前交叉韌帶重建股骨隧道IDEAL點(diǎn)定位方法的研究

袁弛龍，彭岳文

（1.湖南師范大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414020；2.岳陽(yáng)市人民醫(yī)院，湖南 岳陽(yáng) 414020）

0 引言

根據(jù)一項(xiàng)研究顯示在ACL重建術(shù)中，手術(shù)失敗的原因有很多，如骨隧道位置不正確、移植物的固定方式、移植物的選擇及來(lái)源等；其中手術(shù)失敗最主要的技術(shù)原因是股骨側(cè)隧道位置的不準(zhǔn)確，占80%[1]。所以，確定一個(gè)最理想的股骨隧道在ACL重建術(shù)是至關(guān)重要的。由于手術(shù)方式、醫(yī)療器械、患者個(gè)體差異、受傷時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師自身等因素，使股骨隧道的定位變得非常主觀，目前總結(jié)出了多種股骨隧道的定位方法。主要分成兩類定位方法，一是直接在關(guān)節(jié)鏡下借助解剖結(jié)構(gòu)定位，二是借助影像學(xué)方法來(lái)輔助定位[2]。為了減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，大多數(shù)醫(yī)師通常采用方法一來(lái)定位。由于目前關(guān)于I.D.E.A.L點(diǎn)的詳細(xì)研究并不多，且并未提供準(zhǔn)確的定位方法，本研究的目的主要是在關(guān)節(jié)鏡下利用膝關(guān)節(jié)恒定的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)股骨隧道的定位使其接近I.D.E.A.L點(diǎn)，通過(guò)三維CT重建測(cè)量去驗(yàn)證該方法的準(zhǔn)確性及有效性，為在關(guān)節(jié)鏡下便捷、實(shí)用定位IDEAL點(diǎn)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年4月至2021年09月在岳陽(yáng)市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下單束自體肌腱（腘繩?。〢CL重建術(shù)的患者共38例。在這些患者中，滿足納入標(biāo)準(zhǔn)要求的患者人數(shù)為32人，其中男性患者為25人，女性患者為7人。所有患者的手術(shù)都經(jīng)由同一名主刀醫(yī)師完成，在術(shù)后五天內(nèi)均已行三維CT復(fù)查，術(shù)后六個(gè)月完成隨訪。所有患者在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月均已完成進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及IKDC評(píng)估表。

1.1.1 研究納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡17-55歲；（2）閉合性ACL斷裂；（3）單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL重建者；（4）均采用利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面后軟骨緣上緣和blumenssat線來(lái)定位股骨隧道IDEAL點(diǎn)的單束自體肌腱ACL重建術(shù)。

1.1.2 研究排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?；?）多發(fā)韌帶損傷及半月板損傷；（3） MRl檢查不支持ACL斷裂者；（4）膝關(guān)節(jié)解剖異常；（5）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

1.2.1 手術(shù)方法

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

每個(gè)患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，包括體格檢查、膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查、膝關(guān)節(jié)三維CT檢查以及完成術(shù)前的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表及IKDC評(píng)分表用于評(píng)估。向每位患者詳細(xì)解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、有可能的并發(fā)癥及術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)和康復(fù)功能訓(xùn)練，在完全尊重患者意愿下簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2.1.2 手術(shù)步驟

（1）手術(shù)麻醉的方式一般采用硬膜下麻醉，也可根據(jù)患者意愿和實(shí)際情況選用合適的麻醉方式。在麻醉生效滿意后，患者取仰臥位，需再次對(duì)患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行拉赫曼試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)等專科體格檢查，這有助于對(duì)患者膝關(guān)節(jié)受傷程度的判斷。

（2）在手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，患肢上端采用氣囊止血帶加壓止血，設(shè)定壓力值為50-60千帕，在髕韌帶兩側(cè)旁用尖刀常規(guī)建立前外、前內(nèi)側(cè)入路，前內(nèi)側(cè)入路位于髕骨下極下1cm，緊臨髕腱旁，于前內(nèi)側(cè)入路偏內(nèi)側(cè)、偏下方做一橫行切口為輔助內(nèi)側(cè)入路，在前外側(cè)入口送入鏡頭。

