中藥分期辨證內(nèi)服及外用對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

鐘廣和

( 惠陽區(qū)中醫(yī)院，廣東 惠州 516211 )

目前，臨床對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者主要采用手術(shù)與非手術(shù)治療2種，其中非手術(shù)治療以外固定多見，而手術(shù)治療以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，但對患者造成創(chuàng)傷較大，加之大部分骨折患者骨折端移位不明顯，臨床多采用手法復(fù)位配合外固定治療，可有效避免對骨折端周圍的血管造成損傷，促進(jìn)骨折端愈合，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)勢[1-2]。近年來，中醫(yī)藥在骨折治療中強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治，采用內(nèi)外聯(lián)合用藥的方式，將骨折分為早、中、晚3個時期，依據(jù)不同時期的癥狀特點(diǎn)施以針對性治療，有助于促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而縮短骨折端的愈合時間[3-4]。鑒于此，本研究選擇我院2015年11月-2020年6月收治的50例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用中藥分期辨證內(nèi)服及外用治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，旨在探究術(shù)后骨折愈合情況及腕關(guān)節(jié)功能?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇我院2015年11月-2020年6月收治的50例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各25例。觀察組女13例，男12例；年齡32-68歲，平均年齡為(52.58±3.62)歲；體質(zhì)量指數(shù)為22.14-28.67kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為(25.40±0.57)kg/m2；骨科創(chuàng)傷協(xié)會(OTA)分級：A級10例，B級9例，C級6例；致傷原因：車禍傷13例，摔傷10例，其他2例。對照組女15例，男10例；年齡33-69歲，平均年齡為(53.03±3.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)為22.20-28.73kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)為(25.46±0.54)kg/m2；OTA分級：A級11例，B級7例，C級7例；致傷原因：車禍傷11例，摔傷13例，其他1例。本研究獲院倫理委員會批準(zhǔn)。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、OTA分級、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查明確為橈骨遠(yuǎn)端骨折，伴有明顯外傷史；腕關(guān)節(jié)受限等；自愿參與，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往橈骨骨折手術(shù)史；妊娠及哺乳期女性；伴有嚴(yán)重的心、腦血管等疾?。徊±Y料缺乏；精神疾病，無法完成本次研究者。

2 方法：所有患者均采用手法復(fù)位小夾板外固定治療，給予患者臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，待麻醉成功后對骨折兩端行對抗?fàn)恳M可能糾正旋轉(zhuǎn)及重疊移位，同時矯正骨折遠(yuǎn)端的掌(背)側(cè)成角及背(掌)側(cè)成角，對橈側(cè)移位進(jìn)行糾正，并在C型臂X線機(jī)輔助下明確骨折端對位情況，若對位不滿意，則需不斷調(diào)整直至滿意為止。隨后使用4塊塑性夾板對橈側(cè)、背側(cè)、掌側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，根據(jù)骨折移位狀況適當(dāng)增加合適的平壓墊，使用3-4條繃帶條固定，懸吊于胸前，依據(jù)患者骨折端恢復(fù)情況調(diào)整夾板位置及繃帶條松緊度，仔細(xì)觀察骨折處肢端血運(yùn)及皮膚顏色變化，不得過緊，影響血液運(yùn)行。另定期或不定期行X線復(fù)查，依據(jù)骨折端愈合情況調(diào)整夾板固定方式，從而決定夾板固定時間。最后，充分與患者進(jìn)行溝通，強(qiáng)調(diào)手法復(fù)位對小夾板固定處進(jìn)行管理，叮囑其日常觀察方法，確保固定的有效性，同時對患者行正確耐心指導(dǎo)，對其行指掌、指指、肘、腕、肩關(guān)節(jié)的活動。對照組不給予任何術(shù)后干預(yù)。觀察組采用分期辨證內(nèi)服及外用，分期辨證內(nèi)服：術(shù)后1-10天(早期)采用桃紅四物湯治療，組方如下：桃仁10g、紅花6g、丹參10g、當(dāng)歸10g、川芎6g、赤芍10g、木通10g、生地黃10g、甘草6g；術(shù)后10-20天(中期)服用和營止痛湯治療，蘇木10g、陳皮6g、續(xù)斷15g、赤芍10g、川芎6g、當(dāng)歸10g、骨碎補(bǔ)15g、烏藥10g、甘草6g；術(shù)后20-60天(后期)給予健脾補(bǔ)腎湯治療，取枳殼6g、山茱萸10g、骨碎補(bǔ)15g、陳皮6g、菟絲子10g、淮山藥10g、白術(shù)10g、茯苓10g、續(xù)斷15g、黨參10g、熟地黃15g、甘草6g。用水煎煮取汁200ml服用，2次/d，1劑/d。外用：于早、中期采用消腫止痛藥帶進(jìn)行包扎，后期采用自擬康復(fù)熏洗方熏洗治療。熏洗組方如下：海桐皮、伸筋草、桑枝、桂枝、三棱、莪術(shù)、甘草各20g，丹參30g。將上述藥物用紗布包裹好置于高溫容器中，加水3-4L煎煮20-30分鐘，隨后取出紗布包后將患肢置于藥液上方熏蒸，待溫度降至可接受范圍后進(jìn)行熏洗，并按摩腕部，20-30min/次，2次/d。連續(xù)治療7天為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 觀察指標(biāo)：(1)對比2組臨床療效。骨折端對位良好，已形成連續(xù)性骨痂，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，局部未見腫脹及畸形為治愈；骨折端對位基本正常，腕關(guān)節(jié)處存在輕度畸形，局部存在腫脹、疼痛為有效；骨折端愈合畸形或未愈合，腕關(guān)節(jié)功能障礙，局部存在明顯壓痛為無效。(2)對比2組癥狀改善情況。疼痛緩解時間、消腫時間及骨折愈合時間。(3)對比2組腕關(guān)節(jié)功能。采用Cooney腕關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準(zhǔn)，分別從關(guān)節(jié)活動度、功能、疼痛程度、活動范圍、旋轉(zhuǎn)、握力等方面展開評估，滿分100分，總評分90-100分為優(yōu)，80-89分為良，65-79分為可，總評分<65分為差。(4)對比2組骨折復(fù)位情況。對患者進(jìn)行1年的隨訪，分別于治療前及治療后1年應(yīng)用X線檢測骨折復(fù)位情況，包括尺偏角、掌傾角、橈骨軸向縮短長度。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床療效比較：治療總有效率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較(n，%，n=25)

