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    顱底凹陷型難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)后齒狀突下移與神經(jīng)功能的關(guān)系

    2022-10-26 01:55:30萬昌濤邵思遠(yuǎn)
    頸腰痛雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:麥?zhǔn)?/a>枕骨寰椎

    萬昌濤,邵思遠(yuǎn)

    (湖北省第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科,湖北武漢 430033)

    顱底凹陷是先天性骨質(zhì)發(fā)育不良導(dǎo)致的枕頸交界區(qū)畸形,主要表現(xiàn)為枕骨大孔周圍的顱底骨向上方凹陷而進(jìn)入顱腔,下方寰樞椎,尤其是齒狀突升高進(jìn)入顱底[1]。手術(shù)治療以恢復(fù)枕骨大孔周圍顱底骨、齒狀突等正常位置為目的,同時(shí)解除神經(jīng)血管壓迫癥狀[2]。但顱底凹陷合并難復(fù)性寰樞椎脫位的治療難度相對較大,且常伴脊髓損傷,采取經(jīng)口入路松解、寰椎后弓切除減壓、枕頸植骨融合固定術(shù)等治療,能否完全使寰椎和枕骨距離恢復(fù)正常,促進(jìn)齒狀突下移還沒有明確定論[3]。其次,顱底凹陷致腦神經(jīng)受損時(shí),還可出現(xiàn)不同程度的睡眠性呼吸困難、四肢運(yùn)動和感覺障礙,甚至是中樞性呼吸抑制,齒狀突下移程度對患者神經(jīng)功能有何影響還不清楚[4]?;诖?,本文對顱底凹陷型難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)后齒狀突下移與神經(jīng)功能的關(guān)系進(jìn)行研究,為改善臨床癥狀,促進(jìn)患者早日康復(fù)提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選擇本院2016年9月~2018年9月收治的30例顱底凹陷型難復(fù)性寰樞椎脫位患者,男17例,女13例;年齡19~57歲,平均(42.1±5.6)歲;病程1.5~8年,平均(5.4±0.7)年。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書;②存在不同程度椎動脈供血障礙、顱內(nèi)壓增高、眼球震顫等癥狀;③X線平片、CT重建、MRI矢狀位等提示顱底凹陷進(jìn)入顱腔、硬腭與寰椎平面所成的角(Bull角)>13°、齒狀突超過麥?zhǔn)暇€6 mm等,均確診為顱底凹陷;④確診存在寰樞椎脫位且經(jīng)頸椎活動、顱骨牽引等常規(guī)治療后不能完全復(fù)位者。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①哺乳期、妊娠期女性或患有精神疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重障礙;②腦出血、顱內(nèi)動靜脈瘤、心力衰竭等心腦血管疾??;③未行手術(shù)治療或存在頭頸部骨折史、手術(shù)史、骨質(zhì)疏松癥;④臨床、隨訪資料不全或服用過影響骨代謝的藥物。

    1.2 研究方法

    患者均根據(jù)檢查結(jié)果,安排經(jīng)口入路松解術(shù)或前路齒狀突切除術(shù)+后路減壓術(shù)治療,治療后門診、電話隨訪2年,并分析患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月的以下指標(biāo):①頸椎功能障礙指數(shù)(Neck disability index,NDI)[5];②齒狀突與麥?zhǔn)暇€距離:麥?zhǔn)暇€是硬腭后緣至枕骨鱗部最低點(diǎn)連線,正常齒狀突不超過此線6 mm。③Bull角:正常情況下,小于13°。④克勞指數(shù):齒狀突頂點(diǎn)到鞍結(jié)節(jié)與枕內(nèi)隆突間連線的垂直距離,正常為40~41 mm。⑤Boogard角:枕大孔前后緣連線和枕骨斜坡所形成的角度,正常為119.5~136°。⑥寰椎后弓與齒狀突前緣距離、枕骨斜坡與齒狀突后緣夾角。⑦齒狀突下移率:(術(shù)前齒狀突與麥?zhǔn)暇€距離-術(shù)后齒狀突與麥?zhǔn)暇€距離)/術(shù)前齒狀突與麥?zhǔn)暇€距離×100%。⑧ASIA神經(jīng)功能評分[6]:包括C2枕骨粗隆兩側(cè)、C3鎖骨上窩、C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部、C5肘前窩的外側(cè)面等28項(xiàng),每項(xiàng)根據(jù)感覺記為0~2分,0分為感覺缺失,1分為感覺障礙,2分為正常。得分越高,神經(jīng)功能越好。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 患者NDI和齒狀突相關(guān)指標(biāo)分析

    患者術(shù)前和術(shù)后6~24個(gè)月的NDI、齒狀突與麥?zhǔn)暇€距離、Bull角、克勞指數(shù)、Boogard角、寰椎后弓與齒狀突前緣距離分別比較,患者術(shù)前和術(shù)后24個(gè)月的枕骨斜坡與齒狀突后緣夾角比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05),見表1。

    2.2 患者齒狀突下移率與ASIA神經(jīng)功能評分分析

    患者術(shù)后6~24個(gè)月的齒狀突下移率比較,患者術(shù)前和術(shù)后6~24個(gè)月的ASIA神經(jīng)功能評分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.3 術(shù)后齒狀突下移率與ASIA神經(jīng)功能評分的相關(guān)性分析

