銀質針導熱療法治療腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的療效研究*

河北省張北縣中醫(yī)院康復疼痛科

李 邇 趙翠玲 李沁懷 吳俊敏 田育宏△ 趙桂梅△△ 李思遠 忻加?！鳌鳌?曾明超(張北 076450)

提要 目的：研究銀質針導熱療法治療腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的療效。方法：選取2018年2月至2020年6月接診的腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的患者120例，用隨機數(shù)字表法分為溫針灸組和銀質針導熱組，每組60例。觀察所有患者治療前與治療結束后即刻、治療結束后3、6、12個月的疼痛視覺模擬評分(VAS)和現(xiàn)實疼痛強度(PPI)。根據(jù)臨床療效評估標準進行治療結束后各觀察時點的療效比較，同時比較2組患者的總有效率。結果：與治療前比較，2組患者治療后各評價時點的VAS和PPI均降低，差異有顯著性(P<0.05)。與溫針灸組比較，銀質針導熱組治療后各評價時點的VAS與PPI均較低，差異有顯著性(P<0.05)；總有效率與溫針灸組比較，銀質針導熱組治療后3、6、12個月總有效率較高，差異有顯著性(P<0.05)。結論：銀質針導熱療法可明顯改善腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的體征和癥狀，有確切的近期療效和穩(wěn)定的遠期療效。

腰腿痛作為一種常見病，腰、骶、髖、臀、腿痛常同時發(fā)生。隨著老齡化社會的來臨，腰腿痛的發(fā)病率逐年上升。其中除去梨狀肌及坐骨神經(jīng)因素外，腰4、5椎間盤突出癥可致梨狀肌綜合征或二者合并發(fā)病[1]。一旦這2種病癥合并發(fā)生，勢必累及坐骨神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)痛，其癥狀往往較重，治療起來比較困難。坐骨神經(jīng)由腰神經(jīng)和骶神經(jīng)組成，主要來源于腰4、腰5、骶1至骶4的神經(jīng)根，起始于腰骶部的脊髓進入骨盆后，經(jīng)坐骨孔穿過梨狀肌，到達臀部，再進入大腿后側，沿大腿后側走行，進入膝關節(jié)后側的腘窩。脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)位于腘窩內(nèi)，脛神經(jīng)沿小腿后側經(jīng)踝內(nèi)側進入足底。現(xiàn)代醫(yī)學主張長期臥床休息、制動，藥物治療以中樞松弛劑、營養(yǎng)神經(jīng)或非甾體類消炎藥為主，還包括局部神經(jīng)阻滯、椎間孔鏡手術或開放手術等治療方法。中醫(yī)常按痹癥活血通絡、祛瘀止痛，或按照傳統(tǒng)的中醫(yī)穴位針灸、推拿、按摩等手段治療。臨床上單純的中醫(yī)療法和西醫(yī)對癥治療往往效果不佳，手術療法對于單純的腰椎間盤突出癥效果較好，而二者合并發(fā)生時，療效降低。銀質針導熱療法是以宣蜇人教授的軟組織外科學為理論依據(jù)，以針代刀的理論傳承[2]。銀質針導熱療法普遍采用銀質針導熱儀加熱。我科從2018年至2020年對腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征，從軟組織損傷的角度，通過西醫(yī)理論，中醫(yī)工具，中西結合的手段對腰4、5椎為主的椎旁周圍及梨狀肌周圍攣縮的軟組織進行銀質針導熱療法治療，近期療效確切，遠期療效持久，臨床療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究經(jīng)張北縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會認定同意，治療前全部患者及家屬均簽定知情同意書。選取康復疼痛科2018年2月至2020年6月接診的腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征患者120例，年齡在45～75歲，發(fā)病時間為半個月到2年，表現(xiàn)為腰部痠痛，伴髖關節(jié)活動障礙，臀部疼痛，并向單側大腿后側、小腿后外側及足部放射，有麻木或電擊樣抽搐等癥狀。其中單側疼痛占106例，雙側疼痛14例。所有病例按照隨機數(shù)字表法分為溫針灸對照組和銀質針導熱治療組，每組60例。詳見表1。2組患者一般資料比較差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：(1)參照《臨床診療指南·骨科分冊》[3]中腰椎間盤突出癥的相關診斷標準。①腰痛合并坐骨神經(jīng)痛,放射至小腿或足部,直腿抬高試驗陽性；②在 L4、L5或L5、 S1棘間韌帶側方有明顯壓痛點,同時有至小腿或足部的放射性痛；③CT、MRI 檢查可清晰顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬膜囊受壓移位情況。(2)參照2013年出版的《外科學》[4]中梨狀肌綜合征的診斷標準：①患側臀部疼痛并向該側下肢的后側或外后側放射，咳嗽、噴嚏時疼痛加重；②患側臀部有明顯壓痛，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚、成條索狀或梨狀肌束局部變硬等；③體格檢査可見患側直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛，梨狀肌緊張試驗陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，腰椎間盤突出癥及梨狀肌綜合癥在中醫(yī)診斷學中均歸屬于“痹癥”范疇。

