預(yù)見性護理干預(yù)在腹部外傷手術(shù)患者中的應(yīng)用研究

鐘送嬌 林小琴 張曉麗

( 惠州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 惠州 516001 )

近些年，伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展、人們生活水平提高，交通工具數(shù)量和種類不斷增加，建筑行業(yè)也在不斷進步和發(fā)展，在各地區(qū)以交通事故、工程建筑等為代表的外傷概率在不斷增加[1]。腹腔由于無骨骼保護，很容易遭受各種類型的創(chuàng)傷。如今，腹部外傷已經(jīng)成為普外科最常見的急診重癥之一。嚴(yán)重的腹外傷通常是因銳器或大暴力對胸腹等產(chǎn)生的損傷，主要包括開放性損傷、閉合性損傷兩類[2-3]。腹部外傷常合并腹腔實質(zhì)臟器或大血管的破裂，傷后容易出現(xiàn)失血性休克、嚴(yán)重感染等情況威脅患者生命[4-5]。因其病情復(fù)雜、診斷不易、進展迅速，若搶救不當(dāng)或不及時，則會對患者生命安全構(gòu)成直接威脅，因此及時有效的救治是提高搶救成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。同時加強監(jiān)護、完善的護理措施的應(yīng)用對患者預(yù)后也至關(guān)重要[6]。所以，積極有效的院前搶救工作以及院內(nèi)急救工作非常有必要，這兩項工作均要求分秒必爭，以實現(xiàn)在最短時間內(nèi)完成接診工作，為患者臨床治療爭取時間[7-8]。醫(yī)院應(yīng)對嚴(yán)重胸腹外傷相關(guān)知識進行重點強調(diào)，強化醫(yī)護人員的認(rèn)知，使診治流程更加規(guī)范和有序，同時也使醫(yī)護人員的思維模式得到培養(yǎng)，使其對患者病情觀察的預(yù)見性能力提高，進而提高整體綜合素質(zhì)[9]。預(yù)見性護理是以新的醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，總結(jié)了不同疾病和患者行為特點的護理模式[10]。具體是指護理人員在實施護理之前，對患者在護理過程中可能出現(xiàn)的問題進行預(yù)測，闡明護理重點，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施以預(yù)測性的方式盡量減少患者并發(fā)癥的發(fā)生和改善提高護理質(zhì)量，從而實現(xiàn)護理從被動到主動的轉(zhuǎn)變[11]。目前，有許多臨床研究將預(yù)見性護理用于各大領(lǐng)域，例如婦產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)[12]、陰道分娩產(chǎn)后出血[13]、宮頸癌術(shù)后[14]、卵巢過度刺激綜合征[15]等；骨科的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期[16]、老年股骨頸骨折[17]、骨折圍術(shù)期的深靜脈血栓預(yù)防[18]等；外科的顱腦外傷[19]、肝癌[20]、直腸癌[21]等；內(nèi)科的冠心病[22]、心絞痛[23]、血液透析[24]、糖尿病[25]、慢性阻塞性肺疾病[26]、肝硬化肝性腦病[27]、腦卒中[28]等；均取得顯著效果。本研究選取2018年6月-2020年12月我院收治的行手術(shù)治療的腹部外傷患者60例作為研究對象，旨在分析預(yù)見性護理在腹外傷中應(yīng)用的可行性，為順利開展急救工作，加快患者術(shù)后康復(fù)提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。本研究旨在分析預(yù)見性護理在腹外傷中應(yīng)用的可行性，為順利開展急救工作，加快患者術(shù)后康復(fù)提供相應(yīng)的臨床依據(jù)。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2018年6月-2020年12月我院肝膽外科收治的腹部外傷患者60例做為研究對象，并隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組中男性16例，女性14例，患者年齡28-62歲，平均為(39.0±6.1)歲，其中肝破裂5例、脾破裂10例、胰腺損傷3例、胃腸道破裂12例，采取一般常規(guī)護理干預(yù)。觀察組中男性17例，女性13例，患者年齡24-64歲，平均為(37.3±6.5)歲；其中肝破裂3例、脾破裂10例、胰腺損傷3例、胃腸道破裂14例，采取預(yù)見性護理干預(yù)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究的對象均為成年人；②影像學(xué)檢查明確為腹部外傷，無合并其他類型損傷；③均行手術(shù)治療；④術(shù)前無嚴(yán)重的臟器功能不全及晚期惡性腫瘤病史；⑤患者及家屬對此研究理解并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾??；②凝血功能障礙；③合并重要臟器出血；④嚴(yán)重器官功能衰竭；⑤表達(dá)障礙或精神疾病。2組一般資料比較,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究。

