帶血管蒂腓骨移植在骨腫瘤治療中的臨床療效及安全性分析

張文濤 高 銘

( 1 山東省棗莊市婦幼保健院外科，山東 棗莊 277000;2 山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院骨科 )

骨腫瘤在臨床上作為一種惡性腫瘤極為常見，腫瘤一般發(fā)生于骨骼或相關(guān)組織中，其發(fā)病率在近些年來呈現(xiàn)逐年持續(xù)增長的趨勢，對患者生命安全和生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該病治療方式也有所更新，以往采用截肢手術(shù)治療，而如今一般選擇保肢手術(shù)治療，在一定程度上可保證治療效果，同時也注重病人身心感受[2]。而保肢手術(shù)方式科學、合理更為關(guān)鍵，以重建骨缺損[3]。在臨床上廣泛應(yīng)用腓骨移植術(shù)，但是是否帶血管蒂的臨床研究稀缺，為填補研究空白，本研究對帶血管蒂腓骨移植的臨床療效和治療安全性進行分析，研究結(jié)果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇于2016年10月-2019年11月在我院治療的骨腫瘤病人50例，依據(jù)腓骨移植方式差異性實施分組，26例病人實施帶血管蒂腓骨移植觀察組，本組病人基本情況為：16例、10例為本組男女病人數(shù)；(54.25±7.58)歲為本組病人年齡均值，48-78歲為本組病人年齡范圍；病變部位包括股骨、橈骨、脛骨、肱骨，例數(shù)分別為3例、6例、7例、10例；疾病類型包括骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤，例數(shù)分別為4例、8例、14例。24例病人實施不帶血管蒂腓骨移植為對照組，本組病人基本情況為：14例、10例為本組男女病人數(shù)，(55.15±7.55)歲為本組病人年齡均值，49-79歲為本組病人年齡范圍；病變部位包括股骨、橈骨、脛骨、肱骨，例數(shù)分別為4例、5例、7例、8例；疾病類型包括骨巨細胞瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤，例數(shù)分別為4例、7例、13例。2組基本情況通過統(tǒng)計學分析，對比差異性無，P>0.05，研究可比性有效。(1)選擇標準：①通過影像學診斷和病理學診斷明確診斷為骨腫瘤，與診斷標準相符；②臨床資料完整；③與腓骨移植術(shù)指征相符；④所選病人均知情本研究，在知情同意書上簽字；⑤醫(yī)院倫理委員會通過和批準本研究[4]。(2)排除標準：①肝、腎等重要器官嚴重疾?。虎诰窦膊?；③臨床資料不完整；④依從性差者。

2 方法：觀察組和對照組均實施腓骨移植術(shù)，實施常規(guī)術(shù)前準備，以影像學資料、患肢部位為依據(jù)對手術(shù)入路進行選擇，針對良性腫瘤，截骨平面選擇病灶2cm范圍外的正常骨；針對惡性腫瘤，截骨平面選擇病灶5cm范圍外的正常骨，在實施截骨時，要注意對神經(jīng)、血管進行有效保護[5]。在切除腫瘤之后，觀察組對帶血管蒂腓骨進行選擇，而對照組則對不帶血管蒂腓骨進行選擇，移植術(shù)選擇Capanna復(fù)合術(shù)[6]。在手術(shù)之后對引流管進行放置實施引流，予以抗生素實施抗感染治療。

3 觀察指標：(1)手術(shù)指標，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間；(2)治療安全性，發(fā)生并發(fā)癥情況，包括愈合延遲、血腫、局部感染。(3)評價肢體功能，以EnneKing評分標準為依據(jù)評價肢體功能，包括上肢和下肢功能，上肢評價項目為精細操作、工作能力、腕關(guān)節(jié)活動度、自我感受、功能活動、肢體疼痛[7]；下肢評價項目為步態(tài)改變、行走能力、支具使用、自我感受、功能活動、肢體疼痛，0-5分，0-30分總分，分數(shù)與肢體功能呈正比。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)指標對比：觀察組病人術(shù)中出血量為(533.88±216.45)ml，手術(shù)時間為(5.25±1.15)小時，對照組病人術(shù)中出血量為(357.78±205.55)ml，手術(shù)時間為(3.35±0.85)小時，與對照組相對比，觀察組病人術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，對比差異性顯著，t=2.9442、6.5977，P<0.05。

