快速康復外科理論對胸腔鏡手術(shù)后患者康復情況及并發(fā)癥發(fā)生率的影響

吳偉斌 黃加銘

( 揭陽市人民醫(yī)院胸心外科，廣東 揭陽 522000 )

近年來隨著人們生活節(jié)奏的加快和生活壓力的增大，加之環(huán)境的影響，包括肺部惡性腫瘤在內(nèi)的肺內(nèi)占位性病變的發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢。據(jù)國家癌癥中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前肺癌仍然是我國男性居民發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤，2018年全球肺癌的發(fā)病率和死亡率高達11.6%和18.4%。我國肺癌的發(fā)病人次為所有惡性腫瘤的21%，而死亡率可達到27%。肺惡性腫瘤5年存活率約為10%左右，多數(shù)患者早期多無典型臨床表現(xiàn)，約80%患者初次就診時已處于中晚期。對于肺部良性腫瘤、早中期肺惡性腫瘤患者而言，手術(shù)切除是首選的治療方案，同時，對于發(fā)生單病灶遠處轉(zhuǎn)移的部分Ⅳ期非小細胞肺癌患者，手術(shù)仍為首選的治療方法。多年來對于肺部病變的治療一直采用開胸手術(shù)，雖可較徹底清除病灶，但同時也存在著手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血量多等不足，且機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，神經(jīng)組織損傷多，術(shù)后疼痛明顯。胸腔鏡手術(shù)即電視輔助胸腔鏡手術(shù)，屬于現(xiàn)代攝像技術(shù)與高科技手術(shù)器械裝備完美結(jié)合的術(shù)式之一，通過胸壁套管或微小切口下于胸腔內(nèi)完成精密復雜的微創(chuàng)外科手術(shù)，與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)比較，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少等特點，且對患者的機體免疫功能和肺功能影響較小，術(shù)后并發(fā)癥少，外觀美觀，是對胸外科疾病傳統(tǒng)治療理念的巨大改變，在胸外科手術(shù)中有巨大優(yōu)勢，已成為胸外科未來發(fā)展的主要方向[1]。盡管如此，胸腔鏡術(shù)后難免存在著胸腔內(nèi)壓力的改變，同時血管結(jié)扎損傷、病變組織切除等操作也不可避免的對患者造成損傷。同時術(shù)后肺炎、肺不張、肺部感染、呼吸衰竭、呼吸窘迫綜合征、胸腔積氣等并發(fā)癥仍可能產(chǎn)生，也可能造成術(shù)后住院時間和住院費用增加，甚至也存在導致死亡的風險。因此，胸腔鏡術(shù)后肺康復對患者有較大的影響，也是取得治療效果的關(guān)鍵因素。近年來隨著世界醫(yī)學技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的以疾病為中心發(fā)展為以患者為中心，促進術(shù)后患者快速康復是這個理念的核心部分?？焖倏祻屯饪?Fast-track surgery，F(xiàn)TS)理論是由被譽為快速康復外科之父的丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出的，最早被稱為“術(shù)后快速康復”(Enhanced recoverr after surgery，ERAS)，按照這個理論要求，需成立快速康復外科工作團隊，這個團隊包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、ERAS協(xié)調(diào)員以及胸外科其它輔助人員，其中ERAS協(xié)調(diào)員可由本科室護士或醫(yī)師助理擔任。成立這個團隊目的是為了更好地實施ERAS計劃，例如圍術(shù)期飲食方式、手術(shù)方式和解剖位置的變化、液體輸入管理(以尋求平衡為主，而非大量靜脈輸液)、引流管的留置和拔除問題、以及手術(shù)當天提供液體和飲食等?？焖倏祻妥o理措施可大幅度減少患者住院時間，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，大大加快了患者的康復。同時，快速康復護理措施還有利于患者保持合成、代謝平衡，減輕患者手術(shù)壓力。美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸病學會的專家指出，肺康復是在對患者進行徹底綜合評估和干預，通過教育、呼吸運動訓練和行為改變等多種必要的措施，以改善呼吸道疾病患者的身心狀況，最初為慢性阻塞性肺疾病非藥物干預的有效措施，后來又發(fā)展到支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病、支氣管擴張癥等多種肺部疾病和胸壁疾病的康復治療。近年來美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國心肺康復協(xié)會的指南中將肺康復運用在任何患有呼吸系統(tǒng)疾病且處于穩(wěn)定期患者。常規(guī)管理主要輔助配合主刀醫(yī)師完成手術(shù)過程，為患者提供基礎(chǔ)支撐，如：消毒、協(xié)助體位變換、術(shù)中基礎(chǔ)保溫措施等，但對促進機體快速恢復，改善其心理狀態(tài)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)作用甚微[2]。基于此，本研究選取2019年7月-2020年12月收治的胸腔鏡手術(shù)后患者80例作為研究對象，將快速康復外科理論(FTS)聯(lián)合常規(guī)管理應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)后患者康復治療中，旨在探討其對康復情況及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：擇取我院2019年7月-2020年12月收治的胸腔鏡手術(shù)后患者80例作為研究對象，隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各40例。其中觀察組男性與女性患者分別為22例、18例；年齡43-78歲，平均年齡為(64.28±8.51)歲；胸腔鏡手術(shù)原因：早期肺癌22例，肺良性腫瘤12例，肺膿腫4例，支氣管擴張2例；患者基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，糖尿病11例，冠狀動脈硬化性心臟病9例，心律失常4例；吸煙17例，飲酒21例。對照組男性與女性患者分別為21例、19例；年齡42-79歲，平均年齡為(64.31±8.53)歲；胸腔鏡手術(shù)原因：早期肺癌24例，肺良性腫11瘤例，肺膿腫3例，支氣管擴張2例；患者基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，糖尿病10例，冠狀動脈硬化性心臟病11例，心律失常3例；吸煙19例，飲酒23例。2組年齡、性別構(gòu)成比、手術(shù)原因、患有基礎(chǔ)疾病情況、吸煙、飲酒情況等基礎(chǔ)資料無明顯差異(P>0.05)，可作對比分析。(1)納入標準：①年齡<70歲；②疾病獲得明確的病理診斷；③有明確的手術(shù)指征，患者及家屬均同意接受胸腔鏡手術(shù)治療；④均行肺葉切除術(shù)；⑤肺癌患者無肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無周圍組織浸潤；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。(2)排除標準：①年齡在70歲以上；②既往有胸部手術(shù)史；③肺癌患者曾接受放療、化療等抗腫瘤治療；④拒絕接受胸腔鏡手術(shù)治療；⑤合并嚴重的心肝腎疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病、自身免疫性疾病等；⑥肺癌患者合并遠處轉(zhuǎn)移；⑦除肺癌外，還合并其它臟器的惡性腫瘤。

