術(shù)前功能鍛煉應(yīng)用于股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果分析

林家微

( 廉江市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，廣東 廉江 524400 )

股骨頸骨折是指由于間接暴力、直接暴力或者骨質(zhì)疏松等原因引起的股骨頭以下、股骨頸基底部發(fā)生的一種骨折，以下肢縮短、外展以及外旋畸形為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者后期可合并股骨頭缺血壞死，手術(shù)是臨床治療該疾病的主要方式。其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)因其通過手術(shù)的方式給患者置入人工髖關(guān)節(jié)，進(jìn)而重建一個(gè)和本身髖關(guān)節(jié)功能相同的髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)，以此達(dá)到改善患者臨床癥狀的目的[1]。雖然THA可以幫助患者重建關(guān)節(jié)系統(tǒng)，但是有研究表明，功能鍛煉可以有效的促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)，因此臨床在術(shù)后均會(huì)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以此達(dá)到促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)的目的。但術(shù)后患者由于疼痛、擔(dān)心假體脫落等原因拒絕進(jìn)行功能鍛煉或功能鍛煉開始時(shí)間較晚，因此該方式不能達(dá)到預(yù)想的目標(biāo)[2]。術(shù)前功能鍛煉則是在手術(shù)之前對患者予以功能鍛煉相關(guān)知識(shí)的宣教且開展功能鍛煉，以此來加強(qiáng)患者術(shù)后對功能鍛煉的依從性[3]，將其用于該類患者的功能鍛煉中可能會(huì)更有效?；诖?，我院選取2019年4月-2020年3月收治的股骨頸骨折行THA患者101例進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉對術(shù)后康復(fù)影響的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：經(jīng)患者及家屬同意并簽署知情同意書，將我院2019年4月-2020年3月收治的101例需行THA患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=50)和觀察組(n=51)。對照組男31例，女19例；年齡56-85歲，平均年齡為(71.44±14.36)歲；病程3-5個(gè)月，平均病程為(3.44±0.87)個(gè)月；側(cè)別：左側(cè)28例，右側(cè)17例，雙側(cè)5例；BMI18-23kg/m2，平均BMI為(21.31±1.24)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型29例，Ⅳ21例；骨折原因：交通事故28例，摔傷15例，股骨頭無菌性壞死3例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎4例；合并疾?。禾悄虿?5例，高血壓25例，慢性支氣管炎5例，慢性腎功能不全2例，其他18例。觀察組男33例，女18例；年齡57-86歲，平均年齡為(72.84±14.65)歲；病程4-6個(gè)月，平均病程為(3.84±0.97)個(gè)月；側(cè)別：左側(cè)27例，右側(cè)17例，雙側(cè)7例；BMI18-23kg/m2，平均BMI為(21.31±1.24)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型32例，Ⅳ19例；骨折原因：交通事故25例，摔傷17例，股骨頭無菌性壞死4例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎5例；合并疾?。禾悄虿?8例，高血壓57例，慢性支氣管炎6例，慢性腎功能不全3例，其他20例。觀察2組患者性別、年齡、側(cè)別、BMI、Garden分型、骨折原因、合并疾病對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。我院倫理委員會(huì)已對本研究予以審核批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為股骨頸骨折[4]；②須行THA者；③患者其他關(guān)節(jié)可自如活動(dòng)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頸骨折伴股骨轉(zhuǎn)子間骨折，需長期臥床者；②患者合并有腰椎間盤突出癥等影響下肢正常活動(dòng)的疾??；③既往有髖膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④依從性差者。

