàng)檢測(cè)，死亡組CRP、PCT、D-Dimer水平明顯高于生存組，t值分別為18.39、49.87、27.54，P＜0.01，見(jiàn)表2。

表2 生存組和死亡組三種檢測(cè)指標(biāo)的比較（ ）

表2 生存組和死亡組三種檢測(cè)指標(biāo)的比較（ ）

組別 n PCT（ng/mL） CRP（mg/L） D-Dimer（μg/mL）生存組 100 1.13±0.25 56.89±5.67 2.34±0.54死亡組 25 3.24±0.56 145.78±8.45 5.23±0.45 t 18.39 49.87 27.54 P 0.00 0.00 0.00

2.3 重癥組與非重癥組各檢測(cè)指標(biāo)間的比較

分別對(duì)重癥組、非重癥組和健康對(duì)照組檢測(cè)CRP、PCT、D-Dimer和PSI指數(shù)。三組類(lèi)別4個(gè)觀(guān)測(cè)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)值分別為11.23、45.65、18.54、34.23，P＜0.01；重癥組與非重癥組4個(gè)觀(guān)測(cè)指標(biāo)差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t值分別為17.34、47.45、25.34、43.23，P＜0.01，見(jiàn)表3。

表3 重癥組、非重癥組和健康對(duì)照組4個(gè)指標(biāo)的比較（ ）

表3 重癥組、非重癥組和健康對(duì)照組4個(gè)指標(biāo)的比較（ ）

注：與健康對(duì)照組比較，＊P＜0.01，與重癥組比較▲P＜0.01。

組別 n PCT CRP D-Dimer PSI指數(shù)非重癥組 75 0.78±0.32＊▲ 48.34±4.56＊▲ 1.89±0.45＊▲ 78.5±23.5＊▲重癥組 50 2.23±0.34＊ 132.32±5.67＊ 4.34±0.65＊ 102.2±28.4＊健康對(duì)照組 50 0.21±0.13 3.43±1.45 0.34±0.14 /F 11.23 45.65 18.54 34.23 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.4 不同PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分組3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)之間的比較

采用PSI評(píng)分體系將入選患者分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 4組并與健康對(duì)照組比較3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，各組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），PSI分值越高，3個(gè)指標(biāo)水平越高，見(jiàn)表4。

表4 不同PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)間3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)之間的比較（ ）

表4 不同PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)間3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)之間的比較（ ）

注：與健康對(duì)照組比較，＊P＜0.01；與V組比較▲P＜0.01。

PIS n PCT CRP D-Dimer II 25 0.72±0.23＊▲ 43.32±3.45＊▲ 1.56±0.34＊▲III 32 1.34±0.32＊▲ 50.35±4.12＊▲ 2.12±0.22＊▲IV 30 1.98±0.22＊▲ 100.23±4.32＊▲ 3.34±0.23＊▲V 38 2.21±0.32＊ 134.23±4.45＊ 4.54±0.34＊健康對(duì)照 50 0.21±0.13 3.43±1.45 0.34±0.14 F 8.98 23.45 15.34 P 0.00 0.00 0.00

2.5 3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)與PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)的相關(guān)性分析

按PSI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)與3個(gè)檢測(cè)指標(biāo)，通過(guò)Speariman相關(guān)性分析。PCT、CRP、D-Dimer相關(guān)性系數(shù)分別為：r=0.38、r=0.35、r=0.42，P＜0.01。

3 討論

感染引起的菌血癥或敗血癥是CAP病情發(fā)展和預(yù)后首要的危險(xiǎn)因素，感染因素誘發(fā)體內(nèi)大量炎性因子釋放，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭、呼吸窘迫、意識(shí)模糊等[6-7]。胸片或者胸部CT是入院首要的檢查方式，但這并不能區(qū)分嚴(yán)重程度，而且輕度的感染往往容易被忽視[8]。因此，及早的進(jìn)行血清學(xué)感染指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)評(píng)估感染嚴(yán)重程度、預(yù)測(cè)疾病的進(jìn)展、及早治療和預(yù)后評(píng)估具有非常大的意義[9-10]。

PCT和CRP檢測(cè)可以幫助區(qū)分CAP入院患者是病毒還是細(xì)菌病感染，防止使用不必要的抗生素，并比單獨(dú)進(jìn)行臨床判斷更有效地降低經(jīng)驗(yàn)性治療風(fēng)險(xiǎn)[11]。PCT可在感染2小時(shí)后顯著升高，其升高的程度與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對(duì)判斷細(xì)菌感染的靈敏性和特異性要比CRP高，兩者聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷效率[12]。我們的研究顯示PCT和CRP在嚴(yán)重組和非嚴(yán)重組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且隨著PSI嚴(yán)重程度分級(jí)越高，升高的水平越顯著，對(duì)CAP嚴(yán)重程度分級(jí)具有重要意義，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，在死亡組和生存組水平的差異也很顯著，t值分別為18.39、49.87，P＜0.01。說(shuō)明兩指標(biāo)對(duì)治療預(yù)后轉(zhuǎn)歸也具有非常大的價(jià)值。

D-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的多個(gè)特定肽片段，是反應(yīng)體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分之標(biāo)志物，常用于肺栓塞的診斷。有研究顯示[13]，CAP患者的促凝反應(yīng)與對(duì)感染的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，膿毒癥導(dǎo)致凝血功能障礙評(píng)分＞4的患者 D-Dimer水平可能會(huì)升高到參考值的6倍以上。高水平的D-Dimer對(duì)重癥患者的死亡率成倍增加。這一問(wèn)題在COVID-19患者轉(zhuǎn)為重癥和預(yù)后極差得以充分體現(xiàn)[14-15]。我們的研究顯示，在死亡組D-Dimer濃度明顯要高于生存組，差異顯著，t值為27.54，P＞0.01。而且在對(duì)PSI分級(jí)有重要價(jià)值，同時(shí)，在D-Dimer加速升高的同時(shí)預(yù)示著可能加速轉(zhuǎn)為重癥并且預(yù)后較差。

綜上所述，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、CRP、D-Dimer對(duì)于判斷CAP病情發(fā)展、治療及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值，高水平的PCT、CRP、D-Dimer可能提示患者病情加重及預(yù)后不佳，臨床醫(yī)生在使用PSI對(duì)CAP分級(jí)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)視這些指標(biāo)的變化。