5.2 2組癥狀改善情況比較：疼痛緩解時間、消腫時間及骨折愈合時間觀察組均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組癥狀改善情況比較

5.3 2組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較：腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(n，%，n=25)

5.4 2組骨折復(fù)位情況比較：治療前，2組尺偏角、掌傾角、橈骨軸向縮短長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，尺偏角、掌傾角、橈骨軸向縮短長度觀察組均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組骨折復(fù)位情況比較

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處的骨折，發(fā)生與距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的3cm以上的骨折，為力學(xué)薄弱點(diǎn)，亦是上肢骨折的高發(fā)部位。一旦骨折發(fā)生，大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，又因骨折處粉碎程度較大，在臨床治療中應(yīng)以維持及恢復(fù)骨性的正常結(jié)構(gòu)為目的[5]。小夾板外固定在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中可有效恢復(fù)骨折端對位，同時還可實時早期的肢體功能鍛煉，利于促進(jìn)局部消腫及恢復(fù)患肢血運(yùn)。另經(jīng)適當(dāng)運(yùn)動后可對骨折端產(chǎn)生應(yīng)力刺激，利于促進(jìn)新骨生成，為骨折端的愈合提供有利的條件，同時在該方法下還可有效避免破壞骨折處的周圍血管，利于促進(jìn)骨折愈合，減輕手術(shù)痛苦及患者的經(jīng)濟(jì)壓力[6]。