（3）關(guān)節(jié)鏡探查：按照順序檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)外側(cè)間室、髁間窩、前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板以及滑膜等情況。如若關(guān)節(jié)腔中的滑膜伴有水腫、充血或增生，可對(duì)滑膜進(jìn)行適當(dāng)?shù)那謇砬谐Ｒ曣P(guān)節(jié)軟骨的實(shí)際情況，可對(duì)其行修補(bǔ)。清理髁間窩，根據(jù)情況決定是否需要擴(kuò)大髁間窩。在鏡中進(jìn)一步確認(rèn)斷裂的ACL，予以修整ACL上下止點(diǎn)并保留部分殘端。

（4）移植物獲?。涸诿劰墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2-3cm作一長(zhǎng)約3cm斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織并予以鈍性分離，暴露出半腱肌及股薄肌腱，分別標(biāo)記后用取腱器以取出，盡可能分離肌腱上粘連的肌肉組織和肌肉組織，然后將兩根肌腱做成2條4-5股移植肌腱，在其兩端行編織縫合后并帶牽引線，測(cè)量移植肌腱的長(zhǎng)度和直徑，將制備好的移植物用生理鹽水浸潤(rùn)過(guò)的紗布包裹以備用。

（5）隧道建立：一、脛骨側(cè)：在關(guān)節(jié)鏡下使用脛骨隧道定位器自脛骨棘前方作前交叉韌帶的脛骨隧道，并用電鉆擴(kuò)大隧道。二、股骨側(cè)：在“4”字位下，屈膝90°（圖1），找到股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后軟骨緣上緣，再借助blumensaat線，沿著其平行方向前進(jìn)約5-6mm（圖2、圖3），用電凝刀在定位點(diǎn)做標(biāo)記，然后再屈膝至120°，借助股骨導(dǎo)向器，先用克氏針鉆取隧道方向（圖4），再用4.5mm空心鉆鉆取骨道，測(cè)量長(zhǎng)度，再根據(jù)移植物直徑鉆取股骨高酒杯型骨隧道。

圖 1股骨隧道定位體位

圖 2 紅色箭頭為blumenssat線方向，綠色代表股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁后軟骨緣上緣

圖 3 探針?biāo)肝恢脼槎ㄎ稽c(diǎn)

圖 4

（6）移植物的固定：屈膝位分別將肌腱從脛骨側(cè)隧道進(jìn)入，股骨側(cè)隧道離開(kāi)，用適當(dāng)?shù)牧刻嵋粋?cè)的牽引線，使懸吊鋼板橫直，再次提拉韌帶后，脛骨隧道視術(shù)中實(shí)際情況予以適合大小的界面擠壓螺釘固定。

（7）術(shù)畢后探查：在確認(rèn)固定完成后利用關(guān)節(jié)鏡檢查重建韌帶的張力及位置，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，檢查髁間窩有無(wú)撞擊，檢查L(zhǎng)achman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陰性。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，再檢查有無(wú)殘存游離體，最后縫合切口，并用棉花腿加壓包扎。

1.2.1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢后予以膝關(guān)節(jié)支具固定，在正常康復(fù)計(jì)劃的基礎(chǔ)上進(jìn)行訓(xùn)練，術(shù)后5天內(nèi)完成膝關(guān)節(jié)正側(cè)位數(shù)字化攝影及三維CT重建檢查。

1.2.2 測(cè)量方法

所有患者在術(shù)前、術(shù)后五天內(nèi)完成膝關(guān)節(jié)薄層CT檢查，導(dǎo)出CT的DICOM數(shù)據(jù)，利用開(kāi)源三維模型重建3DSlicer軟件進(jìn)行患膝關(guān)節(jié)的三維重建，通過(guò)調(diào)整視圖角度、處理表面軟組織、盡量去除髕骨脛腓骨及股骨內(nèi)側(cè)髁。根據(jù)由Bernard和Hertel等人開(kāi)發(fā)的象限網(wǎng)格法，利用blumensaat線為頂和外側(cè)髁的輪廓而組成的象限，形成16個(gè)網(wǎng)格對(duì) 股骨隧道的位置進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)網(wǎng)格大小一致，以blumensaat線的延長(zhǎng)線與股骨外側(cè)髁后緣垂直與blumensaat線的切線交點(diǎn)為O點(diǎn)，并以O(shè)點(diǎn)為原點(diǎn)建立坐標(biāo)軸，定義平行與blumensaat線方向的軸為Y軸，垂直與blumensaat線且經(jīng)過(guò)O點(diǎn)的軸為X軸，X軸和Y軸均用百分占比來(lái)表示，最大值為100%，其中X坐標(biāo)為隧道中心點(diǎn)到Y(jié)軸的距離比整個(gè)X軸的百分比，Y坐標(biāo)為隧道中心點(diǎn)到X軸的距離比整個(gè)Y軸的百分比，效果如圖5。