2 方法：對照組接受常規(guī)管理方案，給予患者常規(guī)胸外科圍術(shù)期管理措施，包括術(shù)前健康宣教、腸道準備、放置導尿管等；術(shù)前和患者及其家屬進行充分溝通，使其充分了解手術(shù)情況和注意事項，認真向患者及家屬講明手術(shù)的大概過程，并告知手術(shù)結(jié)束后的體位、生命體征監(jiān)護情況、如何早期輔助咳嗽排痰，并鼓勵患者早期進行功能鍛煉，術(shù)前8小時不吃東西，4小時禁止飲水。術(shù)中給予保溫措施、液體、體液管理；術(shù)后放置引流管3-5天，根據(jù)患者疼痛程度采取止痛措施，術(shù)后12小時，指導患者進行咳嗽、咳痰訓練，待其排氣后給予半流質(zhì)食物或流質(zhì)食物。拔管條件：排除氣胸、血胸的同時引流液持續(xù)1天<100ml即可拔出，術(shù)后3天可適量下床進行肢體活動。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加FTS進行管理，具體措施如下：(1)強化術(shù)前宣教?；颊呤状伍T診就診時，進行疾病相關(guān)知識宣教，包括合理安排膳食、科學運動、戒煙戒酒等健康生活習慣；通過溝通交流向患者傳達疾病原因、疾病進展過程、預后應(yīng)對措施、治療方案及預期療效等；(2)術(shù)前心理管理。手術(shù)前2天開始詳細講解手術(shù)過程及術(shù)中可能出現(xiàn)的生理與心理反應(yīng)，使患者可提前做好心理準備，同時告知患者FTS管理的作用、意義及詳細內(nèi)容等，緩解其緊張、焦慮、抑郁等負性情緒。(3)術(shù)前腸道準備。術(shù)前2天指導患者以清淡飲食為主，術(shù)前6小時禁食、術(shù)前2小時禁飲清水，同時指導患者食用碳水化合物飲料或能量合劑<400ml，無需實施術(shù)前灌腸。(4)加強導管管理。圍術(shù)期不做常規(guī)留置胃管、導尿管，若術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者，則根據(jù)實際情況留置導尿管；術(shù)后密切關(guān)注患者胸腔引流液體顏色與數(shù)量，查看是否有氣泡溢出或皮下捻發(fā)音，若引流液體量<300ml，同時顏色淡紅無肺漏氣即可拔出引流管。(5)術(shù)中保溫管理。通過調(diào)整室內(nèi)溫度與濕度控制在36℃，使用加熱墊、加熱毯，將體溫維持在36℃即可，根據(jù)其生理需要使用加溫器為患者進行靜脈輸液，同時清洗體腔時采用加溫后的清洗液進行沖洗。(6)疼痛管理。術(shù)中嚴格控制麻醉藥物劑量，在不影響手術(shù)前提下，使用最小劑量進行麻醉；術(shù)后醫(yī)生根據(jù)患者疼痛程度，采用鎮(zhèn)痛泵進行止疼，減少阿片類藥物使用。(7)術(shù)后活動指導。待患者術(shù)后麻醉清醒后可鼓勵并協(xié)助其進行多體位變換、腹式呼吸、咳嗽等活動，術(shù)后1天指導患者下床進行輕量活動，如：散步、伸展四肢、踢腿等，長此以往每天適當增加活動量及下床次數(shù)。(8)術(shù)后飲食管理。術(shù)后6小時患者通氣后，可給予患者流質(zhì)食物或半流質(zhì)食物，待首次排便后可向正常飲食轉(zhuǎn)變，多吃富含膳食纖維、高蛋白的食物。