中醫(yī)學(xué)將依據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的癥狀表現(xiàn)將其歸結(jié)為“手掌跟出臼”或“腕折傷”的范疇，認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生與骨髓失充、骨骼失養(yǎng)等密切相關(guān)，治療中應(yīng)以增強(qiáng)成骨細(xì)胞增殖、分化、成熟，抑制破骨細(xì)胞、促進(jìn)骨折端愈合。另中醫(yī)治療將骨折分為早、中、晚3個時期，在此期間給予內(nèi)外聯(lián)合用藥，辨證施治等針對性治療，有助于從根本解決病機(jī)，以達(dá)治療的目的[7]。另中醫(yī)認(rèn)為骨與筋之間聯(lián)系密切，肝主筋，腎主骨，當(dāng)肝腎不足，則會導(dǎo)致筋骨不健。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者早期多因氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹阻而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，而中晚期由于骨折端的腫脹程度較早期明顯減輕，在治療中主張內(nèi)外共同治療，筋骨并重，并給予活血化瘀、疏利關(guān)節(jié)[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組疼痛緩解時間、消腫時間及骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，觀察組尺偏角、掌傾角、橈骨軸向縮短長度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明采用中藥分期辨證內(nèi)服及外用在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中能夠縮短病程，提高腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折端愈合。分析其原因可知骨折早期因筋骨脈絡(luò)損傷導(dǎo)致惡血留滯，氣節(jié)不散而引發(fā)局部腫脹，關(guān)節(jié)活動受限，在中醫(yī)治療中應(yīng)以補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛為基本原則。桃紅四物湯始載于《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》，全方由紅花、川芎、木通、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、生地黃、丹參、甘草等藥物組成，具有調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血之效[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[10]，桃紅四物湯在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者治療中可促進(jìn)骨折端愈合、抗炎、提高機(jī)體免疫力，組方中桃仁水煎劑有助于改善體外血液循環(huán)，達(dá)到較好的抗炎、鎮(zhèn)痛效果；紅花中的有效成分能夠降低血液黏稠度，改善血液高凝狀態(tài)，加快纖維蛋白原溶解；川芎則可增加外周循環(huán)血流，與當(dāng)歸合用可起到改善局部微循環(huán)，降低血液黏稠度，抗血小板聚集的作用；當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖可加快骨痂處血液循環(huán)，促進(jìn)骨細(xì)胞功能的恢復(fù)。組方中各藥物共同作用可達(dá)行氣活血、祛瘀止痛之效。骨折中期，筋骨尚未恢復(fù)，需和營生新，接骨續(xù)損，促進(jìn)關(guān)節(jié)滑利，給予和營止痛湯能夠進(jìn)一步改善骨折端腫脹及疼痛，促進(jìn)新骨生成。和營止痛湯組方中陳皮理氣健脾、燥濕化痰；烏藥、川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣；蘇木行氣消腫、消腫止痛；赤芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平肝止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；續(xù)斷、骨碎補(bǔ)補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨、活血祛瘀；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，可奏和營生新、接骨續(xù)斷之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，烏藥可興奮大腦皮質(zhì)，促進(jìn)呼吸、興奮心肌，加快血液循環(huán)，同時還有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌等功效；蘇木可抑制血小板聚集，增加心肌收縮能力，并可鎮(zhèn)痛、抗炎，其水煎醇提取液還可促進(jìn)微動脈血流，恢復(fù)血管管徑及微循環(huán)；骨碎補(bǔ)還可促進(jìn)骨折端愈合，推遲骨細(xì)胞發(fā)生退行性病變，促進(jìn)骨折端對鈣的吸收；續(xù)斷可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，具有抗骨質(zhì)疏松的作用，還具有抗炎、抗氧化作用。而骨折后期關(guān)節(jié)僵硬、肌肉無力，此時需宜養(yǎng)氣血、補(bǔ)肝益腎、固本培元、壯筋骨。健脾補(bǔ)腎湯組方中枳殼化痰消積、破氣除痞；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；茯苓利水滲濕、健脾寧心；白術(shù)、懷山藥補(bǔ)氣健脾、燥濕利水、固表止汗；黨參補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血生津；山茱萸補(bǔ)肝益腎、收斂固澀；菟絲子固精縮尿、滋補(bǔ)肝腎；熟地黃滋陰補(bǔ)腎；骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血、舒筋活絡(luò)；續(xù)斷活血祛瘀、續(xù)筋骨；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可奏益氣健脾、補(bǔ)肝益腎之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[11]，于骨折后期應(yīng)用補(bǔ)腎滋陰重要治療有助于恢復(fù)成骨細(xì)胞生長及破骨細(xì)胞生成的雙重調(diào)節(jié)作用，在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中能夠有效改善各臨床癥狀，縮短病程，其中茯苓還具有抗菌、促進(jìn)造血的功效；白術(shù)中的有效成分對腸管活動具有雙向調(diào)節(jié)作用，可促進(jìn)小腸蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)細(xì)胞免疫；懷山藥可提高機(jī)體免疫功能，維持機(jī)體酸堿平衡；黨參可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，可改善微循環(huán)及血液流變學(xué)，并可抗血栓形成；山茱萸的水煎劑對體液免疫存在一定的增強(qiáng)效果；菟絲子中含有的黃酮類化和物具有強(qiáng)壯、抗氧化等功效，同時還具備免疫功能等藥物特性；熟地黃可增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成，還可有效防治骨質(zhì)疏松[7]。此外，中醫(yī)熏洗組方中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣；海桐皮通經(jīng)脈、祛風(fēng)濕；桑枝祛風(fēng)除痹、通利關(guān)節(jié)；三棱、丹參破血行氣；伸筋草舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)除濕；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[12]，組方中桂枝中的桂皮醛具有促進(jìn)皮膚血管擴(kuò)張，調(diào)整血液循環(huán)，促使血液流向體表，利于散熱排汗；海桐皮具有鎮(zhèn)痛、抗炎等功效；桑枝可解痙、利尿，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；三棱、丹參可抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、延長凝血酶時間，并可抗血栓形成、促進(jìn)纖維蛋白溶解；伸筋草抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)等作用。另中藥熏洗是利用藥物與熱力相結(jié)合的原理，使局部毛細(xì)血管得到擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)及藥物滲透，并利于促進(jìn)新陳代謝，溫經(jīng)通絡(luò)，同時在溫?zé)嵝?yīng)下可刺激皮膚腠理，腠理隨溫?zé)衢_放，在熏洗療法作用下可更好的擴(kuò)張局部血管，且與口服藥物配合使用能夠有效的改善腕關(guān)節(jié)功能，松解粘連。

綜上所述，中藥分期辨證內(nèi)服及外用在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中獲得確切的效果，能夠有效改善各臨床癥狀，縮短骨折愈合時間，縮短病程，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以獲得最佳的復(fù)位效果，值得推廣應(yīng)用。