整體規(guī)范化康復(fù)對(duì)顱腦損傷患者預(yù)后的影響

尚淑梅 劉樹利

( 德州市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 德州 253000 )

在交通事故、自然災(zāi)害、墜落等意外事故頻發(fā)的今天，顱腦損傷已成為一種常見的創(chuàng)傷。顱腦損傷后常常會(huì)遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙，給患者及其家庭帶來無盡的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。顱腦損傷指由于外力造成的頭顱部肉眼可見的傷，由于大多傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一般會(huì)引起嚴(yán)重的功能障礙性損傷，這種損傷大多是永久性的[1]。這主要決定于損傷的腦組織部位是局限性的還是廣泛性的損害(彌散性)。不同的損傷引起的癥狀也不一樣，局灶性損傷主要引起肢體運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、視聽言語功能方面的癥狀。而廣泛性腦損害主要引起認(rèn)知障礙方面的癥狀。顱腦損傷患者康復(fù)的時(shí)機(jī)和搶救生命同樣重要。因?yàn)轱B腦損傷的高致殘率，人們也越來越意識(shí)到康復(fù)治療的重要性[2]。因?yàn)槿说纳窠?jīng)細(xì)胞一旦死亡，就目前的醫(yī)療水平而言，是不可再生的，能夠搶救的是沒有壞死的、受損輕重不等的神經(jīng)細(xì)胞。神經(jīng)細(xì)胞的康復(fù)是有時(shí)限性的，1個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)25%，3個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)50%，6個(gè)月之內(nèi)恢復(fù)75%，6個(gè)月-3年神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)已經(jīng)基本定性，很少再有神經(jīng)功能的恢復(fù)。傷后1個(gè)月是康復(fù)黃金期。一般來說，輕度腦外傷患者，比如顱腦損傷、硬膜外血腫、非功能區(qū)的腦挫傷和出血，經(jīng)過康復(fù)治療完全可以恢復(fù)正常的工作和生活；中度腦外傷患者通過積極治療，生活能夠自理，部分患者能夠回到工作崗位；重度腦外傷患者經(jīng)過積極搶救、康復(fù)和治療，可以恢復(fù)意識(shí)，進(jìn)行情感交流，部分生活能夠自理。腦外傷患者早期康復(fù)治療需把握住最佳時(shí)機(jī)。但是，在仍有生命危險(xiǎn)的情況下，是不能進(jìn)行康復(fù)治療的。在傷后1周內(nèi)主要以搶救生命為主，第2周輕癥腦外傷患者就可以介入神經(jīng)康復(fù)的治療，第3周中度腦外傷患者可以進(jìn)行早期功能康復(fù)，第4周幾乎大部分顱腦損傷患者都可以進(jìn)行康復(fù)治療。傷后1個(gè)月之內(nèi)，是腦外傷患者康復(fù)治療的黃金時(shí)期，應(yīng)根據(jù)傷情的不同，盡早開始介入康復(fù)治療[3]。一般來說，腦外傷后的3天內(nèi)不需要任何腦康復(fù)藥，過早地使用會(huì)加重顱腦損傷，甚至有生命危險(xiǎn)。腦外傷后4-7天可以開始使用部分腦康復(fù)治療。1周以后，最有效的康復(fù)治療是高壓氧治療和右正中神經(jīng)電刺激催醒治療。