圖5 術(shù)后實(shí)際股骨隧道位置

本研究中股骨隧道的理想位置I.D.E.A.L點(diǎn)由于目前在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中并沒(méi)有明確指出其具體數(shù)值和位置，而在利用象限網(wǎng)格法對(duì)I.D.E.A.L點(diǎn)的隧道位置評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)其隧道中心接近深25%和高25%的交點(diǎn)上，如圖6（轉(zhuǎn)自他處）。故術(shù)前預(yù)定位股骨隧道和術(shù)后實(shí)際股骨隧道包括此交點(diǎn)的病例視為接近理想點(diǎn)。

圖6 理想股骨隧道位置I.D.E.A.L點(diǎn)（黑圈）

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用術(shù)前原始CT數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，在重建模型上預(yù)定位接近理想股骨隧道的位置，作Bernard網(wǎng)格象限，。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，分別比較兩組數(shù)據(jù)X點(diǎn)和Y點(diǎn)坐標(biāo)，收集和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，并使用樣本數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%置信區(qū)間來(lái)表示，采用 SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性。采用卡方檢驗(yàn)，比較術(shù)前預(yù)定位股骨隧道位置和術(shù)后實(shí)際股骨隧道位置的接近理想股骨隧道I.D.E.A.L點(diǎn)的差異，制作直方圖并采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表IKDC表（分值越高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)癥狀較少）和Lyshlom表（分值越高，說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好）術(shù)前和術(shù)后對(duì)比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法，收集并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，用例數(shù)、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤、95%置信區(qū)間表示，采用 SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.01表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著性。

2 結(jié)果

2.1 接近理想點(diǎn)的病例

在對(duì)比術(shù)前預(yù)定位股骨隧道位置和術(shù)后實(shí)際股骨隧道位置中，術(shù)前組有32例包含交點(diǎn)（X25%，Y25%），檢出率100%，術(shù)后組有30例包含交點(diǎn)（X25%，Y25%），檢出率93.8%。術(shù)前組與術(shù)后組股骨隧道位置比較，卡方檢驗(yàn)表明，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即可認(rèn)為術(shù)后組檢出率93.8%與術(shù)前組檢出率100%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)前組與術(shù)后組中心點(diǎn)坐標(biāo)的關(guān)系

通過(guò)T檢驗(yàn)，分別比較術(shù)前X坐標(biāo)平均值與術(shù)后X坐標(biāo)的平均值、Y坐標(biāo)術(shù)前平均值與術(shù)后平均值的差異，兩組t值分別為t=-1.3595、t=-1.5126，P值均大于＞0.05，術(shù)前預(yù)估隧道中心點(diǎn)坐標(biāo)和術(shù)后實(shí)際隧道中心點(diǎn)坐標(biāo)的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)前與術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法對(duì) IKDC表術(shù)前評(píng)分和術(shù)后評(píng)分是否有差異進(jìn)行檢驗(yàn)，IKDC評(píng)分由術(shù)前（28.94±13.76） 分 提 高 至（88.25±8.179） 分，t=-26.756，P＜0.01,說(shuō) 明 術(shù) 前 評(píng) 分 和 術(shù) 后6個(gè)月隨訪評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且術(shù)后6個(gè)月隨訪評(píng)分平均值遠(yuǎn)高于術(shù)前評(píng)分平均值。采用配對(duì)t檢驗(yàn)方法對(duì) Lyshlom表術(shù)前評(píng)分和術(shù)后評(píng)分是否有差異進(jìn)行檢驗(yàn)，Lysholm評(píng)分由術(shù)前（17.53±15.592）分提高至（91.59±11.873）分，P＜0.01,說(shuō)明術(shù)前評(píng)分和術(shù)后6個(gè)月隨訪評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且術(shù)后6個(gè)月隨訪評(píng)分平均值遠(yuǎn)高于術(shù)前評(píng)分平均值。

