關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中的治療效果

張 慶 聶明軍 趙建忠 張廣程 朱 偉

( 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212001 )

膝骨關(guān)節(jié)骨主要包括股骨遠(yuǎn)端與脛骨近端，膝關(guān)節(jié)擔(dān)負(fù)著人體大部分的重量和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)的功能，膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷屬于常見(jiàn)創(chuàng)傷。一般是由于間接暴力或直接暴力導(dǎo)致[1-2]。膝關(guān)節(jié)周?chē)鷦?chuàng)傷的常見(jiàn)臨床癥狀主要表現(xiàn)為：膝部腫脹、皮下淤血斑，嚴(yán)重時(shí)可致膝關(guān)節(jié)內(nèi)積血，局部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，如有分離移位會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)明顯受限，會(huì)對(duì)患者的生活造成極大的影響。因此膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的治療顯得極為重要，主要通過(guò)以移位情況為基礎(chǔ)實(shí)施手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或石膏托外固定治療。但手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)切口大不易恢復(fù)。醫(yī)療技術(shù)在近幾年的發(fā)展使得微創(chuàng)技術(shù)在臨床治療中有著廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)口小，出血量少，易于恢復(fù)，不易感染等優(yōu)勢(shì)[3-4]。本次研究選擇2019年6月-2020年6月收治的180例膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，針對(duì)關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中的治療效果進(jìn)行探討，以期能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，減少對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷與不便，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取本院2019年6月-2020年6月收治的180例膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷患者，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組90例，男54例，女36例；年齡22-40歲，平均為(31.4±1.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)(20-25)kg/m2，平均為(23.32±0.73)kg/m2；運(yùn)動(dòng)傷31例，車(chē)禍30例，高處摔傷29例；左側(cè)49例，右側(cè)41例；均為新鮮創(chuàng)傷；無(wú)其他慢性疾病。觀察組90例，男50例，女40例；年齡24-48歲，平均為(36.1±0.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21-25)kg/m2，平均為(23.42±0.75)kg/m2；運(yùn)動(dòng)傷32例，車(chē)禍28例，高處摔傷30例；左側(cè)48例，右側(cè)42例；均為新鮮創(chuàng)傷；無(wú)其他慢性疾病?；颊呔橥獗狙芯?，一般資料具有可比性(P>0.05)，同時(shí)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷[5]；②無(wú)手術(shù)禁忌，無(wú)肺功能障礙；③所有患者及其家屬知曉且簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙、惡性腫瘤者；②伴有精神類(lèi)疾病，無(wú)法正常交流者；③感染性疾病者、治療依從性較差者。

2 方法：對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，按照手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)流程實(shí)施手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行全面消毒，協(xié)助患者正確的體位擺放。手術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體征，出現(xiàn)不良情況立即停止手術(shù)，展開(kāi)搶救。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行負(fù)壓引流，同時(shí)采用抗生素防止患者感染。(2)觀察組采用關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療。常規(guī)消毒鋪巾，患者處于仰臥位。首先在上外側(cè)髕骨與股骨外側(cè)髁交界處做小切口，用300ml生理鹽水刺入膝關(guān)節(jié)髕上囊灌注擴(kuò)張。行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口1cm，慢慢將關(guān)節(jié)鏡置入踝關(guān)節(jié)內(nèi)，將不穩(wěn)定剝脫的軟骨清除，然后在軟骨下骨床上鉆孔致使松質(zhì)骨的干細(xì)胞流出覆蓋于受損距骨表面，在表面形成血凝塊，最終分化成為纖維軟骨，從而達(dá)到修復(fù)軟骨缺損的目的。手術(shù)完成后進(jìn)行負(fù)壓引流，同時(shí)采用抗生素防止患者感染。比較2組治療效果、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況。