2 方法：對照組對患者實施一般常規(guī)護理措施?；颊呷朐汉罅⒓撮_通靜脈通道進行補液防止休克，進行心電監(jiān)護，吸氧，送手術(shù)室進行手術(shù)治療，術(shù)后給予監(jiān)測生命體征，常規(guī)術(shù)后護理等措施。觀察組對患者采用預(yù)見性護理干預(yù)。具體措施如下：(1)成立預(yù)見性護理干預(yù)小組。以護士長為組長，選取5年以上經(jīng)驗的護理師數(shù)名組成預(yù)見性護理小組成員，圍繞預(yù)見性護理概念、方法進行集中培訓(xùn)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)小組成員積極護理行為，轉(zhuǎn)被動護理為主動護理。在培訓(xùn)后進行考核,考核合格后安排護理工作,保證每名護士完全掌握預(yù)見性護理的方法。(2)術(shù)前預(yù)見性護理：①患者入院后密切監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓等，及早進行心電監(jiān)護，血壓的定時測量，血氧飽和度的監(jiān)測等。若短時間內(nèi)血壓劇烈變化，則警惕合并腹腔內(nèi)器官損傷大出血。密切監(jiān)測呼吸頻率，防止休克患者呼吸停止。做好科學(xué)評估。②開放2條以上靜脈通道給予補液擴容防止失血性休克；可選擇其肘正中靜脈、前臂靜脈或者頸外靜脈等，以方便取血標(biāo)本予以備配血。針對重度休克或者穿刺困難者，予以靜脈切開或者中心靜脈穿刺置管。③以搶救時效性為基礎(chǔ)開放預(yù)見性綠色通道盡快完善X線、心電圖、CT、彩超等檢查，明確腹部外傷類型；并定時對患者的相關(guān)指標(biāo)進行常規(guī)分析，包括有血常規(guī)，血氣分析以及血凝常規(guī)等指標(biāo)。④根據(jù)病情優(yōu)先處理致命傷,正確處理傷口,緊急壓迫止血,并迅速包扎出血傷口；與此同時,檢查身體其他部位是否有出血,并注意遮蓋保暖。⑤早期導(dǎo)尿引流，觀察記錄尿液的顏色及性質(zhì),并記錄每小時尿量及 24小時出入量,以此根據(jù)尿量補充血容量；⑥同時聯(lián)系麻醉科、手術(shù)室，做好皮膚清潔及消毒、交叉配血、術(shù)前用藥準(zhǔn)備、器械準(zhǔn)備等。(3)術(shù)中預(yù)見性護理：根據(jù)患者受傷類型制定手術(shù)室護理配合流程：術(shù)中陪伴患者,通過握手、輕撫等肢體動作讓患者提高自身安全感。同時注意保護患者隱私,醫(yī)護人員在交流時盡量降低音量,避免使用刺激性詞語(如切、出血等),減少對患者的刺激。護理人員提前了解手術(shù)流程、手術(shù)醫(yī)生操作習(xí)慣,結(jié)合上述情況提升配合默契度。應(yīng)用輸液加溫器,持續(xù)監(jiān)測術(shù)中體溫情況,預(yù)防術(shù)中低體溫。持續(xù)監(jiān)測輸液通路,保證輸液通暢。詳細(xì)記錄術(shù)中操作情況,規(guī)范操作,保證有據(jù)可查[29]。(4)術(shù)后預(yù)見性護理：①術(shù)后疼痛護理。術(shù)后每 3小時采用視覺模擬評分法(VAS) 評估患者的疼痛程度,即用長 0 -10 cm 的游動標(biāo)尺,讓患者根據(jù)自我疼痛感覺將標(biāo)尺移動到相應(yīng)位置，根據(jù)患者自我評估結(jié)果予以分級鎮(zhèn)痛，將藥物鎮(zhèn)痛與音樂導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛、冥想鎮(zhèn)痛相結(jié)合[30]。②每天觀察引流液的色、質(zhì)、量，更換引流袋時注意無菌操作，動作輕柔，防止壓力過大傷及臟器，定期清潔傷口。③護理人員對患者進行有針對性的溝通訪談、心理疏導(dǎo)和健康宣教，緩解患者不良情緒，提高治療信心。④對患者進行術(shù)后營養(yǎng)管理，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況，指導(dǎo)患者飲食。在早期禁食期間應(yīng)注意患者電解質(zhì)的變化，積極監(jiān)測白蛋白，必要時靜脈輸注人白蛋白。⑤同時對術(shù)后并發(fā)癥進行預(yù)見性護理。術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率高，如感染、出血、血栓、肺炎、褥瘡等，輔助患者、康復(fù)功能鍛煉等。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率(腹腔感染、出血、粘連性腸梗阻、MODS)、開始急診手術(shù)治療時間、手術(shù)時間、有效搶救時間及護理滿意度情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者搶救成功率的比較：觀察組的30例患者中搶救成功30例，搶救失敗0例，搶救成功率為100.00%；對照組的30例患者中搶救成功25例，搶救失敗5例，搶救成功率為83.33%。觀察組患者的搶救成功率明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者搶救成功率比較(n,%)

5.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組的30例患者中術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的為0例、出血的為0例、粘連性腸梗阻的為1例、MODS的為0例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%；對照組的30例患者中術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染的為2例、出血的為1例、粘連性腸梗阻的為1例、MODS的為2例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n,%)

