新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)不同胎齡新生兒呼吸衰竭的流行病學(xué)調(diào)查

袁嬌，王娟，顧潔，徐會(huì)瑩，朱冬慶

（銀川市婦幼保健院，寧夏 銀川 750001）

0 引言

NRF是指在新生兒期因呼吸中樞和（或）呼吸系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性病變導(dǎo)致通氣和（或）換氣功能障礙，出現(xiàn)組織供氧不足和（或）二氧化碳潴留。NRF是NICU內(nèi)最常見(jiàn)的危重癥，其救治及預(yù)后可直接反應(yīng)圍產(chǎn)服務(wù)水平以及NICU效能。發(fā)達(dá)國(guó)家有關(guān)研究顯示NRF在NICU的發(fā)生率為2.8%～42%，病死率為2.8%～14.61%[1,2]，國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的多中心研究顯示NRF發(fā)生率為0.91%～13.2%，病死率與放棄率之和為32.1%[3-5]。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各地新生兒學(xué)科都有了明顯的發(fā)展與進(jìn)步，專(zhuān)科醫(yī)院已具備使用常頻、高頻通氣、NCPAP使用的條件，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)也開(kāi)始使用一氧化氮吸入進(jìn)行干預(yù)治療。寧夏回族自治區(qū)作為西北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，缺乏關(guān)于NRF流行病學(xué)數(shù)據(jù)，故本研究收集寧夏銀川市婦幼保健院NICU內(nèi)201例診斷NRF的患兒，按原發(fā)病構(gòu)成、治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸等方面進(jìn)行流行病學(xué)描述分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

按照NICU統(tǒng)一的收治標(biāo)準(zhǔn)口，將銀川市婦幼保健院NICU在2019年1月1日至2021年1月1日診斷NRF的201例新生兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①住院日齡小于28天。②接受無(wú)創(chuàng)經(jīng)鼻氣道正壓通氣（nCPAP）或常頻/高頻呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣，或者使用肺泡表面活性物質(zhì)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因機(jī)械通氣使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物抑制呼吸的患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NRF及導(dǎo)致NRF的原發(fā)疾?。òㄌゼS吸入綜合征、濕肺、羊水吸入性肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息等疾病）的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考使用第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[6]。

1.3 研究?jī)?nèi)容

回顧性患者的臨床資料，收集內(nèi)容包括患者的胎齡，出生體重，入院日齡，性別，呼吸支持方式，PS使用情況，引發(fā)NRF的原發(fā)疾病，疾病轉(zhuǎn)歸等情況。

1.4 研究方法

采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較（當(dāng)1≦理論頻數(shù)＜5時(shí)采用矯正χ2值，當(dāng)理論頻數(shù)＜1時(shí)采用Fisher確切概率法），兩個(gè)獨(dú)立樣本組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患有NRF的早產(chǎn)兒與足月兒一般資料比較

在研究期間入住NICU的患兒共2998例，早產(chǎn)兒共978例，足 月 兒2020例，共 診 斷NRF患者201例，發(fā)生率為9.1%，其中早產(chǎn)兒發(fā)生NRF共117例，足月兒84例。平均胎齡34.86±4.36周，平均出生體重（2508±999）g。早產(chǎn)兒組與足月兒組在胎齡、出生體重存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。早產(chǎn)兒組剖宮產(chǎn)率為52.1%，高于足月兒組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。早產(chǎn)兒組其母出現(xiàn)多胎妊娠及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率高于足月兒組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組在性別、農(nóng)村、宮內(nèi)窘迫的構(gòu)成比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 發(fā)生NRF的早產(chǎn)兒組與足月兒組一般資料比較

2.2 早產(chǎn)兒組與足月兒組NRF原發(fā)疾病的構(gòu)成

早產(chǎn)兒組導(dǎo)致NRF的疾病前三位分別為新生兒呼吸窘迫綜合征(39.3%)，感染性肺炎(31.6%)及新生兒窒息(15.4%)。足月兒組導(dǎo)致NRF的疾病前三位分別為感染性肺炎(57.1%)，新生兒窒息(10.7%)及羊水吸入綜合征(8.3%)和胎糞吸入綜合征(8.3%)。新生兒呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的NRF在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.74，P=0.000)。足月兒感染性肺炎及胎糞吸入綜合征導(dǎo)致的NRF發(fā)生率高于早產(chǎn)兒，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.04,P=0.000;χ2=5.333,P=0.021)。羊水吸入綜合征、新生兒窒息、新生兒氣胸導(dǎo)致的NRF在兩組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 早產(chǎn)兒組與足月兒組新生兒呼吸衰竭原發(fā)病構(gòu)成比[n(%)]