表1 2組患者一般資料情況

1.3 納入標準 (1)符合中西醫(yī)診斷標準；(2)體格檢查均表現(xiàn)為腰椎4、5及骶椎1～4椎體、椎旁及梨狀肌周圍的肌肉筋膜板結、發(fā)硬或肌張力增高；(3)遠紅外成像檢查大多在腰部腰4、5椎體中心偏病側部位呈低溫區(qū)，骶椎1～4呈高溫區(qū)，梨狀肌部位急性期呈高溫區(qū)，緩解期呈低溫區(qū)。

1.4 排除標準 病變部位或全身有發(fā)熱者；有全身或局部中、重度感染者；有出血、凝血功能異常者；體質虛弱者；有嚴重高血壓病、高血糖病、冠心病、晚期腫瘤患者；有中重度精神疾病的患者；其他可能引起疼痛的疾病，如骨折、脫位、結核、腫瘤、血管畸形、脊髓病變等。

1.5 治療方法

1.5.1 銀質針導熱組：(1)儀器設備：上海曙新科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，YRX-1A-32L型銀質針導熱巡檢儀一臺，銀質針一套(銀質針直徑為0.6～1.1 mm，長度為6～14 cm)。(2)治療體位：取俯臥位。(3)布針部位：選取腰椎棘突、棘上韌帶、椎板、后關節(jié)和骶1～4椎體骶中棘、骶骨背面的腰部深層肌附著處、梨狀肌坐骨神經(jīng)出口處的相應肌肉軟組織為布針部位。通過癥狀、體征、體格檢查，結合腰椎髖關節(jié)CT或核磁及遠紅外成像檢查，運用手指觸摸、刮撥腰椎骶椎棘突、椎板、椎旁軟組織及梨狀肌坐骨神經(jīng)出口處的軟組織，根據(jù)其顏色、張力、硬度、黏連情況，找到相應的攣縮點，從而確定治療點，用醫(yī)用標記筆標出。(4)治療過程：常規(guī)消毒后，對每個治療點用0.5%利多卡因注射液1～2 mL做皮膚至骨面之間的浸潤麻醉，選擇無菌、長度匹配的銀質針對皮膚做直刺或斜刺，緩慢進針，經(jīng)皮下、肌肉或筋膜直達骨膜附著處?；颊叱霈F(xiàn)憋、脹、癢、微痛為最佳針感。根據(jù)病情的程度和患者的耐受度布針，一般選取張力最大，硬結度最高點首先布針。布針深度腰椎部一般為2～6 cm,臀部一般為8～10 cm。布針數(shù)一般為15根左右，最多不超過20根。完成進針后，接通銀質針導熱巡檢儀，根據(jù)患者耐受程度選定溫度，一般在90 ℃～110 ℃之間，每次20 min。針后囑患者當天保持針刺部位清潔、干燥。(5)療程：每次治療間隔時間為3～7 d，5次為1療程，治療2個療程。

1.5.2 溫針灸組：(1)儀器設備：選用規(guī)格為0.30 mm×40 mm、0.30 mm×50 mm及0.30 mm×100 mm毫針，艾條規(guī)格為40 mm×160 mm。(2)治療體位：取俯臥位。(3)取穴：阿是穴、腎俞、大腸俞、腰陽關、夾脊穴、委中、腰痛點、陽陵泉、環(huán)跳、昆侖、秩邊、承扶、飛揚。(4)操作：進針處75%酒精常規(guī)消毒皮膚，所有穴位均輕捻緩刺，待進針得氣后，將艾條剪成2.5 cm左右長的艾段，置于針尾上燃燒，可先于針身上插入硬卡片，避免火星掉落而致燙傷。每個穴位各3壯，持續(xù)時間30 min。(5)療程：每日治療1次，5次為1療程，2個療程間需間隔3 d，治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 視覺模擬評分(VAS)法：采用VAS評估患者疼痛程度，即采用0～10表示疼痛程度，0表示無痛，10表示極度疼痛，患者自己用數(shù)字表示自己的疼痛程度。

1.6.2 現(xiàn)時疼痛強度(PPI)：觀察患者治療前、治療結束時、治療結束后3、6、12個月時的PPI，采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)6分法評定當時患者全身總的疼痛強度。即將疼痛強度分為 0～5：(1)無痛為0；(2)輕微的疼痛為1；(3)引起不適感的疼痛為2；(4)具有窘迫感的疼痛為3；(5)嚴重的疼痛為4；(6)不可忍受的疼痛為5。現(xiàn)時疼痛強度評估實際上是6分口述分級評分法。

1.7 療效評價 參照《宣蜇人軟組織外科學》[6]《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]評定臨床療效。顯效：治療后患者腰腿疼痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗≥ 70°；有效：治療后患者腰痛癥狀減輕，直腿抬高試驗≥ 60°，腰部活動改善；無效：治療后臨床癥狀和體征均無變化。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患者治療前后VAS評分情況比較 2組患者治療結束后各評估時點的 VAS 評分均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；與溫針灸組比較，銀質針導熱組治療結束后各評價時點均更低，差異有顯著性(P<0.05)。2組患者治療后疼痛均好轉，但銀質針導熱組治療結束后疼痛減輕程度高于溫針灸組。詳見表2。

