不同填充材料在眼眶骨折修復(fù)中的應(yīng)用比較

張珺婷

( 遼寧省撫順市眼病醫(yī)院，遼寧 撫順 113000 )

眼眶骨折最早是在1889年由Lang描述的。從那時起，已經(jīng)有許多研究來評估這種損傷的機(jī)制?？艟墑?chuàng)傷(屈曲機(jī)制)導(dǎo)致較小的缺損，孤立于眶底內(nèi)側(cè)一半，眼眶內(nèi)容物有一定的疝出[1]。直接創(chuàng)傷眼眶(水力機(jī)制)導(dǎo)致更大的缺損，包括眶底和眶內(nèi)壁，以及嚴(yán)重的眶內(nèi)容物突出?？舻坠钦凼秋B腦頜面部創(chuàng)傷的常見病。單純性眶底骨折約占所有面部骨折的10%，其中涉及眼眶的面部骨折約占30%-40%。眼眶骨折是頭面部骨折的高發(fā)部位[2]。有研究報道[3]，264眼眶骨折患者中高發(fā)年齡主要集中于31-40歲(25.7%)，其次為11-20歲患者占比為22.0%，以及21-30歲患者占比為21.6%；該類型主要病因前5名由高到低依次為交通事故(36.4%)、攻擊傷(32.5%)，跌倒(27.3%)，工傷(1.9%)以及運動損傷(1.9%)；患者多表現(xiàn)出創(chuàng)傷區(qū)域疼痛、視力下降、眼周水腫、瘀斑等臨床癥狀及體征。流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，眶底骨折的骨折碎片常損傷或壓迫眶下神經(jīng)，引起受支配區(qū)域麻木。眼眶骨折可以單獨發(fā)生，也可以合并其他頜面部骨折，同時發(fā)生骨折，如顴骨骨折、額骨骨折或上頜骨折等[4]。治療眼眶骨折目的在于復(fù)位嵌頓，并修復(fù)眶壁缺損部位，改善眼部臨床癥狀(包括眼球內(nèi)陷、移位、運動障礙、復(fù)視等)。針對保守治療不理想患者，臨床推薦手術(shù)治療。修復(fù)手術(shù)治療效果與手術(shù)方案以及修復(fù)材料的選擇有著密切關(guān)聯(lián)性。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)療材料的改進(jìn)，修復(fù)材料的應(yīng)用選擇越來越多，其中MEDPORE、可吸收板植入物屬于近年來常用修復(fù)材料，且各有優(yōu)劣勢，但目前臨床對于修復(fù)材料的選擇及應(yīng)用尚未達(dá)成統(tǒng)一共識，如何選擇及應(yīng)用修復(fù)材料仍然是當(dāng)前研究的重要課題?；诖?，本研究選取2017年5月-2020年5月我院收治的84例眼眶骨折患者，比較不同填充材料在眼眶骨折修復(fù)中的應(yīng)用，旨在為臨床篩選更加安全、可靠的修復(fù)材料提供參考意見。現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2017年5月-2020年5月遼寧省撫順市眼病醫(yī)院收治的84例擇期行修復(fù)手術(shù)的眼眶骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，2組各42例。觀察組42例，其中男32例，女10例；年齡33-56歲，平均年齡為(41.56±0.47)歲；骨折病因：交通事故24例、攻擊傷10例、跌倒5例、工傷2例、運動損傷1例；左右眼損傷分布情況：左眼眶骨折22例，右眼眶骨折20例；損傷眶壁分布：均為單純獨立性眶壁骨折，其具體分布為眶內(nèi)側(cè)壁13例，眶外側(cè)壁14例，眶底骨折10例，眶頂骨折5例。對照組男22例，女20例；年齡31-55歲，平均年齡為(42.03±0.38)歲；骨折病因：交通事故23例、攻擊傷11例、跌倒5例、工傷2例、運動損傷1例；左右眼損傷分布情況：左眼眶20例，右眼眶22例；損傷眶壁分布：均為單純獨立性眶壁骨折，其具體分布為眶內(nèi)側(cè)壁14例，眶外側(cè)壁13例，眶底骨折11例，眶頂骨折4例。對照組與觀察組患者一般資料(性別、年齡、骨折病因、左右眼損傷分布情況、損傷眶壁分布情況)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼眶爆裂性骨折診療專家共識(2014年)》：患者表現(xiàn)出創(chuàng)傷區(qū)域疼痛、視力下降、眼周水腫、瘀斑等臨床癥狀及體征，經(jīng)影像學(xué)、眼科檢查證實存在眼眶骨折。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述眼眶骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合修復(fù)手術(shù)治療適應(yīng)證，且經(jīng)保守治療后仍無法緩解，眼球(>2mm)內(nèi)陷或移位，存在持續(xù)復(fù)視及軟組織或眼外肌嵌頓，經(jīng)被動牽拉試驗證實為陽性；③患者及其家屬自愿參與本研究，并在知情聲明后簽署同意書的患者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者中途退出研究者；②患有嚴(yán)重疾病；③伴隨腦損傷、面部粉碎性骨折等嚴(yán)重骨折患者。