4 方法：2組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生行THA。術(shù)中協(xié)助患者取合適的手術(shù)體位，如采用后外側(cè)切口取側(cè)臥位，保持患側(cè)朝向醫(yī)生；外側(cè)或前外側(cè)切口取平臥位，墊高手術(shù)部位方便手術(shù)。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后在患側(cè)做切口，直至充分顯露髖關(guān)節(jié)囊，術(shù)者分離關(guān)節(jié)囊外粘連性物質(zhì)，使髖關(guān)節(jié)及其周圍可以充分顯露出來，然后切除關(guān)節(jié)囊及滑膜，將關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，將股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。繼而根據(jù)患者具體情況取出股骨頭并進(jìn)行切除。切除股骨頭后，修整股骨頸，擴(kuò)大髓腔進(jìn)行股骨頭的置換手術(shù)。安放髖臼進(jìn)行股骨頭置換，然后縫合切口并沖洗傷口。對照組(根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉)：術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的健康教育，告知患者根據(jù)手術(shù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉。觀察組(術(shù)前及術(shù)后早期功能鍛煉)：(1)術(shù)前?；颊呷∑脚P位，患側(cè)肢體處于外展中立位，小腿肌肉緊繃且向上抬起盡量使之與膝關(guān)節(jié)呈90°，維持該姿勢15秒，放平患肢，20次為一循環(huán)，早中晚各1遍；取去枕仰臥位，抬高下肢且盡量屈曲髖關(guān)節(jié)，保持該動(dòng)作5秒，20次為1循環(huán)。以上動(dòng)作均為每天3個(gè)循環(huán)。(2)術(shù)后早期功能鍛煉。①回病房后，取去枕平臥位，兩腿間夾一T型枕，使患肢處于外展中立位且抬高15°-20°，減少髖關(guān)節(jié)脫位的可能性，并且囑患者家屬從足背開始按壓雙下肢，待其皮膚稍泛紅時(shí)結(jié)束按壓。麻醉蘇醒后，關(guān)注患者感知下肢功能恢復(fù)情況，若感知覺功能恢復(fù)，則指導(dǎo)患者在床上行踝泵運(yùn)動(dòng)以及股四頭肌收縮訓(xùn)練(小腿肌肉緊繃且向上抬起盡量使之與膝關(guān)節(jié)呈90°，維持該姿勢15秒，放平患肢)，反復(fù)20次，若在進(jìn)行訓(xùn)練過程中患者感覺明顯疼痛則立即停止運(yùn)動(dòng)；②術(shù)后第1天，囑患者伸直患肢，繃緊腳面且下壓腳面，5秒后恢復(fù)原體位，每循環(huán)為30次，每天3個(gè)循環(huán)；伸直患側(cè)膝關(guān)節(jié)，帶動(dòng)大腿部肌肉的收縮，使患肢向健側(cè)靠攏，繼而使股四頭肌的收縮能力增強(qiáng)；③術(shù)后2天，進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，以抬高患肢和外展髖關(guān)節(jié)為主要?jiǎng)幼鳎褂肅PM機(jī)，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)，隨著調(diào)整CPM機(jī)的角度使患肢的角度隨之增加，直至增加至85°；④術(shù)后第3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行離床活動(dòng)。首先將床頭抬高45°，并讓患者休息30秒，繼而協(xié)助患者緩慢移至床邊坐30秒，期間生命體征無明顯變化且無任何不適后，其次運(yùn)用助行器站立30秒，在站立期間屈髖關(guān)節(jié)屈曲度應(yīng)<90°。第1次離床宜站立2次，不超過5分鐘，具體時(shí)間以不感疲勞為宜。整個(gè)過程中家屬應(yīng)陪伴在患者旁邊，保證其安全。整個(gè)干預(yù)時(shí)間為12周。

3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察2組患者髖關(guān)節(jié)功能、平衡與步態(tài)、肌力及術(shù)后并發(fā)癥。(1)髖關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前以及干預(yù)12周后，運(yùn)用Harris[5](人工全髖關(guān)節(jié)功能)評分表評價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，該量表分為畸形(4分)、活動(dòng)度(5分)、功能(47分)、疼痛(44分)4個(gè)維度，其中畸形分值為4分、活動(dòng)度分值為5分、功能分值為47分、疼痛分值為44分，該量表總分為100。每個(gè)維度分?jǐn)?shù)越高，表明患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。(2)平衡與步態(tài)：干預(yù)前以及干預(yù)12周后，運(yùn)用Tinetti平衡與步態(tài)評分量表[6]評價(jià)患者平衡與步態(tài)，該量表分為平衡和步態(tài)2個(gè)部分，其中平衡包括9個(gè)項(xiàng)目，分值為16分，步態(tài)包括8個(gè)項(xiàng)目，分值為12分，得分>24分說明術(shù)后平衡功能越好且步態(tài)越穩(wěn)。(3)肌力：干預(yù)前以及干預(yù)12周后，采用五級六分法評價(jià)患者肌力，該評分法將肌力3分為5級，0級無可測知的肌肉收縮，1級有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，2級在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，3級能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)，但不能抗阻，4級能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動(dòng)，5級能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)，亦為正常肌力，等級越高肌力越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：干預(yù)期間觀察2組患者關(guān)節(jié)僵硬或肢體脫出、肺部感染、便秘、壓瘡和靜脈血栓的發(fā)生率。