表2 2組患者治療前后各評價時點的VAS情況比較

2.2 2組患者治療前后PPI情況比較 與治療前比較，2組患者治療結束后各評估時點的PPI均低于治療前，差異有顯著性(P<0.05)；與溫針灸組比較，銀質針導熱組治療結束后各評價時點均更低，差異有顯著性(P<0.05)?；颊咧委熀筇弁磸姸染档?，但銀質針導熱組治療結束后疼痛強度減輕程度高于溫針灸組。詳見表3。

表3 2組患者治療前后各評價時點PPI情況比較 分)

2.3 2組患者臨床療效情況比較 治療后3、6、12個月療效評估情況見表 4。與溫針灸組比較，治療結束后 3、6、12 個月時銀質針導熱組總有效率較高，差異有顯著性(P<0.05)；2組患者治療后3、6、12 個月總有效率均順次降低，但差異無顯著性(P>0.05)。銀質針導熱組治療療效優(yōu)于溫針灸組。

表4 2組患者治療結束后3、6、12個月療效情況比較 [例數(shù)(%)]

3 討論

中醫(yī)學將腰腿疼歸于“痹證”“傷筋”的范疇[8]。單純的梨狀肌綜合征癥狀相對典型，體征較易查出，治療也容易。梨狀肌，骶髂關節(jié)及坐骨結節(jié)處可有壓痛，患側臀部有條索狀或臘腸狀物，牽拉患肢可緩解疼痛[1]，遠紅外成像顯示為高溫區(qū)。梨狀肌綜合征在西醫(yī)屬于周圍神經(jīng)卡壓綜合癥，除去先天變異因素(極少見有爭議)，大多來自于聯(lián)合慢性損傷，進而導致肌筋膜受壓或結合刺激后而引起坐骨神經(jīng)痛[1]。脊髓神經(jīng)根背支卡壓的患者，如腰4、5椎間盤突出癥患者合并梨狀肌綜合征，治療前梨狀肌綜合征往往被覆蓋或忽略。蔣光元等收集526例腰椎間盤突出癥患者的資料，發(fā)現(xiàn)78例合并梨狀肌綜合征,可見腰椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征的患者并不少見[9]。筆者通過多年對腰腿痛合并坐骨神經(jīng)痛癥狀的研究，并查閱了大量的相關資料發(fā)現(xiàn)，有的是單純性的梨狀肌綜合征，有的是單純的腰4、5椎間盤突出癥，而相當一大部分，尤其是遷延不愈的重癥，多是腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征而引起，通過銀質針導熱療法松解腰4、5椎間周圍及梨狀肌周圍相關的軟組織，是避免手術痛苦的好方法。

臨床上單純的梨狀肌綜合征，腰4、5椎間沒有明確的椎間盤突出癥，椎體周圍也沒有明顯的軟組織損傷表現(xiàn)，如張力增高、硬結、黏連和變性等。遠紅外成像梨狀肌分布區(qū)域呈高溫，B超、MRI有助于診斷。單純的腰4、5椎間盤突出癥，在梨狀肌體表反應處，找不到明確的高溫和低溫區(qū)，觸之無條索或硬結，MRI、CT沒有軟組織紊亂影像。而當二者同時發(fā)病時才會出現(xiàn)從腰4、5到梨狀肌以及骶骨1～4椎體處的肌肉軟組織攣縮灶，且遠紅外提示腰4、5和梨狀肌周圍均為低溫區(qū)。骶椎1～4處則常表現(xiàn)為高溫區(qū)，具體原因不明，有待進一步研究探討。MRI顯示2個部位的軟組織紊亂影。

當腰4、5椎間盤突出癥和梨狀肌綜合征同時合并發(fā)病時，均以椎管外軟組織為主，表現(xiàn)為典型的下肢放射痛、牽扯痛，腰骶部疼痛牽扯痛不明顯[10]。治療時，患者因未得到正確診斷，定為單純的腰椎間盤突出癥或單純的梨狀肌綜合征，常常治療時顧此失彼，反復就醫(yī)，承受巨大的精神和肢體上的痛苦，并引起嚴重的經(jīng)濟負擔。銀質針導熱療法在與傳統(tǒng)溫針灸相比表現(xiàn)出了強大的松解黏連、舒緩張力的療效，起到了修復變性、促進再生的根本作用。

銀質針導熱療法治療腰4、5椎間盤突出癥合并梨狀肌綜合征，其發(fā)揮密集型布針治療優(yōu)勢，提升了治療效果，節(jié)省了治療時間，降低了治療風險，節(jié)省了治療費用。銀質針導熱療法作為松解術加熱效應的一種方法，與普通溫針灸相比，治療效果增強、療程縮短。不足之處在于對疼痛耐受度較差的患者不易接受。本研究旨在拋磚引玉，希望更多的軟組織損傷研究者、治療者以及相關學科研究實踐人員參與其中。麻醉方法的改進或激光針具的開拓，以及更先進、更科學的診斷理論和治療實踐有待廣大同仁共同深入探討，不斷守正創(chuàng)新。