2 材料：(1)MEDPOR外科種植體(生產(chǎn)廠家：上海申旭儀器有限公司，批準(zhǔn)文號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3461114號)：孔隙容積達(dá)50%，在82℃鹽水中可塑形切割，適用范圍用于修復(fù)和再造手術(shù)。(2)可吸收網(wǎng)板(鈦板和鈦網(wǎng)(STRYKER，規(guī)格為1.7 mm))。

3 手術(shù)方法：對照組用MEDPORE填充材料填充骨折缺損區(qū)，觀察組用可吸收板植入物填充骨折缺損區(qū)。具體操作如下：2組患者均在同一手術(shù)醫(yī)師的全身麻醉下，采用結(jié)膜切口入路進(jìn)行復(fù)位手術(shù)。下壁骨折皮膚切口在瞼緣下2mm處，內(nèi)眥皮膚(由輪匝肌下至眶下緣外側(cè)5mm處)行切口分離治療內(nèi)壁骨折。應(yīng)用電刀將眼眶下緣骨膜切開，分離眶緣，并沿著骨膜下邊緣進(jìn)行分離，直到眶后部，顯露骨膜，將缺損暴露于骨膜下，充分暴露骨折邊緣，完成上頜竇內(nèi)嵌入的軟組織及肌肉分離操作。內(nèi)壁骨折：首先做一內(nèi)直肌牽引縫線，選擇患眼內(nèi)眥部內(nèi)上方做一手術(shù)切口，完成皮下組織切開及逐層分離，直到骨膜層，將骨膜切開并完成分離眶內(nèi)壁骨折處嵌頓的軟組織及肌肉，將其骨折邊緣充分暴露。并根據(jù)斷裂缺陷的大小和范圍，選擇適當(dāng)大小和體積的填充物，根據(jù)需要進(jìn)行形狀切割，于直視下將修復(fù)材料放置于斷裂區(qū)域骨膜外間隙處，確保植入物覆蓋面積應(yīng)略大于骨折缺損區(qū)域面積，且未壓迫到軟組織，對該修復(fù)材料應(yīng)用螺釘進(jìn)行固定。觀察患者眼球突出程度，一般術(shù)眼比健眼突出2mm，若仍存在眼球凹陷問題，需要在眶壁缺損覆蓋的修復(fù)材料內(nèi)側(cè)再次植入1塊修復(fù)材料，對眼眶內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，并對其眼球內(nèi)陷進(jìn)行矯正；對于眶壁深部骨折患者需要再內(nèi)鏡觀察輔助下將該修復(fù)材料覆蓋于骨折邊緣骨壁處進(jìn)行固定。完成上述操作后需要進(jìn)行被動牽拉試驗，確?；颊哐鄄繜o軟組織嵌頓，再應(yīng)用可吸收線進(jìn)行眶緣骨膜、肌層、皮下及皮膚逐層縫合操作。術(shù)后2組均給予常規(guī)抗生素用藥，并于術(shù)后2-3天進(jìn)行眼球及眼肌運動訓(xùn)練。