4 質(zhì)量控制：(1)研究設(shè)計(jì)階段。①制定明確且統(tǒng)一的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考成人股骨頸骨折診治指南，制定詳細(xì)合理的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。選擇同本疾病相適應(yīng)的量表以及指標(biāo)，且盡可能的將測量數(shù)據(jù)量化，將各種類型的量表內(nèi)容轉(zhuǎn)化為定量或者半定量的數(shù)據(jù)。同時(shí)選取量表時(shí)應(yīng)以易于理解、簡單、明確為主要原則。②在獲取病例是積極獲得患者本人以及家屬的配合和支持；在研究開展過程中應(yīng)對觀察人員開展嚴(yán)格培訓(xùn)，定期對資料以及數(shù)據(jù)的手機(jī)情況進(jìn)行檢查。③合理選擇樣本量，在排出多種干擾因素外盡可能的多納入研究對象，降低隨機(jī)誤差，研究對象還要做到完全隨機(jī)化，在病例選取時(shí)納入不同性別、年齡、疾病分期的患者，從而使得研究結(jié)果可以推至研究以外的結(jié)果，擴(kuò)大研究結(jié)果的獲益范圍，最大程度的降低偏倚性，另外合理設(shè)置對照組，在保證符合倫理要求的前提下又可具備較好的均衡性。(2)資料收集。在研究開始前對所有參與研究的人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保參與人員均具備試驗(yàn)方案中所要求的專業(yè)知識(shí)，并能完成隨訪。完整記錄患者的一般資料，對同一內(nèi)容以不同形式進(jìn)行詢問，以幫助患者理解并確?；卮鸬目尚判浴?3)資料分析階段。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在專業(yè)統(tǒng)計(jì)老師的指導(dǎo)下完成，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用雙盲法，且保證參與統(tǒng)計(jì)的人員未參與病例的收集，對所有患者的一般資料不知情。在數(shù)據(jù)處理的各個(gè)階段均要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)控，從而確保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確以及可靠性，對發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤數(shù)據(jù)進(jìn)行逐步分析測量矯正，直至其與研究結(jié)果相符，必要時(shí)可進(jìn)行靈敏度檢驗(yàn)。在整個(gè)研究過程中要提高研究結(jié)果的真實(shí)性，控制偏倚以及混雜，進(jìn)而可更好的保證研究結(jié)果的可靠性。

6 結(jié)果

6.1 2組患者髖關(guān)節(jié)功能對比：干預(yù)前,2組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形、疼痛以及功能評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后，2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形、疼痛以及功能評分均高于干預(yù)前(P<0.05)；且觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形、疼痛以及功能評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者髖關(guān)節(jié)功能評分對比分)

6.2 2組患者平衡與步態(tài)評分對比：干預(yù)前觀察組平衡評分為(9.50±2.00)分，和對照組的(9.69±2.12)分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.435，P=0.665)；干預(yù)后2組平衡評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組為(15.28±1.69)分，高于對照組的(13.21±1.00)分(t=7.273，P<0.001)；干預(yù)前觀察組步態(tài)評分為(6.31±1.30)分，和對照組的(6.43±1.50)分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.401，P=0.689)；干預(yù)后2組步態(tài)評分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組為(10.32±0.79)分，高于對照組的(9.20±0.11)分(t=10.002，P<0.001)。

6.3 2組患者肌力對比：干預(yù)前2組肌力對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后2組患者肌力均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組肌力分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者肌力對比(n，%)

6.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比：干預(yù)后，觀察組關(guān)節(jié)僵硬或肢體脫出、肺部感染、便秘、壓瘡和靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%，低于對照組的48.00%(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(n，%)

討 論

THA是用人工髖關(guān)節(jié)替換機(jī)體以壞損的髖關(guān)節(jié)，進(jìn)而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一種手術(shù)方式，但是THA后，患者需要很長的時(shí)間才可恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，同時(shí)患者術(shù)后長時(shí)間臥床壓瘡和靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。功能鍛煉是一種運(yùn)動(dòng)療法，可以有效的促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)[7]。臨床通常強(qiáng)調(diào)術(shù)后根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉而忽視術(shù)前及術(shù)后盡早的功能鍛煉。有研究表明[8]，股骨頸骨折行THA患者進(jìn)行術(shù)前的功能鍛煉以及術(shù)后較早的功能鍛煉，可以加快術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的速度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