2.3 早產(chǎn)兒組與足月兒組NRF的治療

在201例NRF患兒中，199例(99.0%)患兒使用呼吸機(jī)輔助通氣，早產(chǎn)兒組均進(jìn)行了輔助通氣治療，其中NCPAP輔助通氣98例(83.8%)，氣管插管下有創(chuàng)機(jī)械通氣10例(8.5%)，同時(shí)使用NCPAP效果不佳改為有創(chuàng)機(jī)械通氣早產(chǎn)兒為9例(7.7%)。足月兒有82例(97.6%)使用呼吸機(jī)輔助通氣，其中NCPAP輔助通氣70例(83.3%)，氣管插管下有創(chuàng)機(jī)械通氣10例(11.9%)，二者聯(lián)合使用的NRF足月兒為2例(1.7%)。在兩組患兒中，各輔助通氣方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表3)。早產(chǎn)兒組使用PS治療的患兒為39例(33.3%)，足月兒為1例(1.2%)，兩組之間存在的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.69,P=0.000)(見(jiàn)表3)。

表3 早產(chǎn)兒組與足月兒組呼吸衰竭治療比較[n(%)]

2.4 NRF患兒的預(yù)后比較

201例發(fā)生呼吸衰竭的新生兒中，治愈/好轉(zhuǎn)173例（86.1%），院內(nèi)死亡3例（1.5%），放棄治療25例（12.4%），比較早產(chǎn)兒組與足月兒組治愈/好轉(zhuǎn)率，院內(nèi)死亡率及放棄治療率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表4)。在25例放棄治療出院后的患兒中有12例死亡，其中10例為早產(chǎn)兒（孕周最小為27周，最大為33周），2例為足月兒。

表4 發(fā)生呼吸衰竭的早產(chǎn)兒組與足月兒組預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

本研究中NICU內(nèi)NRF的發(fā)生率為9.1%，處于較高水平，主要原因?yàn)楸镜貐^(qū)的圍產(chǎn)期保健工作尚較欠缺，危重患兒、極低出生體重兒多；另外的原因可能為本研究是單中心研究，而全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查為多中心研究，各中心的醫(yī)療水平不一致。在確診的NRF中以早產(chǎn)兒為主，約占58.3%，說(shuō)明早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)呼吸衰竭，從解剖生理的角度分析，早產(chǎn)兒肺部發(fā)育不成熟，通氣儲(chǔ)備不足，易出現(xiàn)通氣/血流灌注不匹配[7]，較多研究提出重視早產(chǎn)兒呼吸衰竭的救治[4,8]。對(duì)NRF足月兒組與早產(chǎn)兒組的圍產(chǎn)期因素進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒組的多胎妊娠、妊娠期并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)的比例高于足月組。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為[9-11]在NRF患兒中順產(chǎn)的發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)，而王芳等[12]認(rèn)為分娩方式并不是足月兒與早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸衰竭的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的早產(chǎn)兒組發(fā)生NRF的發(fā)生率高于足月兒組，選擇性剖宮產(chǎn)降低了宮內(nèi)缺氧、胎糞吸入和分娩損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但它仍然是新生兒暫時(shí)性呼吸急促、新生兒呼吸窘迫綜合征和肺動(dòng)脈高壓過(guò)程中呼吸衰竭的重要危險(xiǎn)因素[13]。剖宮產(chǎn)患兒未經(jīng)過(guò)產(chǎn)道的擠壓，使肺液排出受阻，較多未成熟的物質(zhì)的堆積引起肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致通氣功能障礙，引發(fā)NRF的出現(xiàn)[14,15]。孕母的妊娠期并發(fā)癥如前置胎盤(pán)、 妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓等均可引起胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫及宮內(nèi)發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)，易并發(fā)早產(chǎn)和呼吸衰竭[15,16]。