3 觀察指標(biāo):(1)利用Harris膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)患者治療前后的關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，100分滿分，優(yōu)為90分以上，良為70-89分，差為70分以下[6]。優(yōu)良率=優(yōu)+良。(2)同時(shí)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并應(yīng)用X線檢測(cè)CE角、Sharp角、頸干角以及臼杯覆蓋率等指標(biāo)[7]。(3)關(guān)節(jié)功能、生活能力評(píng)分比較。采用WOMAC(西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中評(píng)估量表)以及barthel評(píng)分量表(日常生活量表)進(jìn)行評(píng)估對(duì)治療前后2組患者的關(guān)節(jié)功能及生活能力進(jìn)行檢測(cè)[8-9]。WOMAC評(píng)分從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能方面評(píng)估髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，分值越高評(píng)分越高，表明患者的關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛和僵硬程度越高；barthel評(píng)分在飲食、精神、心理、人際關(guān)系、活動(dòng)能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為100分，分值越高恢復(fù)效果越好。(4)炎癥因子水平比較。2組患者治療前后分別抽取膝關(guān)節(jié)液3ml，檢測(cè)IL-1(白細(xì)胞介素-1)、IL-6(白細(xì)胞介素-6)、TNF-α (腫瘤壞死因子α) 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。(5)2組患者的VAS評(píng)分。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)對(duì)2組患者治療后6小時(shí)、12小時(shí)及24小時(shí)后的疼痛情況進(jìn)行檢測(cè)[10]。VAS評(píng)分采取10cm長(zhǎng)的線段標(biāo)記，分為0-10分不同的疼痛程度，評(píng)分越高，患者的疼痛程度越高，依據(jù)患者自己的主觀感受對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分及統(tǒng)計(jì)。(6)2組患者的應(yīng)激反應(yīng)水平。在治療前后對(duì)2組患者的心率、收縮壓和舒張壓水平進(jìn)行檢測(cè)并比較分析。

5 結(jié)果

5.1 2組患者治療效果比較：治療效果方面，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 2組患者的治療效果對(duì)比(n，%)

5.2 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：觀察組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、外旋以及內(nèi)旋等方面的活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

5.3 2組患者治療前后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況對(duì)比:2組患者治療前的WOMAC、barthel評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后的WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，barthel評(píng)分高于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后的關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況對(duì)比(分，

5.4 2組患者治療前后炎癥因子水平比較:治療前2組患者的血清炎癥因子IL-1、TNF-α、IL-6水平比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組患者治療后的IL-1、TNF-α、IL-6各炎癥因子水平均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后炎癥因子水平比較

5.5 2組視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分比較:觀察組患者經(jīng)過(guò)治療后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 2組視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分比較分)

5.6 2組患者應(yīng)激反應(yīng)情況比較：治療前2組患者的心率、收縮壓以及舒張壓水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后觀察組心率、收縮壓及舒張壓水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

討 論

膝關(guān)節(jié)是人體的承重關(guān)節(jié)，是最容易受傷的關(guān)節(jié)之一。膝關(guān)節(jié)由股骨下關(guān)節(jié)面、脛骨上關(guān)節(jié)面和骨骼組成。股骨下關(guān)節(jié)與脛骨上關(guān)節(jié)間隙較大。固定在2個(gè)關(guān)節(jié)之間的半月板用于加深關(guān)節(jié)窩，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性[11-12]。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷范疇較大，包括右股骨遠(yuǎn)端及右脛骨近端關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；前交叉韌帶、內(nèi)測(cè)副韌帶、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶部分撕裂，伴關(guān)節(jié)積液[13]。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷對(duì)患者影響較大，膝關(guān)節(jié)骨支撐著人體平衡，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨一旦發(fā)生創(chuàng)傷，會(huì)對(duì)患者的生活造成不便。