3 討論

ACL損傷是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷，通常導(dǎo)致功能受限和活動(dòng)水平降低，并且可能不會(huì)因?yàn)闀r(shí)間的推移而自我恢復(fù)。ACL損傷通常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)和步態(tài)的變化、肌無(wú)力和功能下降，并且與半月板撕裂、軟骨損傷和骨性關(guān)節(jié)炎有關(guān)[3]。一般來(lái)說(shuō)ACL斷裂后，保守治療的效果并不理想，所以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療是治療ACL斷裂的主要方法，其原理是清理原生ACL的殘端，并使用腘繩肌腱、骨-髕腱-骨或股四頭肌腱等移植物重新建立新的韌帶來(lái)重現(xiàn)ACL的解剖結(jié)構(gòu)和功能。隨著對(duì)ACL損傷及其重建的理解不斷發(fā)展。隧道放置在ACL重建成功中的重要性是公認(rèn)的。

表1 術(shù)前術(shù)后接近理想點(diǎn)統(tǒng)計(jì)表

表2 術(shù)前組和術(shù)后組坐標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 術(shù)前組和術(shù)后組坐標(biāo)對(duì)比（±s）

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表3 IKDC表術(shù)前評(píng)分和術(shù)后評(píng)分對(duì)比

表4 IKDC表術(shù)前評(píng)分和術(shù)后評(píng)分差值對(duì)比

表5 Lyshlom表術(shù)前評(píng)分和術(shù)后評(píng)分對(duì)比

表6 Lyshlom表術(shù)前評(píng)分和術(shù)后評(píng)分差值對(duì)比

3.1 股骨隧道的重要性

ACL的股骨附著點(diǎn)和外側(cè)髁間嵴是放置股骨隧道的定位標(biāo)志。外側(cè)髁間嵴通常位于ACL股骨附件的前面。外側(cè)髁間嵴和外側(cè)分叉嵴作為股骨附著體的骨性標(biāo)志。在膝關(guān)節(jié)屈曲90度時(shí)，外側(cè)髁間嵴從近端到遠(yuǎn)端貫穿ACL足印的整個(gè)長(zhǎng)度。沒(méi)有ACL纖維附著在嵴上。如果存在外側(cè)分叉嵴，則將前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束股骨插入物分開(kāi)，并且它幾乎垂直于外側(cè)髁間嵴。在沒(méi)有一致的術(shù)中軟組織或骨性標(biāo)志的情況下，“標(biāo)尺法”可用于確定中束股骨隧道定位[4]。

多項(xiàng)研究表明，將股骨隧道位置定位在ACL的解剖足跡內(nèi)會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)更接近完整的膝關(guān)節(jié)，而不是為獲得最佳等距而定位的隧道位置[5]。位于ACL股骨起源的真正解剖中心的股骨隧道可以在不犧牲前部穩(wěn)定性的情況下提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。在另一項(xiàng)研究中也得到了進(jìn)一步的支持，該研究比較了放置在ACL前部和近端邊界附近的股骨隧道和放置在ACL足跡中心附近的股骨隧道。他們的研究結(jié)果顯示，股骨近端前方放置的移植物方向更垂直，因此不太可能提供足夠的約束。通過(guò)解剖放置移植物，最終使膝關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，從而更好地實(shí)現(xiàn)了移植物的正常定位[6]。不過(guò)也不推薦對(duì)ACL重建采取“一刀切”的方式，需綜合解剖結(jié)構(gòu)、損傷模式和個(gè)體需求的差異來(lái)決定手術(shù)方案。