術(shù)前功能鍛煉是患者在手術(shù)前且未感受術(shù)后不適的情況下所進(jìn)行的，可以有效的緩解患者對手術(shù)的恐懼心理，進(jìn)而調(diào)動(dòng)患者的積極性，促使患者在術(shù)后積極的進(jìn)行功能鍛煉；術(shù)前功能鍛煉可以對肌梭中l(wèi)a傳入纖維產(chǎn)生刺激，刺激肌梭的興奮性，進(jìn)而引起肌纖維的收縮，使募集運(yùn)動(dòng)單位更大限度地參與到肌肉運(yùn)動(dòng)中來，使肌肉的運(yùn)動(dòng)有更大的力量，進(jìn)而促進(jìn)恢復(fù)部分肌力[9]；患者對功能鍛煉的熟悉度，在愈后以及康復(fù)的效果中起著至關(guān)重要的作用，術(shù)前功能鍛煉可以為術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉打下良好的基礎(chǔ)，使患者適應(yīng)功能鍛煉的過程以及步驟，并通過對反復(fù)的練習(xí)，形成“肌肉記憶”，進(jìn)而增加術(shù)后患者對功能鍛煉的依從性。本研究中，干預(yù)后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組(P<0.05)，說明術(shù)前功能鍛煉可以促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？赡艿脑蚴切g(shù)前功能鍛煉通過反復(fù)的動(dòng)作練習(xí)，使肌肉形成條件反射，進(jìn)而為患者術(shù)后的功能鍛煉打下良好的基礎(chǔ)，避免患者在術(shù)后由于疼痛、情緒的波動(dòng)而不愿進(jìn)行功能鍛煉，從而調(diào)動(dòng)患者進(jìn)行功能鍛煉的積極性，充分發(fā)揮功能鍛煉對其正向作用[10]。同時(shí)有研究表明[11]，術(shù)后不及時(shí)活動(dòng)，髖關(guān)節(jié)新生的膠原組織則會(huì)在第2天堆積于關(guān)節(jié)周圍，限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉則會(huì)使膠原纖維組織在外力的作用下調(diào)動(dòng)其向應(yīng)力方向沉積，進(jìn)而減少對關(guān)節(jié)活動(dòng)的限制，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。平衡與步態(tài)則代表患者的平衡力及步態(tài)的穩(wěn)定性，平衡力與肌力兩者相輔相成，當(dāng)肌力下降時(shí)，平衡力隨之下降[12]。本研究中，觀察組平衡與步態(tài)評分高于對照組，肌力分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明術(shù)前功能鍛煉可以有效地提高患者肌力，增加平衡力，使患者步態(tài)更穩(wěn)。可能的原因是骨折后患者因疼痛一直臥床休息，使部分肌力減退，同時(shí)術(shù)后由于害怕疼痛及擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位等不愿進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)前進(jìn)行功能鍛煉可以通過對肌肉不同程度的刺激，改善神經(jīng)突觸的傳導(dǎo)速率，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的數(shù)量增加同步性增強(qiáng)，引發(fā)肌肉的收縮，增加肌肉靈活性，另外還可刺激肌肉，使其工作能力加強(qiáng)，進(jìn)而加速形成代謝，毛細(xì)血管的開放量增加，血液循環(huán)更好，增強(qiáng)對營養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)存能力，增加肌纖維，進(jìn)而使患者部分肌力得以恢復(fù)，意識(shí)到功能鍛煉的正向作用，因此術(shù)后患者返回病房后，在麻醉未清醒時(shí)通過按摩雙下肢，促進(jìn)毛細(xì)血管舒張，改善下肢血液循環(huán)，增加血液供給，加速新陳代謝，增強(qiáng)血液對營養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)存能力，增加肌纖維，加快肌力恢復(fù)，繼而提高平衡力；同時(shí)還可使萎縮的肌肉恢復(fù)原有功能，進(jìn)而提高患者肌力，使患者的平衡力增加，進(jìn)而使步態(tài)更穩(wěn)[13]。本研究中，干預(yù)后觀察組關(guān)節(jié)僵硬或肢體脫出、肺部感染、便秘、壓瘡和靜脈血栓以及并發(fā)癥總發(fā)生率為9.80%，低于對照組的48.00%(P<0.05)，說明術(shù)前功能鍛煉可以減少并發(fā)癥的發(fā)生?？赡艿脑蚴切g(shù)前功能鍛煉使其依從性增加，進(jìn)而可以在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少臥床的時(shí)間，降低壓瘡的發(fā)生率；首先早期下床活動(dòng)一方面通過促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，增加腸蠕動(dòng)，降低便秘的發(fā)生；另一方面通過促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，不僅可避免因長期臥床而引起的壓瘡的發(fā)生，還可降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生。其次在進(jìn)行離床干預(yù)時(shí)先讓患者坐在床邊，逐漸過渡到下床活動(dòng)，可以改善胸廓活動(dòng)受限的狀況，擴(kuò)大膈肌活動(dòng)范圍，促進(jìn)潮氣量恢復(fù)，提高中樞調(diào)節(jié)反射，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物的排出，減少氣道內(nèi)分泌物蓄積，降低肺部感染的發(fā)生；同時(shí)循序漸進(jìn)的功能鍛煉可以更好地維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定進(jìn)而減少關(guān)節(jié)脫位以及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生[14]。

綜上所述，術(shù)前功能鍛煉可以有效地提高THA患者術(shù)后的肌力及平衡力，增加步態(tài)穩(wěn)定性，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。