5.2 2組治療安全性對比：觀察組在治療過程中僅有1例發(fā)生并發(fā)癥，為愈合延遲，總發(fā)生率為3.85%；對照組在治療過程中6例發(fā)生并發(fā)癥，包括愈合延遲3例，血腫2例，局部感染2例，總發(fā)生率為29.17%，與對照組對比，觀察組病人并發(fā)癥總發(fā)生率降低顯著，對比差異性顯著，x2=5.9533，P<0.05。

5.3 2組肢體功能對比：與對照組相對比，觀察組病人術(shù)后3個月、半年、1年Enneking評分均提升顯著，2組對比差異性顯著，P<0.05，見表1。

表1 2組肢體功能對比分)

討 論

1 腓骨骨性結(jié)構(gòu):腓骨在小腿組成并不屬于負重骨，長度在34cm，且不參與膝關(guān)節(jié)組成。上端的腓骨頭以棱形膨大為主要表現(xiàn)，關(guān)節(jié)面是朝前、朝上、朝內(nèi)淺凹面，通過軸向相對形式和脛骨外側(cè)踝下后方脛腓關(guān)節(jié)面實現(xiàn)銜接[8]。腓骨關(guān)節(jié)內(nèi)傾角是28.8°，而前傾角是10.3°，在其內(nèi)側(cè)中央存在坡狀隆起，成逐漸突出狀態(tài)，也是腓骨寬度、厚度最大的部位。另外，腓骨的體緣與面的變化多樣，以不規(guī)則狀表現(xiàn)出來，骨緣匯合、分叉且不同骨面會沿人體縱軸方向向外側(cè)旋轉(zhuǎn)。于腓骨下方1/4段存在由前緣和內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后面組成的骨性結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)骨面平坦，且和距骨、脛骨成側(cè)向相貼狀態(tài)，遠端是外踝，是踝關(guān)節(jié)的重要組成部分[9]。

2 腓骨血供特點：腓骨血供呈多源性，主要通過旋腓骨頸動脈、腓動脈、脛前動脈、膝下外側(cè)動脈等供養(yǎng)，在互相吻合的基礎(chǔ)上構(gòu)建骨膜動脈網(wǎng)。血供特點集中體現(xiàn)在以下幾個方面：(1)腓動脈。具體位置在腓骨頭下方的6.6cm的位置，由脛后動脈出發(fā)，其起點的外徑是3.7mm，而主干則沿著腓骨后方和踇長屈肌間呈下行分布，跟外側(cè)動脈即為終支[10]。腓骨可對1支動脈進行滋養(yǎng)，其起點與腓骨頭下方距離15cm，其外徑是1.2mm，可通過滋養(yǎng)孔向骨內(nèi)進入，隨后分成降支與升支。而弓狀動脈從腓動脈開始，以節(jié)段性在腓骨干處分布，為腓骨骨瓣供應(yīng)，數(shù)量在7-9支之間。從第一弓狀動脈發(fā)出部位，與腓骨頭下方距離9.2cm的位置開始，每支的距離在3-4cm之間。在弓狀動脈開始后與骨膜的表面緊貼，使腓骨從后到外向前方被環(huán)繞，而肌皮支和皮支可通過小腿后肌的間隙對臨近肌肉、小腿外側(cè)的皮膚提供營養(yǎng)[11]。對于踝部吻合支：①穿支發(fā)出部位在外踝上方3.5-5cm位置，經(jīng)骨間膜到小腿前，隨后分成降支與升支。其中，降支下行和外踝前動脈、跟外側(cè)動脈吻合。②交通支的發(fā)出部位是外踝上方6-7cm之間，向內(nèi)側(cè)和脛后動脈實現(xiàn)貫通。在吻合網(wǎng)的作用下，可形成帶血管蒂的逆向腓骨瓣與小腿外側(cè)皮瓣。(2)膝下外側(cè)動脈的起始部位是腘動脈，位于腓骨頭上方的1.9cm處，此部位的外徑達到1.7mm，而主干則位于腓腸肌外側(cè)，其遠端則為膝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)的組成部分[12]。于股二頭肌肌腱與腓側(cè)副韌帶深面，主干會分支成2-3支下行骨膜支，外徑在0.3-0.6mm之間，并在腓骨頭的外側(cè)面分布。自腘動脈發(fā)出部位到第一下行骨膜支的距離是3.2cm。而主干段在走行方面會產(chǎn)生2-3支外徑，在膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚分布，外徑在0.4-0.7mm之間。腱旁支形成部位位于腓側(cè)副韌帶前緣的0.8cm部位亦或后緣的0.7cm，而外徑在0.4-0.7mm之間。由腘動脈形成部位到第一皮支的距離是3.9cm。髕骨周支形成部位與髕骨外側(cè)臨近，一般是1支，外徑在0.4-0.7mm之間。如果是成人患者所需腓骨上段骨瓣不超過10cm，則很難保證腓動脈供血的正常性，所以膝下外側(cè)動脈被當做腓骨上段骨瓣營養(yǎng)最豐富的血管[13]。(3)旋腓骨頸動脈。形成部位在腘動脈，在腓骨頭下部的3.3cm位置，而起點部位的外徑是1.4mm。主干經(jīng)過比目魚肌的起始部位深面對腓骨骨頸后側(cè)面、外側(cè)面進行外繞，進而形成3-4支骨膜支，并在腓骨干、脛骨干與腓骨頭上部分布，和腓淺動脈骨膜支、膝下外側(cè)動脈以及脛前返動脈共同組建了吻合圖。旋腓骨頸動脈的主干長度是1.4cm(由起點到分出的第一骨膜支間距離)。(4)脛前動脈。同樣以腘動脈為形成點，在腓骨頭下方部位3.5cm的位置形成，而起點的外徑是3mm。主干經(jīng)過骨間膜并與骨間膜前方緊貼，下行路徑是脛前肌與趾長伸肌之間，而分支可給予腓骨頭、腓骨上方1/2-2/3段所需營養(yǎng)。將腓骨瓣切取，并將脛前血管作為蒂，會增加手術(shù)操作的難度，且要犧牲小腿的主干血管，所以臨床應(yīng)用尚未普及[14]。