但不論是非解剖重建還是解剖重建，對(duì)于ACL重建手術(shù)來(lái)說(shuō)，脛骨側(cè)隧道內(nèi)口和股骨側(cè)隧道內(nèi)口的位置是尤其重要的，因?yàn)閮蓚€(gè)內(nèi)口位置對(duì)于移植物是否具有等長(zhǎng)性以及移植物是否位于解剖止點(diǎn)具有決定性的作用。脛骨隧道的正確放置對(duì)于手術(shù)的成功和避免并發(fā)癥如膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)伸展喪失、不穩(wěn)定和移植物撞擊等至關(guān)重要[7]。脛骨隧道的理想位置是髁間區(qū) ACL 足跡的中心。理想的脛骨隧道應(yīng)避免PCL撞擊。而其中脛骨側(cè)隧道是較為固定且易于定位的，同時(shí)其位置對(duì)于等長(zhǎng)性的影響并不明顯[8]。所以股骨隧道的位置在ACL重建手術(shù)中起到更加重要的關(guān)鍵性作用。另外，有研究表明，隧道位置放置不正確是ACL重建手術(shù)技術(shù)失敗的主要原因，在以往的研究發(fā)現(xiàn)，由股骨隧道的導(dǎo)致的手術(shù)失敗是最常見(jiàn)的技術(shù)原因[9]。這正是本研究在ACL重建術(shù)中以股骨隧道的定位作為重點(diǎn)的理由。對(duì)于等長(zhǎng)重建和解剖重建來(lái)說(shuō)，二者區(qū)別沒(méi)有明顯的界線，并不是非我即他的關(guān)系，等長(zhǎng)重建的隧道位點(diǎn)也可位于解剖止點(diǎn)上，解剖重建的隧道位置也能具有等長(zhǎng)性。這也是引起的ACL重建術(shù)中對(duì)于股骨隧道位置具有爭(zhēng)議的原因之一。

已經(jīng)有學(xué)者對(duì)于股骨隧道的位置在基于解剖學(xué)、生物力學(xué)、組織學(xué)、等距圖以及臨床數(shù)據(jù)的研究上提出了I.D.E.A.L點(diǎn)[10]。這個(gè)位置不僅具備等長(zhǎng)性和解剖性的特點(diǎn)，還位于直接纖維止點(diǎn)，同時(shí)在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中都能保持移植物低張力性。也有一些研究通過(guò)建立股骨側(cè)的I.D.E.A.L點(diǎn)隧道，取得了令人滿意的手術(shù)療效[11]。但是目前并沒(méi)有文獻(xiàn)表明I.D.E.A.L點(diǎn)的具體位置及定位方法。因此本研究主要著眼于股骨隧道I.D.E.A.L點(diǎn)的定位，不但要讓手術(shù)時(shí)間減少，并且還要證實(shí)I.D.E.A.L點(diǎn)隧道的作用。從研究結(jié)果顯示，在術(shù)中利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面的后軟骨緣上緣并借助blumensaat線可以獲得接近I.D.E.A.L點(diǎn)的股骨隧道位置，且術(shù)后也取得了較為滿意的效果，從而佐證了I.D.E.A.L點(diǎn)的價(jià)值。

3.2 建立股骨隧道的方法

隨著手術(shù)的不斷發(fā)展，ACL重建術(shù)中建立股骨隧道的方法有經(jīng)脛骨入路、經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路、由外向內(nèi)入路、和經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路。

經(jīng)脛骨入路是一種經(jīng)典的定位股骨隧道的方法，該方法有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口少，手術(shù)時(shí)間短、有利于患者術(shù)后恢復(fù)并減少手術(shù)疤痕；降低損傷關(guān)節(jié)軟骨的風(fēng)險(xiǎn)；移植物易通過(guò)隧道[12]。也有移植物與隧道的長(zhǎng)度不一致、容易撞擊后交叉韌帶、隧道容易增寬等缺點(diǎn)；但其最大缺點(diǎn)是在定位過(guò)程中受到了脛骨隧道的限制，經(jīng)脛骨隧道鉆孔經(jīng)常不能定位股骨側(cè)的解剖位置[13]，而且其建立的隧道往往偏上靠近髁間窩[14]。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路在定位股骨隧道時(shí)相對(duì)自由，如今正逐步取代經(jīng)脛骨入路。該入路較容易選擇股骨隧道解剖位點(diǎn)、在保留殘端重建中更具優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也會(huì)存在問(wèn)題，因鉆骨道時(shí)需要極度膝關(guān)節(jié)屈曲，可能會(huì)損傷軟骨或股骨髁后壁骨折，獲得的股骨隧道較短[15]。有研究發(fā)現(xiàn)由外向內(nèi)入路相對(duì)于前內(nèi)側(cè)入路可以得到更長(zhǎng)的股骨隧道，同樣可以定位股骨側(cè)解剖位置，而且不受膝關(guān)節(jié)彎曲角度、半月板、股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面的影響[16]。不過(guò)該入路會(huì)增加膝關(guān)節(jié)外側(cè)的切口，相比在關(guān)節(jié)鏡下直視下獲取定位隧道，安全性較低。在前內(nèi)側(cè)入路的基礎(chǔ)上發(fā)展出了前內(nèi)側(cè)輔助入路，其在關(guān)節(jié)鏡下?lián)碛休^好的手術(shù)視野，可以較易獲取股骨隧道的解剖定位，還能將股骨隧道定位在更為偏后的位置。本研究采用了前內(nèi)側(cè)輔助入路的方式來(lái)獲取接近I.D.E.A.L點(diǎn)的隧道，有如下原因：首先是I.D.E.A.L點(diǎn)的位置在股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面相對(duì)偏后（接近后壁）和偏上（接近blumensaat線），采取前內(nèi)側(cè)輔助入路可以更容易接近該位置；該入路也能使隧道更長(zhǎng)，有利于腱骨愈合。本研究的定位方法是借助股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的后軟骨緣上緣并沿著平行于blumensaat線的方向平移5-6mm來(lái)定位隧道中心點(diǎn)，考慮到移植物直徑在8-9mm間，在后壁預(yù)留出1.5-2mm的空間，以防止隧道后壁破裂。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分