3 觀察指標：(1)圍術(shù)期相關(guān)指標。觀察并記錄2組術(shù)后胸腔引流管放置時間、首次排便時間、住院時間，并予以比較，胸腔引流管放置時間為返回病房至拔除引流管的時間，首次排便時間為返回病房至首次排便時間。(2)生存質(zhì)量評價。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(World Health Organization bref，WHOQOL-BREF)對手術(shù)前、手術(shù)后1周患者生存質(zhì)量進行評估，該量表包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個領(lǐng)域，共24個條目，每個條目1-5分評分，得分越高提示生存質(zhì)量越好。(3)觀察并記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后康復情況對比：觀察組術(shù)后胸腔引流管放置時間、首次排便時間、住院時間分別為(1.61±1.21)天、(3.36±1.93)天、(10.56±4.38)天，分別少于對照組的(3.02±1.34)天、(5.76±2.91)天、(15.53±6.18)天，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后康復情況對比

5.2 2組患者術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量量表評分對比：2組術(shù)前的WHOQOL-BREF生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1周2組WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分均顯著升高(P<0.05)，觀察組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分分別為(68.56±18.34)分、(80.36±23.64)分、(79.34±19.23)分、(70.36±22.13)分，分別高于對照組的(50.56±15.34)分、(67.31±21.38)分、(66.35±18.32)分、(60.41±16.64)分，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后生存質(zhì)量量表評分對比分)

5.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比：干預后，觀察組發(fā)生心律失常1例，惡心、嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5%，對照組發(fā)生肺不張2例，肺部感染1例，心律失常2例，惡心、嘔吐3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，經(jīng)x2檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%，n=40)

討 論

胸外科手術(shù)由于手術(shù)耗時長、使用器械復雜、機體內(nèi)部與器械接觸較多，導致術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較多，嚴重影響術(shù)后康復，同時易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。FTS通過科學合理的控制圍術(shù)期病理、生理及心理反應(yīng)，促進機體恢復，緩解患者因心理壓力而出現(xiàn)過多的應(yīng)激反應(yīng)，以此達到降低術(shù)后并發(fā)癥，改善預后生活質(zhì)量的目的，被廣泛應(yīng)用于臨床治療中[4]。因此如何降低術(shù)中反應(yīng)，促進患者康復，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險是本次研究重點。