NRF是NICU內(nèi)常見(jiàn)的危重疾病之一，本次研究中發(fā)現(xiàn)造成NRF的主要原因?yàn)楹粑到y(tǒng)疾病，早產(chǎn)兒組導(dǎo)致NRF的疾病主要為新生兒呼吸窘迫綜合征。肺泡表面活性物質(zhì)缺乏（Pulmonary surfactant,PS）是早產(chǎn)兒發(fā)生NRF的主要原因，新生兒呼吸窘迫綜合征的出現(xiàn)主要由PS缺乏引起[17,18]。感染性肺炎及胎糞吸入綜合征導(dǎo)致是造成足月兒發(fā)生NRF的主要疾病。本研究中由新生兒肺炎引起的NRF比例為42.8%明顯高于新生兒呼吸窘迫綜合征（25.4%），與國(guó)內(nèi)其它研究發(fā)現(xiàn)造成NRF原發(fā)疾病順位不一致[4]，這意味著我們要不斷加強(qiáng)新生兒期肺炎的防治，需高度重視圍產(chǎn)期健康宣教及醫(yī)院內(nèi)感染的防治，注意新生兒期護(hù)理，避免病原菌入侵引發(fā)感染性肺炎。胎糞吸入綜合征發(fā)病率與胎齡呈正相關(guān)，主要見(jiàn)于以足月兒[19,20]。隨著胎齡的增加，胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸成熟，當(dāng)出現(xiàn)臍帶受壓后即可使胎糞排出。據(jù)報(bào)道，40周時(shí)，羊水污染的發(fā)生率為 30%，42周時(shí)可達(dá)50%[21]。當(dāng)大量胎糞吸入后，胎糞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)會(huì)消耗PS。另外，患兒因缺氧、酸中毒，損害肺泡Ⅱ型細(xì)胞，也可引起PS缺乏，最終導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙后的低氧血癥及高碳酸血癥[22]。

國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)[23]胎齡大于34周的新生兒中超過(guò)55.0%使用PS藥物治療原發(fā)疾病，本研究中，PS的使用率為19.9%，主要以早產(chǎn)兒為主，達(dá)33.3%，提示PS在NRF患兒中的使用率在本中心較低。造成此差距的原因在于PS藥物較昂貴，而寧夏地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件落后，部分患兒家屬考慮此因素，拒絕該藥物的使用。另外，在發(fā)達(dá)國(guó)家，除了新生兒呼吸窘迫綜合征的常規(guī)使用，PS藥物拓展到了其他嚴(yán)重的新生兒肺部疾患[24,25]，因此要強(qiáng)調(diào)PS在新生兒呼吸窘迫綜合征疾病以外的拓展應(yīng)用，提高國(guó)產(chǎn)PS藥物的效價(jià)，擺脫由經(jīng)濟(jì)因素決定PS使用率的尷尬局面。

本研究中NCPAP的使用率為83.6%，明顯高于部分地區(qū)的新生兒呼吸衰竭流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果[3,4]，本中心為寧夏地區(qū)分娩量最大的醫(yī)院，早產(chǎn)兒數(shù)量較多，因此發(fā)生呼吸衰竭的患兒中，早產(chǎn)兒組使用NCPAP比例高于足月兒組。117例早產(chǎn)兒中，單獨(dú)NCPAP的使用率為83.8%，氣管插管下機(jī)械通氣的比例為16.2%，提示NCPAP的早期使用可有效減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用率，降低呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，與Carns J等研究一致[26,27]。

NRF是NICU內(nèi)的常見(jiàn)的危重癥，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要病因。本研究中NRF的病死率為7.5%（包含出院后死亡患者），明顯低于2009年顯示的全國(guó)平均水平[5]。造成此差異的原因可能為，自2009年后國(guó)內(nèi)未再進(jìn)行大規(guī)模關(guān)于NRF的多中心流行病學(xué)調(diào)查研究，醫(yī)療水平較前明顯改善，新生兒救治水平顯著提升。另外，不同于全國(guó)流調(diào)結(jié)果，本研究中發(fā)生NRF的原發(fā)疾病首位為新生兒感染性肺炎，其危重程度及預(yù)后要高于新生兒呼吸窘迫綜合征。對(duì)于診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的患兒，均早期給予PS干預(yù)及呼吸機(jī)輔助通氣治療，這些因素均使得NRF的病死率明顯下降。

綜上，本地區(qū)NRF發(fā)病率較高，需做好圍產(chǎn)期保健工作，減少妊娠期并發(fā)癥，降低早產(chǎn)兒的發(fā)生率。積極使用激素促進(jìn)宮內(nèi)胎兒肺發(fā)育成熟，盡量降低早產(chǎn)兒剖宮產(chǎn)率。積極宣教，預(yù)防新生兒感染，強(qiáng)化呼吸支持治療技術(shù)和PS的使用，積極治療原發(fā)病。