在患者病情允許的情況下，應(yīng)及早進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。神經(jīng)康復(fù)藥的種類繁多，包括各種擴(kuò)血管藥、活化腦細(xì)胞功能的藥、自由基清除劑、神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)劑，以及一些調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的藥等。在沒有其他器官損傷的前提下，腦外傷患者住院1個(gè)月就已經(jīng)達(dá)到上限，再住院不僅花冤枉錢，還耽誤患者的最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。但許多腦外傷患者的家屬不知道神經(jīng)康復(fù)的重要性，甚至不知道腦外傷后需要及時(shí)的神經(jīng)康復(fù)，以為出院就意味著放棄。植物人一般最早在治療6個(gè)月之后才能下結(jié)論。因此，對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行早期積極的康復(fù)治療，使患者受損的功能得以最大限度恢復(fù)和代償是至關(guān)重要的。1-3個(gè)月是康復(fù)治療的關(guān)鍵時(shí)期。3個(gè)月之后雖然大部分神經(jīng)功能損傷留下的殘疾已成定論，但是部分功能還可以繼續(xù)康復(fù)。因此，關(guān)于植物人的診斷，最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候是在治療康復(fù)3年以后。而康復(fù)不僅僅是患者家屬對(duì)疾病不了解，意識(shí)不清。我們康復(fù)治療過程中醫(yī)生，治療師，護(hù)士工作脫節(jié)，也是影響康復(fù)質(zhì)量的一個(gè)非常重要的因素。為進(jìn)一步提高顱腦損傷患者的康復(fù)質(zhì)量，2018年10月-2020年6月我科選取76例顱腦損傷患者進(jìn)行了整體規(guī)范化康復(fù)治療的研究，取得良好的治療效果，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選自2018年10月-2020年6月入住德州市中醫(yī)院治療的顱腦損傷患者76例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組中男性20例，女性18例，年齡26-67歲，平均年齡為( 46．15±5．43)歲;腦部挫裂傷患者12例，顱骨骨折患者11例，顱內(nèi)血腫患者8例，硬膜外血腫患者5例，硬膜下血腫患者2例;致傷原因:交通事故受傷患者20例，暴力外傷患者10例，高空墜落患者6例，工傷患者2例。觀察中男性24例，女性14例，年齡25-68歲，平均年齡為(46．37±5．21)歲;腦部挫裂傷患者14例，顱骨骨折患者10例，顱內(nèi)血腫患者6例，硬膜外血腫患者5例，硬膜下血腫患者3 例;致傷原因:交通事故受傷患者18例，暴力外傷患者10例，高空墜落患者9例，工傷患者1例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:經(jīng)X線平片、CT掃描等檢查確診;存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙和認(rèn)知言語功能障礙;已經(jīng)向患者告知本次研究的目的及方法，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重心臟肝臟腎臟等基礎(chǔ)器官疾病;伴有其他腦部疾病;多發(fā)性外傷，危及生命;酒精依賴;精神病史。