4 觀察指標(biāo)：(1)對比2組術(shù)前術(shù)后眼球突出度差值：記錄術(shù)前、術(shù)后2個月患者患側(cè)與健側(cè)眼球突出度差值。(2)手術(shù)前后2組患者的眼球內(nèi)陷矯正率：參照診斷標(biāo)準(zhǔn)中，眼球內(nèi)陷矯正標(biāo)準(zhǔn)為患側(cè)與健側(cè)眼球突出度差值≤2mm，>2mm視作不完全矯正。于術(shù)后2周、1個月、2個月統(tǒng)計矯正率。(3)復(fù)視情況：復(fù)視消失標(biāo)準(zhǔn)為眼球四方位(上下左右)轉(zhuǎn)動30°時，眼球均為斜視且未引出。記錄術(shù)后2周、1個月、2個月、1年復(fù)視率。(4)CT復(fù)查骨折的修復(fù)情況；觀察2組影像學(xué)特征。(5)跟蹤觀察2組患者的術(shù)后并發(fā)癥：常見并發(fā)癥包括面中部麻木、植入物移位、眶蜂窩組織炎、殘留眼球內(nèi)陷等。

6 結(jié)果

6.1 2組術(shù)前術(shù)后眼球突出度差值對比：術(shù)前、術(shù)后2組眼球突出度差值均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后眼球突出度差值低于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后眼球突出度差值對比

6.2 2組患者的眼球內(nèi)陷矯正率對比：2組術(shù)后2周、1個月、2個月眼球內(nèi)陷矯正率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的眼球內(nèi)陷矯正率比較(n,%)

6.3 2組患者的復(fù)視情況對比：2組術(shù)后2周、1個月、2個月、1年復(fù)視率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者的復(fù)視情況比較(n,%)

6.4 2組患者并發(fā)癥對比：隨訪過程中，觀察組生物材料均未發(fā)生排斥反應(yīng)、面中部麻木、植入物移位或感染等并發(fā)癥情況，而對照組在術(shù)后1年出現(xiàn)1例遲發(fā)性眶蜂窩組織炎，1例植入物移位，經(jīng)上頜竇開放術(shù)治療取出該植入材料后患者出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2組總并發(fā)癥率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較(n,%)

6.5 2組CT影像學(xué)結(jié)果對比：CT結(jié)果顯示，可吸收植入網(wǎng)板材料修復(fù)的觀察組患者術(shù)前CT圖像呈現(xiàn)眶壁連續(xù)性中斷，且骨折斷端出現(xiàn)位移；而植入修復(fù)材料后，受損組織(嵌頓軟組織)完全復(fù)位，吸收板在位，CT圖像顯影呈現(xiàn)高密度特征。MEDPOR修復(fù)的對照組患者植入材料相較于術(shù)前CT檢查結(jié)果(清晰圖像)，其嵌頓軟組織、肌肉均完全修復(fù)，CT圖像顯影呈現(xiàn)低密度特征。