5.3 2組患者開始急診手術(shù)治療時間、手術(shù)時間、有效搶救時間比較:觀察組等待手術(shù)時間為(9.73±2.24)分鐘、手術(shù)時間為(91.40±7.49)分鐘、有效搶救時間為(74.13±7.24)分鐘;對照組等待手術(shù)時間為(15.53±1.94)分鐘、手術(shù)時間為(111.17±6.16)分鐘、有效搶救時間為(91.27±7.12)分鐘。觀察組的開始急診手術(shù)治療時間、手術(shù)時間、有效搶救時間明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者等待手術(shù)時間、手術(shù)時間、有效搶救時間的比較

5.4 2組患者護理滿意度比較：觀察組的30例患者中護理滿意的為30例，不滿意的為0例，護理滿意度為100.00%；對照組的30例患者中護理滿意的為24例，不滿意的為6例，護理滿意度為80.00%。觀察組的患者護理滿意度明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護理滿意度的比較(n,%)

討 論

腹部外傷病因相對復(fù)雜，致傷因素較多，常合并有多處組織器官的損傷、甚至大血管的損傷，診斷及治療困難，病情進展快，如不及時有效救治并發(fā)癥多、死亡率高，嚴(yán)重威脅患者生命質(zhì)量[31-32]。由于致傷因素的不同、損傷類型的異同，臨床醫(yī)生常在短時間內(nèi)難以判斷疾病的嚴(yán)重程度，從而延誤救治，降低整體救治效果[33]。當(dāng)患者失血、胃腸內(nèi)容物流入腹腔得不到及時有效處理時，患者可能因機體灌注不足出現(xiàn)多器官功能衰竭、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時由于機體組織缺氧而出現(xiàn)代謝性酸中毒，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，甚至威脅患者生命[34]。手術(shù)的成功與否和圍術(shù)期的護理措施密切相關(guān)[35]。因此，針對該類患者實施預(yù)見性護理，對于提升患者搶救成功率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及保障患者的生命安全具有積極意義。

在既往臨床常規(guī)護理中,常對腹外傷的發(fā)生和發(fā)展缺乏預(yù)見意識,被動執(zhí)行醫(yī)囑,容易錯失最佳搶救時間。在本研究中，對30例觀察組病人在救治中實施預(yù)見性護理，成立預(yù)見性護理干預(yù)小組，培養(yǎng)護理人員的積極護理行為，使其能培養(yǎng)獨立思考和學(xué)習(xí)的能力，同時也為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)的個性化護理服務(wù)。在術(shù)前，盡早開放2條以上靜脈通道,在血管充盈度較好時及早進行穿刺,以提高穿刺成功率；及時吸氧糾正組織缺氧情況；大量的靜脈補液可以迅速補充血容量,增加有效循環(huán)血量；早期留置導(dǎo)尿,有助于評估血容量情況；及時處理腹部致命外傷,壓迫止血,預(yù)防失血性休克[36-39]。同時,開通綠色通道，在短時間內(nèi)完成相關(guān)檢驗檢查，與手術(shù)室、麻醉科聯(lián)系，完成手術(shù)的相關(guān)準(zhǔn)備，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間和有效搶救時間，提高搶救成功率。在本研究中結(jié)果顯示，通過預(yù)見性護理干預(yù)，觀察組患者的開始急診手術(shù)治療時間、手術(shù)時間、有效搶救時間明顯優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與馬麗梅[40]的研究結(jié)果基本一致。究其原因為，通過預(yù)見性護理，根據(jù)患者的實際情況在問題出現(xiàn)之前采取預(yù)防措施，并給予其全方位的優(yōu)質(zhì)護理，可縮短黃金等待時間，增加搶救成功率。在術(shù)后，心理護理和健康宣教是非常重要的，不僅能建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提高患者滿意度，還可以給予患者正確的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，促進患者快速康復(fù)[41]。腹部外傷患者可能存在胃腸道穿孔或腸麻痹，在早期的禁食階段，注意觀察患者電解質(zhì)情況和監(jiān)測白蛋白水平，前白蛋白和白蛋白在血漿中的濃度是臨床評估患者營養(yǎng)不良較為敏感的指標(biāo)[42]。病情好轉(zhuǎn)后可進食流質(zhì)飲食，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況提供飲食指導(dǎo)。腹外傷術(shù)后常見的并發(fā)癥：腹外傷容易并發(fā)感染；長時間的導(dǎo)尿容易出現(xiàn)泌尿系感染；失血過多的患者血容量減少，容易導(dǎo)致下肢血栓形成；長期臥床容易形成粘連性腸梗阻、褥瘡。本研究結(jié)果顯示，通過預(yù)見性護理可以有效的降低并發(fā)癥(腹腔感染、出血、粘連性腸梗阻、MODS)的發(fā)生率(P<0.05)。

綜上所述，對于腹部外傷患者，采取預(yù)見性護理干預(yù)可以明顯提高搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效爭取搶救時間，增加患者的護理滿意度，有利于急救工作的順利開展，加快患者康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。