2 研究方法：2組患者均在醫(yī)師組、護(hù)理組、治療師組3個(gè)治療小組的指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療2個(gè)月，不同的是對(duì)照組各治療小組分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定分析并制定相關(guān)康復(fù)治療，與患者家屬無過多溝通。而觀察組各治療小組共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定分析,并且強(qiáng)調(diào)患者家屬的參與，每個(gè)小組均需根據(jù)評(píng)估結(jié)果培訓(xùn)家屬如何在課下對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。(1)觀察組各小組具體分工如下：在評(píng)定分析后由治療師組負(fù)責(zé)顱腦損傷患者的具體康復(fù)治療，根據(jù)個(gè)體化需求給予相應(yīng)的綜合康復(fù)訓(xùn)練，并制定課下訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者家屬課下幫助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4]。①一般的康復(fù)治療包括但不限于床上良肢位擺放；定時(shí)翻身與拍背，并指導(dǎo)體位排痰引流；各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；牽拉易于縮短的肌群與軟組織，必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位；盡早開始床上活動(dòng)和坐位、站位的練習(xí)。其他如理療、按摩、針灸、高壓氧等均可應(yīng)用。②綜合促醒康復(fù)治療包括但不限于聽覺刺激，定期播放患者受傷前較熟悉的音樂；親屬定期與患者談話，談話內(nèi)容包括患者既往遇到過的重要事件、患者喜歡或關(guān)心的話題等。通過患者面部及身體其他方面的變化，觀察患者對(duì)聽覺刺激的反應(yīng)。視覺刺激，患者頭上放置五彩燈，通過不斷變換的彩光刺激視網(wǎng)膜、大腦皮質(zhì)。上述治療每天2次，每次1小時(shí)。肢體運(yùn)動(dòng)覺和皮膚感覺刺激，可由治療師或患者家屬每天對(duì)患者的四肢關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)；利用毛巾、毛刷等從肢體遠(yuǎn)端至近端進(jìn)行皮膚刺激。穴位刺激，選用頭針刺激感覺區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、百會(huì)、四神聰、神庭、人中、合谷、內(nèi)關(guān)、三陰交、勞宮、涌泉、十宣等穴位，采用提插瀉法，并連接電針儀加用電刺激，有助于解除大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，起到開竅醒腦的作用。高壓氧治療按常規(guī)方案進(jìn)行每天1次，每次90分鐘，10次為1個(gè)療程，可連續(xù)數(shù)個(gè)療程。作用原理是高壓氧治療能提高氧濃度，增加腦組織的氧含量，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，有利于昏迷患者的覺醒和生命活動(dòng)的維持。③創(chuàng)傷后行為恢復(fù)康復(fù)治療包括但不限于視覺記憶，先將3-5張繪有日常生活中熟悉物品的卡片放在患者面前，告訴患者每張卡片可以看5秒，看后將卡片收去。讓患者用筆寫下所看到物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后再逐步增加卡片的數(shù)目。地圖作業(yè)，在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者用手指從某地方出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在治療師停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)2天無誤，再增加難度。彩色積木塊排列，用品為6塊2.5cm×2.5cm×2.5cm不同顏色的積木塊和1塊秒表，以每秒1塊的速度向患者呈示木塊。呈示完畢，讓患者按治療師所呈示次序向治療師呈示木塊，正確的記“+”，不正確的記“-”反復(fù)10次，連續(xù)2天10次均完全正確時(shí)，再加大難度進(jìn)行(如增多木塊數(shù)或縮短呈示時(shí)間等)。日常生活活動(dòng)安排，將每天的日常生活活動(dòng)、治療安排、時(shí)間、地點(diǎn)貼在患者房間里，以期達(dá)到不斷強(qiáng)化的目的。(2)護(hù)理常規(guī)干預(yù)：進(jìn)入到恢復(fù)期的顱腦外傷患者并非完全渡過危險(xiǎn)期，護(hù)理人員還需要密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)。與此同時(shí)，定期幫助患者清潔口腔，氣管切開的護(hù)理，對(duì)于患者發(fā)生的各種臨床癥狀實(shí)施干預(yù)，如患者存在發(fā)熱的癥狀，應(yīng)當(dāng)采用物理降溫的方式進(jìn)行處理[5]。通過全面加強(qiáng)常規(guī)干預(yù)措施，盡可能減少各種不利于患者恢復(fù)的因素[6]。健康宣教干預(yù)，因?yàn)榧膊”旧淼膰?yán)重性，大部分患者在第一時(shí)間醒來都會(huì)感覺手足無措，同時(shí)存在各種不良情緒，更有甚者，會(huì)產(chǎn)生不配合醫(yī)護(hù)工作開展的情況。