討 論

眼眶骨折屬于常見的面中部外傷，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，臨床研究學(xué)說主要為“屈曲理論”、“水力學(xué)理論”2種學(xué)說，屈曲理論認(rèn)為眼眶骨折原因在于某種影響眼眶邊緣的力量并未發(fā)生斷裂，而是引起屈曲運動性變形，且這種變形對眼窩壁內(nèi)側(cè)等薄壁產(chǎn)生形成骨折的力量；水力學(xué)理論認(rèn)為眼眶骨折原因在于眼眶內(nèi)壓力增加，繼而形成眶壁骨折[5]。骨折的嚴(yán)重程度從不需要手術(shù)干預(yù)的孤立壁的微小移位骨折到骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致出現(xiàn)眼周軟組織的卡壓及嵌頓。非共同性斜視引起復(fù)視是復(fù)雜的。這使得多方面治療的選擇變得復(fù)雜。內(nèi)側(cè)壁骨折和眶底骨折是最常見的骨折。內(nèi)側(cè)壁骨折常引起水平復(fù)視。垂直復(fù)視是眶底骨折的常見癥狀。在大多數(shù)病例中，這導(dǎo)致高度受限，在較小程度上導(dǎo)致凹陷受限。隨著醫(yī)學(xué)材料學(xué)的逐漸發(fā)展，使眶壁骨折整復(fù)手術(shù)得到不斷完善。隨著同種異體植入物的引入和生物相容性的提高，用于眼眶重建的材料發(fā)生了顯著的變化。眼眶骨折后眼球內(nèi)陷可導(dǎo)致明顯的面部不對稱。眼瞼位置不正，包括下眼瞼內(nèi)翻、內(nèi)翻或外翻，都可能發(fā)生在創(chuàng)傷和手術(shù)暴露骨折部位后。中壁和眶底合并骨折，可能會失去對眶的鼻下支持，造成眶容量重建的挑戰(zhàn)。手術(shù)整復(fù)是治療眼眶骨折損傷直接而有效的方法，修復(fù)手術(shù)可以盡快松解嵌頓的眼部軟組織及眼外肌，降低眼部腫脹、粘連、缺血等風(fēng)險；同時松解減壓由于骨折壓迫到的神經(jīng)組織，促進(jìn)眼眶下神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙恢復(fù)[6]。選擇用于治療眼眶骨折組織重建的材料是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，但尋找合適的材料進(jìn)行眼眶重建并非易事。在過去的幾十年里，已經(jīng)有大量的生物或合成物質(zhì)經(jīng)過測試可用于臨床，外科醫(yī)生可以根據(jù)需求選擇相應(yīng)的材料來治療眼眶骨折。自體移植物、異體移植物以及人工合成材料等是當(dāng)前已知的用于眼眶整復(fù)的主要類別。目前根據(jù)實際情況和個人經(jīng)驗在術(shù)中臨時對植入材料進(jìn)行手工切削是大多數(shù)臨床醫(yī)生在眼眶整復(fù)手術(shù)中的操作方法，植入材料尺寸的精確性無法保障。眼眶的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，骨折狀態(tài)沒有規(guī)律，為了提高眼眶整復(fù)的治療效果，需要尋求一種能夠個性化定制的理想植入材料。結(jié)合眼眶特殊解剖結(jié)構(gòu)和和復(fù)雜的組織構(gòu)成，理想的眼眶整復(fù)植入材料應(yīng)滿足：(1) 良好的生物相容性；(2) 可靠的力學(xué)特性，足以支持眼眶內(nèi)容和相關(guān)的壓力；(3) 易塑形，以填補(bǔ)缺損部位恢復(fù)生理解剖；(4) 良好的促血管化作用和成骨誘導(dǎo)；(5) 降解速率與缺損部位新骨生成相匹配；(6) 在缺損部位植入安裝簡便，不易移位。眼眶骨折的修復(fù)材料有很多種[7]，MEDPOR填充材料以及羥基磷灰石為臨床常用修復(fù)材料，上述材料均為不可吸收的異質(zhì)材料。羥基磷灰石復(fù)合物有很多優(yōu)點：最首要的就是它的生物相容性好，并且在術(shù)后的CT檢查中影像清晰，有利于術(shù)后觀察。缺點：非常堅硬，從而導(dǎo)致在手術(shù)應(yīng)用中難以成形和切割，并且表面不光滑，易于在植入過程中對組織造成2次損傷。