快速康復護理的主要目的在于減少胸腔鏡術(shù)后機體恢復的影響因素，以利于患者早期恢復正常的活動，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用，早期在普外科、婦產(chǎn)科、骨傷骨病科等領(lǐng)域發(fā)展較快。FTS的實施主要基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)，制定出最適合患者康復的醫(yī)療護理方式。護理人員是患者圍術(shù)期接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，也是快速康復路徑制定和實施的關(guān)鍵人員，多年來，在我國傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境影響下，快速康復護理的發(fā)展多停留在理論上，而往往實踐開展不足，護理人員參與不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，制定相應(yīng)的臨床護理路徑可大大提高護理人員在FTS的參與度，并給每一位患者均提供最為合理的護理措施，提高術(shù)后的康復質(zhì)量，從而為術(shù)后患者提供全方位的護理。因此，建立胸外科快速康復臨床護理路徑有利于將胸外科術(shù)后康復護理的規(guī)范化和流程化，從而使護理人員明確護理措施和目標，科學化、針對性開展康復護理工作。胸腔鏡肺葉切除手術(shù)后進行快速康復外科護理干預之一—實施合理的運動管理有利于提高患者的運動功能，并可使機體的各項機能得到改善。研究表明，多數(shù)胸腔鏡肺葉切除患者存在著下肢靜脈血栓的發(fā)生概率，在對一項大數(shù)據(jù)的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，未接受運動管理的胸部手術(shù)患者，其下肢靜脈血栓的發(fā)生率可高達7%，而接受運動管理的患者會大幅下降。胸腔引流管護理也是胸外科術(shù)后患者護理的重要內(nèi)容，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后引流管的留置是為了將胸腔內(nèi)積液和積氣引流出來，促進肺葉的復張，從而使胸腔維持負壓狀態(tài)。但同時引流管的刺激也會導致疼痛沿肋間神經(jīng)向胸壁、腹壁和肩部等位置放射，從而增加患者的疼痛感，在一定程度上對呼吸功能產(chǎn)生影響，而拔除引流管后會顯著改善這一狀況。實施FTS護理管理有利于縮短胸部引流管拔除時間，減輕患者的不適感。FTS通過術(shù)前合理的準備工作，加強對患者的宣教與溝通力度，為患者詳細講解手術(shù)全程內(nèi)容及管理方案，使其內(nèi)心壓力得到緩解，進而降低因心理壓力過大產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[5]；優(yōu)化腸道準備工作，將禁食禁水時間縮短，增加術(shù)前補液補給，降低患者口渴與饑餓感，加強導管管理，減少胃管與導尿管的使用，同時密切關(guān)注胸腔引流液體情況，及時拔出胸腔引流管，減少生理應(yīng)激反應(yīng)；通過科學的麻醉方式，嚴格的體溫控制手段，增加患者手術(shù)舒適度，防止低體溫癥出現(xiàn)，對術(shù)中補給體液進行加溫處理，減少對機體的刺激[6]；術(shù)后為患者放置鎮(zhèn)痛泵減輕患者痛楚，減少其應(yīng)激反應(yīng)；鼓勵并指導患者進行科學合理的運動，加速體內(nèi)血液循環(huán)，促進傷口愈合，同時為患者推薦定制營養(yǎng)豐富的飲食，促進其身體快速康復，縮短住院時間[7-8]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復時間較長，患者長期的住院可對心理產(chǎn)生負面影響，機體免疫力會顯著降低，不利于患者的康復，術(shù)前對患者的具體情況進行準確的評估和干預，可減少相關(guān)危險因素，并通過針對性的干預和優(yōu)化治療，可減少手術(shù)延誤，縮短不必要的術(shù)前等待時間，從而減少住院時間。同時，還可減少焦慮、抑郁等負性情緒對機體康復的負面影響，從而促進機體康復，降低住院費用。觀察組術(shù)后胸腔引流管放置時間、首次排便時間、住院時間均較對照組短，觀察組術(shù)后1周WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分均較對照組高，同時觀察組干預后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，表明將FTS應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)后患者管理中，不僅能促進患者康復，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量。究其原因，可能是FTS相較于傳統(tǒng)圍術(shù)期管理措施，通過術(shù)前完善的準備與宣教工作使患者緊張、焦慮等情緒得以緩解，同時合理進行鎮(zhèn)痛措施，減少患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風險，最后鼓勵患者盡早下床活動、早拔管、早鍛煉等舉措，促進胸腔積液排出，以此達到快速康復的目的[9-10]。杜少杰[11]等的研究發(fā)現(xiàn)，對接受電視輔助胸腔鏡手術(shù)患者實施快速康復外科干預，可緩解患者術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，緩解疼痛，促進術(shù)后康復，降低住院費用，減少并發(fā)癥。車曉麗[12]的研究發(fā)現(xiàn)，對80例胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者實施快速康復外科護理，可有效減少引流管留置時間、總住院時間，減少住院費用，減少并發(fā)癥，緩解術(shù)后癌性疼痛，提高患者生活質(zhì)量。楊柳[13]等的研究發(fā)現(xiàn)，對胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍術(shù)期在ERAS理念指導下實施護理干預，可改善患者的不良情緒，緩解疼痛，促進患者康復，減少住院時間和住院費用。

綜上所述，F(xiàn)TS對胸腔鏡手術(shù)后患者不僅能促進患者康復，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而患者術(shù)后生活質(zhì)量得到提升，值得推廣。本研究不足之處在于納入的病例數(shù)較少，且為單中心的臨床觀察，F(xiàn)TS對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者的干預效果需要擴大樣本量，必要時開展多中心臨床觀察進一步驗證。