3 帶血管蒂腓骨瓣移植手術(shù)的適應(yīng)證：因腓骨的形態(tài)筆直且質(zhì)地堅硬，可與肱骨、脛骨、股骨髓腔有效嵌入，內(nèi)固定效果突出，且在皮、肌、骨復(fù)合瓣構(gòu)成中發(fā)揮重要作用。所以，在大段骨、長管骨以及合并軟組織缺損修復(fù)過程中，腓骨被當做主要供區(qū)使用，而最佳血管蒂就是膝下外血管。旋腓骨頸動脈和膝下外動脈的解剖部位臨近，若在膝下外側(cè)血管手術(shù)期間出現(xiàn)意外，即可借助旋腓骨頸動脈對血管蒂進行替換。腓骨的中段骨瓣則可當做滋養(yǎng)腓動脈的動脈，并將腓血管當做蒂即為最理想的選擇。

4 腓血管蒂腓骨瓣臨床應(yīng)用要點：(1)帶腓血管蒂腓骨瓣順向、逆向移位應(yīng)用。在同側(cè)脛骨缺損部位移位架接帶腓血管蒂腓骨瓣是臨床治療中常用治療手段。順向移位切取腓骨短要求位于脛骨缺損區(qū)域相同平面上下延伸2-3cm的部位，用于和脛骨嵌接，一般在脛骨上段亦或是中上段缺損中運用。而針對脛骨中下段缺損，一般會選用帶血管蒂逆向移位的方式。而且，順向的帶腓血管蒂腓骨瓣還可在股骨和脛骨倒置架接中使用，進而對股骨遠段缺損進行修復(fù)。(2)腓骨肌瓣運用。臨床治療腫瘤所致前臂切除或是外傷所致骨和肌組織聯(lián)合缺損患者的過程中，可選用腓骨-拇長屈肌瓣復(fù)合移植中，進而對手部分功能進行補救。將帶拇長屈肌游離腓骨切取后，完好保留脛神經(jīng)肌支，并且和相關(guān)受區(qū)神經(jīng)縫接。除此之外，腓骨長肌也可以與腓骨同時取下后形成腓骨肌復(fù)合瓣。(3)腓骨下段移位。腓骨下方1/4段內(nèi)側(cè)面和脛骨、距骨面能夠構(gòu)成側(cè)向相貼，所以在踝部疾患要融合踝關(guān)節(jié)亦或是膝關(guān)節(jié)的情況下，經(jīng)過腓骨踝外側(cè)可作為入路，在對關(guān)節(jié)內(nèi)部病變清理后，對帶血管蒂腓骨下段進行向下移位處理，于距骨、脛骨亦或是跟骨間架接，在植骨融合的情況下，即可使骨性愈合的速度和抗感染的能力增強。

5 帶血管蒂腓骨移植在骨腫瘤治療中的應(yīng)用:骨腫瘤在近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年持續(xù)增長的趨勢，嚴重威脅人類的健康和生命安全。骨腫瘤治療一般選擇手術(shù)切除術(shù)，然而治療重點和難度為重建骨缺損[15]。在切除骨腫瘤之后，重建骨缺損部位極為關(guān)鍵?；陲@微外科技術(shù)的快速發(fā)展，骨移植實現(xiàn)了進一步發(fā)展，腓骨移植術(shù)在臨床上中得到了廣泛應(yīng)用，且效果較好。帶血管腓骨與異體骨復(fù)合可對骨缺損進行重建，可獲得良好的重建功能。針對橈骨巨細胞，切除之后骨缺損重建方式主要包括腕關(guān)節(jié)人工置換術(shù)、同種異體骨移植術(shù)、自體腓骨移植術(shù)，其中自體腓骨移植術(shù)獲得的效果更佳。帶血管腓骨移植對愈合骨缺損可發(fā)揮促進作用，可幫助患者快速恢復(fù)肢體功能。但是，在腓骨移植過程中，對帶血管蒂是否選擇對治療效果的影響的研究稀缺。相關(guān)研究表明，針對四肢骨腫瘤病人實施隨機分組，評價帶血管和不帶血管移植的臨床療效，結(jié)果表明，帶血管骨移植可促進臨床療效提升，可將愈合時間縮短，安全性更佳。本次研究結(jié)果表明，與對照組相對比，觀察組病人術(shù)中出血量較多，手術(shù)時間較長，對比差異性顯著，帶血管蒂腓骨移植術(shù)需要較長的手術(shù)時間的原因主要為在分離、移植帶血管蒂腓骨時需要血管吻合，這些操作較為復(fù)雜，進而手術(shù)時間較長，而且術(shù)中出血量也增多，這是不可避免的。然而針對以上情況，醫(yī)生要不斷促進顯微外科技術(shù)水平提升，對手術(shù)方案不斷完善，合理評估術(shù)中輸血，盡可能降低術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，以提升手術(shù)效果。帶血管蒂腓骨移植在肢體功能改善方面優(yōu)勢也較為顯著，主要是因為帶血管蒂呈現(xiàn)豐富的血供，在一定程度上可將爬行替代(移植骨)縮短，可較快恢復(fù)肢體功能。另外，本次研究結(jié)果表明，觀察組在治療過程中僅有1例發(fā)生并發(fā)癥，為愈合延遲，總發(fā)生率為3.85%，與不帶血管蒂腓骨移植術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可見，帶血管蒂腓骨移植術(shù)的治療安全性更高。辛曉峰[12]等研究中選擇骨腫瘤患者59例，對比帶血管蒂和不帶血管蒂的安全性，研究結(jié)果中顯示，帶血管蒂移植獲得3.1%并發(fā)癥發(fā)生率，而不帶血管蒂移植則有18.5%并發(fā)癥發(fā)生率，與本次研究結(jié)果中帶血管蒂腓骨移植術(shù)獲得3.85%并發(fā)癥發(fā)生率基本一致。研究結(jié)果綜合證明，帶血管蒂腓骨移植術(shù)不僅療效確切，而且治療安全性較高，說明此治療方案可行性和科學性更高。然而由于本次研究所選樣本數(shù)量較少，因此，本次研究也存在一定的不足和局限性，需要選擇大量的樣本進一步深化研究，彌補研究中的不足，提升研究深入和科學性。

綜上所述，在骨腫瘤臨床治療中帶血管蒂腓骨移植不但療效確切，而且手術(shù)安全性較高，利于患肢功能的改善，推廣和應(yīng)用價值較高。