手術(shù)是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的主要治療方式，主要有傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)。本文主要討論微創(chuàng)治療在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中的應(yīng)用作用。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較微小，通常采用腹腔鏡、胸腔鏡進(jìn)行開(kāi)展手術(shù)[14]。小切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，是外科醫(yī)生和患者共同追求的理想，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床上的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，在普外科方面，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在膝關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的治療中，微創(chuàng)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)切口小，一般呈小洞狀，約在0.5-1cm之間，便于恢復(fù)，術(shù)后疤痕較小[15]。相比與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，對(duì)膝關(guān)節(jié)組織的影響比較小，所以恢復(fù)比較快，部分患者手術(shù)后第2天甚至當(dāng)天即可下床活動(dòng)。(2)出血少，腹腔鏡手術(shù)借助攝像頭放大的效應(yīng)，對(duì)處理血管，處理組織會(huì)更加精細(xì)，比肉眼可以放大4-5倍以上，這種手術(shù)往往出血比較少，出血風(fēng)險(xiǎn)小，患者術(shù)后恢復(fù)就更好[16]。本次研究的180例患者顯示，治療效果方面，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、外旋以及內(nèi)旋等方面的活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小、對(duì)膝關(guān)節(jié)腔探查清楚、可根據(jù)實(shí)際損傷情況進(jìn)行手術(shù)，具有切口小、術(shù)中出血少、對(duì)周?chē)M織損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[17]。WOMAC為膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷治療中常用的評(píng)價(jià)量表，可以綜合評(píng)價(jià)患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括患者的下蹲、站立、行走等功能，以及患者的疼痛程度、僵硬等癥狀，可以更好地了解患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況。barthel評(píng)分是從進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、穿脫衣服、如廁、大小便控制、修飾、洗澡、平地行走、上下樓梯的功能表現(xiàn)來(lái)衡量膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。本研究中，觀察組患者治療后的WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者(P<0.05)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中顯著提高了關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)會(huì)導(dǎo)致滑膜和骨軟骨傷口出血，傷口滲出的白細(xì)胞會(huì)釋放大量炎癥因子，通過(guò)對(duì)2組患者炎癥因子的檢測(cè)，可以掌握患者的治療和康復(fù)情況。當(dāng)患者對(duì)感染有反應(yīng)時(shí)，血清炎癥因子IL-1、IL-6會(huì)大量釋放，TNF-α也是參與炎癥和免疫反應(yīng)的重要指標(biāo)，會(huì)抑制患者的軟骨膠原蛋白，導(dǎo)致無(wú)法有效合成蛋白多糖并大量降解，還會(huì)引起軟骨降解酶和血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性的刺激，加重局部組織炎性水腫，產(chǎn)生炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并產(chǎn)生積液、疼痛等臨床癥狀。還可抑制患者軟骨膠原蛋白，導(dǎo)致蛋白多糖合成無(wú)效、大量降解，還可引起軟骨降解酶刺激和血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性刺激，加重局部組織炎性水腫，并產(chǎn)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致積液和疼痛[18]。本研究中，治療前2組患者的血清炎癥因子IL-1、TNF-α、IL-6水平比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組患者治療后的IL-1、TNF-α、IL-6各炎癥因子水平均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，說(shuō)明關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中治療可以有效改善患者的炎癥因子水平。因此，通過(guò)檢測(cè)2組炎癥因子的水平，可以掌握患者的治療和康復(fù)情況。VAS評(píng)分用于通過(guò)視覺(jué)模擬量化患者的疼痛感覺(jué)，從而評(píng)價(jià)患者的疼痛程度和治療效果。在本研究中，觀察組患者經(jīng)過(guò)治療后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組患者(P<0.05)，說(shuō)明關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中能夠更有效地降低患者的疼痛感。膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛是影響患者早期康復(fù)和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素，疼痛會(huì)導(dǎo)致患者心率和血壓顯著升高。關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中治療可大大減輕疼痛和應(yīng)激反應(yīng)。本研究中，治療前2組患者的心率、收縮壓以及舒張壓水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過(guò)治療后觀察組心率、收縮壓及舒張壓水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷中可以有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定生命體征。研究不足：本次研究選取的病例數(shù)相對(duì)較少，檢測(cè)所得的研究結(jié)果可能會(huì)存在一定局限性，在以后的研究工作中，可進(jìn)行大樣本、多中心以及更加深入的研究探索，便于判斷與驗(yàn)證此次研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。希望此次研究可以為臨床治療提供一定科學(xué)依據(jù)，能夠?yàn)槠渌芯繉W(xué)者提供參考價(jià)值。

綜上所述，在膝骨關(guān)節(jié)骨創(chuàng)傷的治療中，選用關(guān)節(jié)微創(chuàng)技術(shù)有助于提升治療效果，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者膝關(guān)節(jié)正常功能，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷有積極意義，提高關(guān)節(jié)功能，提高生活能力，改善炎癥因子水平，緩解患者疼痛程度，減少應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。