對(duì)于護(hù)理人員來說，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)去嘗試與患者及其家屬進(jìn)行交流，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心的真實(shí)想法，然后根據(jù)患者心理狀況，全面宣教顱腦外傷相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容，幫助患者正確認(rèn)知疾病，清楚臨床治療方案、治療流程，進(jìn)一步提升患者依從性。家庭社會(huì)支持干預(yù)，社會(huì)支持對(duì)應(yīng)激起緩解作用，對(duì)維持一般良好情緒具有重要作用。因此，護(hù)理人員一方面給予安慰和鼓勵(lì)，另一方面爭(zhēng)取家屬及工作單位的合作，定期讓他們探視并給予鼓勵(lì)，妥善為患者處理和解決好這些問題，讓家庭和社會(huì)對(duì)患者的治療起積極作用[7]。始終對(duì)患者心理進(jìn)行把控，消除不良情緒，增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練積極性，并結(jié)合治療師給予的康復(fù)建議對(duì)患者課下的康復(fù)訓(xùn)練予以監(jiān)督指導(dǎo)，督促其正確的完成課下訓(xùn)練計(jì)劃，隨時(shí)向治療師及醫(yī)師匯報(bào)患者課下訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)的狀況及發(fā)現(xiàn)的問題。(3)醫(yī)師組負(fù)責(zé)患者入院后的常規(guī)藥物治療，實(shí)時(shí)掌握患者課上課下的康復(fù)訓(xùn)練情況，并定期對(duì)治療效果進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果召集各治療小組共同對(duì)患者治療方案進(jìn)行評(píng)定分析，制定下階段的康復(fù)治療計(jì)劃。支持療法目的是減少腦水腫、治療腦積水、清除血腫及監(jiān)測(cè)腦壓和腦灌注等。給予高蛋白、高熱量飲食，避免低蛋白血癥，提高機(jī)體的免疫力，促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織的修復(fù)和功能重建。所提供的熱量宜根據(jù)功能狀態(tài)和消化功能情況逐步增加，蛋白質(zhì)供應(yīng)量為1g/kg/d以上，可從靜脈輸入高營養(yǎng)物質(zhì)，如復(fù)方氨基酸、白蛋白等，同時(shí)保持水和電解質(zhì)平衡。當(dāng)患者逐漸恢復(fù)主動(dòng)進(jìn)食功能時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)和訓(xùn)練患者吞咽和咀嚼。一般說來，一旦患者病情(包括基礎(chǔ)疾患、原發(fā)疾患、合并癥、并發(fā)癥等)穩(wěn)定48-72小時(shí)后，即使患者仍處于意識(shí)尚未恢復(fù)的狀態(tài)，也應(yīng)考慮加以康復(fù)治療[8]。康復(fù)指導(dǎo)與評(píng)估主要在患者回到病房后。首先床上良肢位要讓患者處于感覺舒適、對(duì)抗痙攣模式、防止攣縮的體位。頭的位置不宜過低，以利于顱內(nèi)靜脈回流；要定時(shí)翻身、變換體位，預(yù)防壓瘡、腫脹和攣縮；可使用氣墊床、充氣墊圈，預(yù)防壓瘡。一旦生命體征穩(wěn)定、神志清醒，應(yīng)盡早幫助患者進(jìn)行深呼吸、肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)和坐位、站位練習(xí)，循序漸進(jìn)。可應(yīng)用電動(dòng)站立床對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸遞增起立床的角度，使患者逐漸適應(yīng)，預(yù)防體位性低血壓。在直立練習(xí)中應(yīng)注意觀察患者的呼吸、心率和血壓的變化。應(yīng)讓患者在其能耐受的情況下站立足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以牽拉易于縮短的軟組織，使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松和尿路感染。站立姿勢(shì)有利于預(yù)防各種并發(fā)癥，對(duì)保持器官的良好功能是重要的：①刺激內(nèi)臟功能，如腸蠕動(dòng)和膀胱排空；②改善通氣(腹部器官向下移動(dòng)給肺足夠的擴(kuò)張空間、重新分布?xì)饬鞯交追稳~，并改變通氣/血流比值)；③如果自動(dòng)調(diào)節(jié)正常，由于腦靜脈回流增加，可降低增高的顱內(nèi)壓(如果自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，患者站立期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和顱內(nèi)壓，因?yàn)橹绷⑽豢蓪?dǎo)致腦血流的大幅度減少)此外，站立還可以改善患者的心理等。應(yīng)讓患者在其能耐受的情況下站立足夠長(zhǎng)的時(shí)間，以牽拉易于縮短的軟組織，使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松和尿路感染?？祻?fù)目標(biāo)：穩(wěn)定病情，提高患者的覺醒能力，促進(jìn)健忘癥康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能康復(fù)。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：2組患者均在康復(fù)開始前以及康復(fù)治療2個(gè)月后用簡(jiǎn)式 Fugl-Meyer(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)評(píng)定患者的肢體活動(dòng)能力，用 Barthel 指數(shù)(Modifide Barthel Index，MBI)評(píng)定患者的日常生活活能力[9]，比較2組患者的療效。