MEDPOR屬于臨床常用高分子植入性修復(fù)材料，其工作機(jī)制是通過內(nèi)部相互連接孔徑結(jié)構(gòu)，促使毛細(xì)血管長入，并使得植入部位可以快速完成血管化。MEDPOR外科植入物的優(yōu)點是該材料開放性多孔結(jié)構(gòu)易生長到軟組織、血管中，可與眼眶壁貼合良好，并且易于成形和切割。其缺點在于CT檢查中不能顯影，不利于術(shù)后效果評估，且不可吸收異質(zhì)材料極易誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，對于大范圍缺損骨折支撐力較弱[8-10]?？晌瞻逯踩胛飪?yōu)勢在于具有良好的組織相容性，更薄，且術(shù)后可以刺激其周圍結(jié)締組織生長橋接纖維組織，逐漸被吸收形成致密瘢痕組織，繼而替代患者原發(fā)骨壁缺損區(qū)域；無需2次手術(shù)取出，降低再次手術(shù)風(fēng)險及患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但該材料存在費用相對高昂，對于大面積眶壁缺損治療效果不夠理想等局限性[11-12]。本研究中采用MEDPOR填充材料、可吸收板植入物材料對照。研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后2組眼球突出度差值均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后眼球突出度差值低于術(shù)前(P<0.05)。2組術(shù)后2周、1個月、2個月眼球內(nèi)陷矯正率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組術(shù)后2周、1個月、2個月、1年復(fù)視率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。說明可吸收板植入物和MEDPOR外科種植體在眼眶骨折修復(fù)中的效果相當(dāng)。隨訪過程中，觀察組生物材料均未發(fā)生排斥反應(yīng)、面中部麻木、植入物移位或感染等并發(fā)癥情況，而對照組在術(shù)后1年出現(xiàn)1例遲發(fā)性眶蜂窩組織炎，1例植入物移位，經(jīng)上頜竇開放術(shù)治療取出該植入材料后患者出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。2組總并發(fā)癥率對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。殘留眼球內(nèi)陷屬于修復(fù)手術(shù)常見并發(fā)癥，其形成原因主要與填充眶壁缺損未完全修復(fù)成功有關(guān)，而充填材料出現(xiàn)移位或量不足以矯正骨折均可能導(dǎo)致病灶軟組織出現(xiàn)萎縮。而本研究中較為少見，可能與植入物放置靠前有關(guān)。而MEDPOR組出現(xiàn)感染，可能與其本身屬于不可吸收材料有關(guān)。由于修復(fù)材料屬于不可吸收材料，人體無法吸收及降解，植入眼眶后無法完全融合，出現(xiàn)移位或感染風(fēng)險。而可吸收板植入物具有較好降解能力，可以自動水解吸收，且對于組織刺激相對較小，對眼眶內(nèi)容物影響較小，產(chǎn)生炎癥等并發(fā)癥風(fēng)險較低[13]。影像學(xué)可能有助于評估持續(xù)性眼內(nèi)狹窄，以指導(dǎo)可能的骨折修復(fù)翻修[6]。CT結(jié)果顯示，可吸收植入網(wǎng)板材料修復(fù)的觀察組患者術(shù)前CT圖像呈現(xiàn)眶壁連續(xù)性中斷，且骨折斷端出現(xiàn)位移；而植入修復(fù)材料后，受損組織(嵌頓軟組織)完全復(fù)位，吸收板在位，CT圖像顯影呈現(xiàn)高密度特征。MEDPOR修復(fù)的對照組患者植入材料相較于術(shù)前CT檢查結(jié)果(清晰圖像)，其嵌頓軟組織、肌肉均完全修復(fù)，CT圖像顯影呈現(xiàn)低密度特征。

綜上所述，可吸收板植入物和MEDPOR外科種植體在眼眶骨折修復(fù)中的效果相當(dāng)，但可吸收板植入物并發(fā)癥更低，更有利于術(shù)后CT復(fù)診顯影；且可吸收板植入物吸收降解后產(chǎn)物對機(jī)體身體影響較小。