    經(jīng)Pearson直線相關(guān)法分析,術(shù)后齒狀突下移率與ASIA神經(jīng)功能評分呈正相關(guān)(r=0.308,P=0.003)。

    典型病例:

    圖1 術(shù)前X線片 圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片 圖3 術(shù)后18個(gè)月X線片

    圖4 術(shù)前CT 圖5 術(shù)后18個(gè)月CT患者,男,35歲,圖1:術(shù)前X線片顯示顱底凹陷型難復(fù)性寰樞椎脫位;圖2:術(shù)后6個(gè)月顱底凹陷寰樞椎未完全復(fù)位;圖3:術(shù)后18個(gè)月顱底凹陷寰樞椎復(fù)位、骨性融合良好;圖4:術(shù)前CT顯示齒狀突與麥?zhǔn)暇€10.20 mm;圖5:術(shù)后18個(gè)月CT顯示齒狀突與麥?zhǔn)暇€4.56 mm,術(shù)后齒狀突下移率55.29%。

    3 討論

    顱底凹陷常導(dǎo)致枕骨大孔狹窄、后顱窩變小、寰椎枕骨化,壓迫延髓,引起一系列神經(jīng)癥狀及椎動脈供血不足,加之寰樞椎脫位,患者常出現(xiàn)不同程度的頸椎功能障礙[7]。本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后24個(gè)月的NDI指數(shù)顯著高于術(shù)前,可見手術(shù)有較高價(jià)值。齒狀突是穩(wěn)定寰樞椎的骨性結(jié)構(gòu),其移位可增強(qiáng)寰橫韌帶和相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)的牽拉,促使臨床癥狀進(jìn)行性加重,頸部活動受限,甚至是寰枕筋膜、硬脊膜及韌帶增生、肥厚,形成纖維束帶[8]?;颊咝g(shù)后齒狀突與麥?zhǔn)暇€距離呈明顯下降趨勢,這可在相當(dāng)程度上降低上頸神經(jīng)根刺激癥狀、減少延髓及上頸髓受壓體征,從而改善感覺障礙、肢體麻木等[9]。同時(shí),在頸枕融合術(shù)治療顱頸交界區(qū)畸形合并寰樞椎不穩(wěn)的研究中,江偉等[10]也指出,齒狀突下移有利于寰樞椎的穩(wěn)定。但需要注意,神經(jīng)組織壓迫的時(shí)間越久,手術(shù)療效越差,且對于向后移位的樞椎齒狀突,單純進(jìn)行后枕部減壓并不能起到明顯療效,還需經(jīng)前路手術(shù)去除枕大孔前緣寰椎前弓、齒狀突,并根據(jù)患者寰樞椎脫位情況,酌情給予植骨融合固定,以穩(wěn)定寰枕及頸椎關(guān)節(jié)[11-12]。

    Bull角越大,顱底凹陷程度越嚴(yán)重,從而致克勞指數(shù)不斷縮小,Boogard角隨之增大[13]。本研究中,患者術(shù)后6~24個(gè)月的Bull角和Boogard角顯著低于術(shù)前,克勞指數(shù)顯著高于術(shù)前。這是因?yàn)榻獬琴|(zhì)壓迫后,寰椎平面、齒狀突頂點(diǎn)到鞍結(jié)節(jié)與枕內(nèi)隆突間連線的垂直距離、枕大孔前后緣連線和枕骨斜坡的位置關(guān)系均能得到改善,同時(shí)使硬腦膜逐漸松弛,組織張力得以緩解,椎動脈供血恢復(fù)正常[14]。大部分的寰樞椎脫位經(jīng)常規(guī)治療即能復(fù)位,而難復(fù)性寰樞椎脫位不僅神經(jīng)受累癥狀相對嚴(yán)重,齒狀突上移位置也較高[15]。患者術(shù)后不同時(shí)段的寰椎后弓與齒狀突前緣距離較術(shù)前均有明顯改善,術(shù)前的枕骨斜坡與齒狀突后緣夾角顯著低于術(shù)后24個(gè)月,分析其原因,與顱底凹陷改善后的寰樞椎及齒狀突下移有關(guān)。顱底凹陷深度不同,齒狀突上移距離不同,隨著術(shù)后時(shí)間的推移,李耀斌等[16]的研究認(rèn)為,齒狀突下移率高于50%時(shí),既能得到顱底凹陷及寰樞椎的良好復(fù)位,又能顯著提高神經(jīng)功能。本研究中,患者末次隨訪的齒狀突下移率在60%左右,ASIA神經(jīng)功能評分處于較高水平,可見齒狀突下移與神經(jīng)功能呈正相關(guān)。

    綜上所述,顱底凹陷型難復(fù)性寰樞椎脫位術(shù)后齒狀突下移對神經(jīng)功能有顯著影響,對于齒狀突下移率較低的患者,臨床應(yīng)采取其他治療方式進(jìn)一步提高復(fù)位效果,從而最大程度改善患者的神經(jīng)功能。

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