為了評(píng)價(jià)本研究ACL重建術(shù)后的效果，選取了IKDC國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)評(píng)分表和Lyshlom評(píng)分表來(lái)對(duì)比手術(shù)前后的效果。IKDC國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)評(píng)分表由10個(gè)問(wèn)題組成，涵蓋了日常生活及活動(dòng)的程度、疼痛、腫脹程度等方面。評(píng)分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。Lyshlom評(píng)分表由八個(gè)部分組成，一共100分，其中疼痛25分，不穩(wěn)定性25分，閉鎖15分，腫脹程度10分，爬樓梯10分，下蹲5分，跛行5分，支持5分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。該評(píng)分表設(shè)計(jì)的目的就是就為了評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，其特異度為95%，敏感度為90%[17]。在膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶損傷的文獻(xiàn)中，該評(píng)分表的使用頻率遠(yuǎn)高于其他評(píng)分表，且該評(píng)分表的內(nèi)容接近人們?nèi)粘＿M(jìn)行的活動(dòng)，更靠近老百姓的生活，有利于本研究的回訪成功率。雖然本研究并未設(shè)置對(duì)照組，僅以患者自身手術(shù)前后的評(píng)分差異作為對(duì)比。為肯定手術(shù)的效果，參照了手術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩評(píng)分表都在95分以上代表治愈；兩者評(píng)分中的任一個(gè)在84分至95分代表顯效；兩者評(píng)分均為 65分至83分代表有效；兩者評(píng)分中的任一個(gè)在65分以下表示無(wú)效[18]。本研究中IKDC評(píng)分的平均值在（88.25±8.179）分，Lyshlom評(píng)分的平均值在（91.59±11.873）分，均在有效以上，由此能斷定本研究中利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁和blumensaat線來(lái)定位股骨隧道I.D.E.A.L點(diǎn)的手術(shù)取得了療效。

另外，也有臨床結(jié)果表示ACL損傷后超過(guò)1年，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，術(shù)后Lyshlom評(píng)分也會(huì)逐漸下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；受傷后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)患者術(shù)后Lyshlom評(píng)分遠(yuǎn)高于受傷后超過(guò)3個(gè)月手術(shù)的患者，這也在另一角度說(shuō)明了ACL重建術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有顯著作用[19]。

3.4 本研究的不足

（1）本研究選取2020年4月至2021年09月在岳陽(yáng)市人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行關(guān)節(jié)鏡下單束自體肌腱（腘繩肌）ACL重建術(shù)，并且滿足條件的患者共32例作回顧性分析研究，樣本量偏少。（2）在評(píng)估股骨隧道位置時(shí)利用的bernard象限網(wǎng)格法，其中需要用blumensaat線作為輪廓參考，而有研究表示blumensaat線并不是邊界清晰的單一線[20]。所以在制作評(píng)估網(wǎng)格時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)偏差，從而對(duì)坐標(biāo)位置產(chǎn)生一定影響。（3）IKDC國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)評(píng)分表和Lyshlom評(píng)分表存在一定的主觀性，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上，在關(guān)節(jié)鏡下利用股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁后軟骨緣上緣和blumensaat線作為參考，可以在術(shù)中快速、準(zhǔn)確地定位理想股骨隧道位置，且得了一定的效果。為在關(guān)節(jié)鏡下便捷、實(shí)用定位IDEAL點(diǎn)提供臨床依據(jù)