5 結(jié)果：經(jīng)過2個(gè)多月的康復(fù)治療訓(xùn)練，2組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比均有明顯改善(P<0.05)，但是觀察組的FMA評(píng)分和MBI評(píng)分要高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1、表2。

表1 2組患者治療前后 FMA評(píng)分比較

表2 2組患者治療前后 MBI評(píng)分比較

討 論

康復(fù)治療是綜合應(yīng)用各種康復(fù)治療技術(shù)，最大限度的改善患者的功能，從而提高患者的生活自理能力(包括獨(dú)立穿衣、吃飯、洗漱、步行等方面)，改善患者的生活質(zhì)量，使患者可以回歸家庭和社會(huì)。但在實(shí)施過程中往往因?yàn)榉止栴}，醫(yī)生，治療師，護(hù)士配合脫節(jié)，患者得不到更為理想的康復(fù)治療。目前國內(nèi)對(duì)康復(fù)管理沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科以往的管理模式仍然沿用著內(nèi)科臨床管理模式，主要是以患者臨床安全為主。名義上是成立醫(yī)治護(hù)康復(fù)小組，但醫(yī)生還是以疾病診斷處理患者臨床問題為主。護(hù)士以內(nèi)科護(hù)理為主，治療師負(fù)責(zé)病人的功能恢復(fù)治療，三者各司其職，工作中缺乏對(duì)病人在疾病管理、功能管理、ADL管理上的溝通，康復(fù)管理的工作彼此割裂，導(dǎo)致患者在治療師治療后的療效無法有效的延續(xù)，治療效果無法保證，這增加患者的住院日及治療費(fèi)用。整體康復(fù)管理的介入提出是基于患者在訓(xùn)練大廳治療時(shí)間段結(jié)束后，由于環(huán)境的變化，加之缺乏專業(yè)人員監(jiān)管，造成康復(fù)效果的弱化[10]。整體康復(fù)管理的提出是從管理模式上改變，針對(duì)每個(gè)病人基礎(chǔ)疾病、病灶部位、日常功能障礙上加強(qiáng)醫(yī)治護(hù)協(xié)同的管理模式人手，注重患者的心理、情緒、認(rèn)知、功能障礙，以醫(yī)生為主導(dǎo)制定個(gè)性化的康復(fù)治療計(jì)劃及管理方案，醫(yī)治護(hù)共同培訓(xùn)患者家屬或者患者的護(hù)工，注重病人個(gè)性化、精準(zhǔn)康復(fù)醫(yī)療的管理模式，不僅注重康復(fù)訓(xùn)練方法，更加強(qiáng)調(diào)后續(xù)康復(fù)的管理，促使患者達(dá)到最佳康復(fù)效果。

康復(fù)治療的目的在于改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能以及提高患者的日常生活能力，最大限度的減少殘疾帶來的影響。隨著社會(huì)的進(jìn)步康復(fù)也在蓬勃發(fā)展，各治療小組的聯(lián)系也比以往要更加緊密。建立醫(yī)治護(hù)一體化管理模式，改變了以往醫(yī)生、治療師、護(hù)士之間因溝通交流不及時(shí)而導(dǎo)致患者滿意度下降的情況。整體規(guī)范化的康復(fù)治療中各小組需要密切合作，根據(jù)患者的病情變化隨時(shí)聯(lián)系隨時(shí)評(píng)定。醫(yī)、治、護(hù)三方通過共同討論分工合作，為患者制定治療計(jì)劃，可以使患者功能得到最大程度的康復(fù)，同時(shí)并發(fā)癥也能得到更好的預(yù)防和治療[11]。醫(yī)生予患者控制疾病的發(fā)展，護(hù)士在做好常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、治療的同時(shí)，配合治療師進(jìn)行對(duì)患者延續(xù)治療，整個(gè)康復(fù)診療計(jì)劃中再取得家屬的積極配合。這其中患者家庭成員的參與尤為重要，家庭和社會(huì)的融合對(duì)患者功能障礙的恢復(fù)有著積極的意義。家屬必須學(xué)習(xí)有關(guān)癱瘓、無效運(yùn)動(dòng)、保護(hù)患側(cè)肢體，如何正確床上擺放病人體位，如何將患者安全轉(zhuǎn)移。同時(shí)對(duì)患者目前階段的課下訓(xùn)練方法、方式熟練掌握，積極和醫(yī)生、治療師、護(hù)士溝通，隨時(shí)給予最精準(zhǔn)的康復(fù)訓(xùn)練。在各小組及患者家屬的共同努力下使患者能夠接受整體規(guī)范化的康復(fù)治療，發(fā)揮人體功能的潛在能力，并提高了家屬對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣，一直持續(xù)到出院回歸家庭、社會(huì)，確保了患者肢體功能恢復(fù)的可持續(xù)性。本次分組研究中可以看出接受整體規(guī)范化康復(fù)治療的患者在肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的恢復(fù)方面均明顯優(yōu)于單純常規(guī)康復(fù)治療的患者，提示整體規(guī)范化康復(fù)治療對(duì)腦外傷患者預(yù)后的積極影響。

綜上所述，康復(fù)科各治療小組之間的整體性、規(guī)范性以及患者家屬的積極參與性對(duì)顱腦損傷患者的康復(fù)存在積極的意義，不僅能夠最大限度地改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)也能顯著提高患者的日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣。