多層螺旋CT與核磁共振成像聯(lián)合診斷在肩關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用

姚亮平 莫惠芬 鄧錦忠

( 東莞市橋頭醫(yī)院放射科，廣東 東莞 523520 )

肩關(guān)節(jié)損傷是指因外力創(chuàng)傷或肩部組織退行性變化所引起的肩關(guān)節(jié)周邊組織損傷，該疾病患者主要表現(xiàn)為肩部疼痛、活動受限等癥狀，可影響工作與日常生活，降低生活質(zhì)量[1]。針對肩關(guān)節(jié)損傷患者，臨床主要通過體格檢查、癥狀分析、病史詢問和影像學(xué)檢查等方式推斷損傷原因與類型，但因肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與周圍組織構(gòu)成比較復(fù)雜，所以采用一般檢查手段難以篩查部分隱匿性病灶，容易出現(xiàn)漏診或誤診現(xiàn)象[2]。如今，臨床科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使核磁共振成像、多層螺旋CT逐漸應(yīng)用于關(guān)節(jié)疾病診斷中，有研究[3-4]表示采用核磁共振成像聯(lián)合多層螺旋CT可提高肩關(guān)節(jié)損傷診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療疾病提供參考依據(jù)。鑒于此，本研究對2018年4月-2020年4月于本院治療肩關(guān)節(jié)損傷的68例患者進(jìn)行回顧性分析，就多層螺旋CT與核磁共振成像聯(lián)合診斷在肩關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇于2018年4月-2020年4月本院治療肩關(guān)節(jié)損傷的68例患者作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，所有患者自愿參與研究，且簽署研究同意書，此次研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。68例肩關(guān)節(jié)損傷患者中，男性占36例，女性占32例；年齡范圍52-75歲，平均年齡為(63.58±5.24)歲；具有外傷史35例，不明原因肩關(guān)節(jié)疼痛33例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查，診斷為肩關(guān)節(jié)損傷，需進(jìn)一步確診；具備正常溝通能力；意識無障礙；肩關(guān)節(jié)局部疼痛，且難以生活自理或工作。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在與此研究無關(guān)嚴(yán)重性疾病，如腦血管疾病、心臟病、肺疾病、傳染病等；既往行肩部手術(shù)；合并精神疾病或查體配合性差。

2 方法：所有患者分別接受核磁共振成像檢查、多層螺旋CT檢查。(1)核磁共振成像：采用美國GE公司生產(chǎn)的核磁共振成像儀(型號GE optima MR360 1.5T)對患者進(jìn)行檢查，設(shè)備配套射頻及接受線圈采用表面線圈，首先調(diào)整符合本研究實際設(shè)置掃描序列參數(shù)：T1 FSE序列 TR 550ms，TE min full，F(xiàn)OV 24mm2，層厚 4.0mm，層間距 1.0 mm；T2 FSE 序列TR 2800ms，TE 110ms，矩陣 288×224，F(xiàn)OV 24mm2，層厚 4.0mm，層間距 1.0mm；T2 fs FSE 序列 TR 2800ms，TE 70ms，F(xiàn)OV 24mm2，層厚 4.0mm，層間距 1.0mm。其次，引導(dǎo)患者取平臥位，從頭部開始掃描，保證頸側(cè)部位和檢查床維持中心對稱，定位線和肱骨頭保持一致，開展平面定位掃描，范圍包含整個肩關(guān)節(jié)，再進(jìn)行橫軸位、斜冠狀位以及斜矢狀位掃描，其中斜冠狀位以及斜矢狀位分別以平行和垂直岡上肌肌腱為掃描方向。(2)多層螺旋CT：采用美國GE生產(chǎn)的16排螺旋CT掃描儀(GE Bright speed 16排)對患者進(jìn)行檢查，首先設(shè)置重建層厚2.5mm，電壓140kV，層厚為0.625mm，額定電流為300mA，間距為0.625mm，曝光時間為300ms；其次，引導(dǎo)患者取仰臥位，上肢維持內(nèi)旋姿態(tài)，常規(guī)掃描以關(guān)節(jié)盂和肱骨頭為中心包含整個肩關(guān)節(jié)，確保掃描儀器與肱骨保持垂直，根據(jù)實際情況給予增強掃描，關(guān)節(jié)內(nèi)注射非離子稀釋造影劑15ng/ml或空氣10ml，辨別關(guān)節(jié)盂唇和關(guān)節(jié)囊。觀察患者肩關(guān)節(jié)損傷情況，以判斷其損傷類型。所有檢查圖像傳輸至工作站由2名或以上主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)生共同閱片，對2種掃描結(jié)果進(jìn)行分析，并給出統(tǒng)一診斷結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)：觀察和比較單獨使用核磁共振成像診斷結(jié)果、單獨使用多層螺旋CT診斷結(jié)果、多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像診斷結(jié)果。同時比較3種檢查方式的診斷準(zhǔn)確性。肩關(guān)節(jié)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為[5]：臨床病理表現(xiàn)為出血或肩袖水腫，常見岡上肌肌腱出血或水腫，診斷為1級損傷；臨床病理表現(xiàn)為肩袖撕裂或變細(xì)，磁共振影像表現(xiàn)為岡上肌肌腱連續(xù)中斷，T2WI呈高信號；如伴有肱骨頭缺損，T1WI呈低信號；如周圍軟組織挫傷，T2WI片狀高信號，診斷為2級損傷；臨床病理表現(xiàn)為肩袖完全撕裂。磁共振影像表現(xiàn)肌腱內(nèi)部信號中斷，肩峰-三角肌下關(guān)節(jié)囊周圍軟組織信號消失或中斷，診斷為3級損傷。

4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件整理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比(%)表示，并行x2檢驗。P<0.05表示組間差異顯著。

5 結(jié)果

5.1 3種檢查方式診斷結(jié)果比較：68例肩關(guān)節(jié)損傷中，肩關(guān)節(jié)骨折35例，肩關(guān)節(jié)軟組織損傷33例。核磁共振成像聯(lián)合多層螺旋CT的肩關(guān)節(jié)骨折檢出率、肩關(guān)節(jié)軟組織損傷檢出率高于單獨檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 3種檢查方法診斷結(jié)果比較(n，%)

5.2 3種檢查方式診斷價值比較:與核磁共振成像、多層螺旋CT單獨檢查方式相比，多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像診斷肩關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3種檢查方式診斷價值的比較(n，%)

5.3 3種檢查方式對肩關(guān)節(jié)損傷類型診斷結(jié)果：多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像檢查對肱骨損傷、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇損傷診斷準(zhǔn)確率高于多層螺旋CT、核磁共振成像單獨檢查，核磁共振成像檢查對肩袖損傷診斷準(zhǔn)確率高于多層螺旋CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3種檢查方式對肩關(guān)節(jié)損傷類型診斷結(jié)果的比較(n，%)

5.4 影像學(xué)圖像分析:68例肩關(guān)節(jié)損傷患者中，通過多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像診斷發(fā)現(xiàn)肱二頭肌長頭腱損傷、脫位4例(見圖1)；多發(fā)肌肉、肌腱聯(lián)合損失10例(見圖2)；關(guān)節(jié)脫位并肌肉損失8例(見圖3)；岡上肌肌腱斷裂或部分撕裂15例(見圖4)。

圖1 肱二頭肌長頭腱損傷、脫位成像

圖2 多發(fā)肌肉、肌腱聯(lián)合損失成像

圖3 關(guān)節(jié)脫位并肌肉損失成像

圖4 岡上肌肌腱斷裂或部分撕裂成像

討 論

肩關(guān)節(jié)是人體活動關(guān)節(jié)之一，也是承擔(dān)活動量較多的復(fù)合關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)包括胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)以及肩胛胸關(guān)節(jié)等，結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，而且肩部周圍組織解剖結(jié)構(gòu)也相對復(fù)雜，由多條肌腱組成，若出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷，有可能存在隱匿病灶，且不易發(fā)現(xiàn)[6]。肩關(guān)節(jié)損傷原因包括急性創(chuàng)傷、過度勞作、退行性改變等因素，以肩部持續(xù)疼痛作為主要特征，當(dāng)病情加重時，會導(dǎo)致患者肌肉力量降低，還會引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)性炎癥，可增加患者痛苦，也不利于患者的治療和恢復(fù)。臨床治療需要根據(jù)患者檢查結(jié)果來明確損傷類型和位置，以便于制定更具體和個體化的手術(shù)方案，以保證手術(shù)的治療效果[7]。因此，肩關(guān)節(jié)損傷早期診斷尤為關(guān)鍵。

X線平片是關(guān)節(jié)損傷診斷的常用方法之一，但是X線具有一定的局限性，對肩關(guān)節(jié)損傷診斷誤診和漏診率較高。而CT掃查在肩關(guān)節(jié)損傷診斷中應(yīng)用效果較理想，其在解剖圖像分辨率方面具有直觀清晰的優(yōu)勢，不僅能顯示關(guān)節(jié)脫位、骨折端、碎骨片等情況，還能準(zhǔn)確顯示病灶切面解剖圖與相鄰組織關(guān)系，故診斷敏感性較高[8]。核磁共振成像是臨床診斷肩關(guān)節(jié)損傷的一種檢查手段，該檢查手段在檢查肩袖撕裂、關(guān)節(jié)撞擊綜合征情況具有顯著效果。在實際核磁共振檢查過程中，選擇正確的掃描序列，可以更好地判斷肩關(guān)節(jié)損傷患者是否存在肩關(guān)節(jié)損傷情況[9]。通常核磁共振檢查掃描序列主要為橫軸位、斜矢狀位、斜冠狀位的T1WI、T2WI序列，其中橫軸位觀察和評估盂唇、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌等部位病變；斜冠狀位觀察和評估岡上肌斷裂情況；斜矢狀位觀察肩袖不同位置相應(yīng)短軸截面，評估與判定喙肩弓。本研究結(jié)果顯示，核磁共振成像聯(lián)合多層螺旋CT的肩關(guān)節(jié)骨折檢出率、肩關(guān)節(jié)軟組織損傷檢出率高于單獨檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，核磁共振成像聯(lián)合多層螺旋CT檢查對提高肩關(guān)節(jié)損傷類型檢出率具有積極作用。這是因為核磁共振成像是根據(jù)各組織之間氫離子分布差異原理，可判斷和診出患者隱匿性損傷情況，同時多層螺旋CT可以顯示肩關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體與軟組織損傷情況，還能提高盂唇損傷陽性率，通過借助核磁共振成像觀察肩胛下肌、岡下肌等部位病變情況進(jìn)行初步觀察，再加上多層螺旋CT清晰顯示病灶部位切面解剖情況，能反映軟組織損傷，2種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，有利于提高隱匿性損傷檢出率，從而減少誤診和漏診情況，有效提高骨折損傷與軟組織損傷檢出率[10]。此外，本研究結(jié)果顯示與核磁共振成像、多層螺旋CT單獨檢查方式相比，多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像診斷肩關(guān)節(jié)損傷的準(zhǔn)確率較高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，本研究結(jié)果與譚堅毅[11]等人研究報道具有一致性。分析原因可能與核磁共振成像斜冠狀位對岡上肌斷裂情況進(jìn)行觀察，以判斷相鄰組織損傷情況[12]，同時還可以通過斜矢狀位觀察喙肩弓，以診出關(guān)節(jié)脫位、肌腱損傷情況，有效提高肩關(guān)節(jié)損傷檢出準(zhǔn)確率[13-14]。這說明相比于采用多層螺旋CT、核磁共振成像單一檢查，多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像診斷肩關(guān)節(jié)損傷的應(yīng)用價值較高。在此次研究中，多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像檢查對肱骨損傷、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇損傷診斷準(zhǔn)確率高于多層螺旋CT、核磁共振成像單獨檢查，核磁共振成像檢查對肩袖損傷診斷準(zhǔn)確率高于多層螺旋CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像檢查可以準(zhǔn)確檢出肩關(guān)節(jié)損傷患者的肱骨頭缺損、肩袖損傷和關(guān)節(jié)盂唇損傷情況。肩關(guān)節(jié)盂唇是一種纖維軟骨組織，圍繞骨性關(guān)節(jié)盂，穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂唇損傷屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，破壞關(guān)節(jié)完整性與活動性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動受限、局部疼痛，影響患者做外轉(zhuǎn)、屈、伸、內(nèi)收等動作，在核磁共振斜冠狀位和軸位掃描中呈低信號，當(dāng)盂唇發(fā)生撕裂，關(guān)節(jié)腔會出現(xiàn)滲出液，在T2WI序列上呈直達(dá)關(guān)節(jié)面的線樣高信號。肩部CT對證實骨性損傷也具有一定診斷價值，在多層螺旋CT掃描中，可以清晰顯示平片掃描因骨質(zhì)結(jié)構(gòu)重疊未能辨出微小的碎骨片，對關(guān)節(jié)盂唇缺損和撕裂診斷敏感性較高，CT特征性的液體密度與相鄰肌肉層移位，為證實關(guān)節(jié)盂唇撕裂后關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲出液提供重要依據(jù)。此外，關(guān)節(jié)內(nèi)造影也可清晰鑒別肩關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)囊，提高關(guān)節(jié)盂唇檢出準(zhǔn)確率。肩袖附著于肱骨大結(jié)節(jié)，包繞肱骨頭，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，當(dāng)肩袖發(fā)生退變和炎癥時，會產(chǎn)生水腫、斷裂、充血、鈣鹽沉積等病理改變，核磁共振軸位和斜冠狀位掃描序列呈增高信號，肌腱變粗，在T2WI序列呈局灶性增強或水信號強度減弱。肩袖部分撕裂時，會出現(xiàn)水腫、充血、斷裂和鈣鹽沉積等病理改變，核磁共振掃描序列呈液體信號，在T2WI序列呈持續(xù)性高信號特征；在斜冠狀面T1WI序列呈中等信號強度，T2WI FSE 序列呈高信號。肩袖完全撕裂時，核磁共振成像呈肌腱局部缺如征象，在T2WI FSE 序列呈橫斷肌腱持續(xù)高信號征象。因此，核磁共振成像掃描對肩袖損傷診斷敏感性較高，尤其是對肩袖撕裂具有較高的診斷價值，而CT是無法顯示肩袖損傷。肱骨損傷包括肱骨頭缺損、肱骨頭囊變和肱骨頭缺血壞死等，肱骨頭缺損是指關(guān)節(jié)盂前緣引發(fā)的肱骨頭壓縮骨折，CT螺旋橫斷掃描肱骨頭至肱骨滑車，作冠矢狀位片，可以顯示肱骨頭缺損范圍和程度，探查到肱骨頭骨折形態(tài)，并反映肱骨頭位置切面解剖位置與周圍毗鄰關(guān)系，對肱骨頭缺損情況較敏感，診斷效果要優(yōu)于核磁共振。肱骨頭囊變是因外傷、骨松質(zhì)等因素引起肱骨頭內(nèi)部出現(xiàn)囊變。因骨端撞擊引起微小骨折，導(dǎo)致滑液進(jìn)入骨內(nèi)或引起局部血管增生，壓迫周圍骨質(zhì)，從而引起囊變。MRI對骨內(nèi)滑液或局部血管增生敏感性較高，尤其是伴有岡下肌、韌帶損傷，診斷敏感性更高，但對肱骨頭骨端微小骨折的效果不佳[15]。多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像掃描不僅清晰顯示病變位置、切面解剖結(jié)構(gòu)、周圍毗鄰關(guān)系、軟組織損傷情況，還可以檢出隱匿性骨折，在一定程度上彌補單一檢查的不足，減少漏診和誤診，提高肱骨頭損傷、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，在肩關(guān)節(jié)損傷臨床診斷中采用多層螺旋CT聯(lián)合核磁共振成像檢查的診斷準(zhǔn)確率較高，值得推廣應(yīng)用。