“通督調(diào)神”針法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動功能恢復(fù)的影響

張君宇，韓 為*，金子開，楊 坤，賀成功，代 飛

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽合肥 230061；2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽合肥230038

中國腦卒中流行病研究組（National Epidemiological Survey of Stroke in China，Ness-China）發(fā)布的調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中位居中國人致死、致殘原因的首要地位［1］。腦卒中分為缺血性與出血性，其中缺血性腦卒中在臨床上最為常見，約占發(fā)病總數(shù)的70%～80%［2］，是各種原因?qū)е履X部供血、供氧不足，引起局部腦組織壞死或軟化，從而損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能［3-4］。在缺血性腦卒中引起的諸多功能障礙中，運(yùn)動障礙最為常見［5］，臨床主要表現(xiàn)為肌力異常、平衡功能障礙、無法自主活動等［6］。下肢運(yùn)動功能障礙在心理、生理上不同程度地影響患者的正常生活。針灸療法作為中醫(yī)特色外治法的一種，近年來被廣泛運(yùn)用于缺血性腦卒中后的康復(fù)治療?！巴ǘ秸{(diào)神”針法系安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張道宗教授提出，以《針灸大成》中“病變在腦，首取督脈”為理論基礎(chǔ)，取用“通督七穴”以論治卒中后諸多后遺癥。運(yùn)動功能康復(fù)治療貫穿腦卒中三級康復(fù)的全過程，其臨床療效已經(jīng)得到多層面證實［7］，對于髖外旋、踝內(nèi)翻、足下垂等常見運(yùn)動功能障礙癥狀改善效果較佳。本研究以缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙患者為研究對象，以“通督調(diào)神”針法聯(lián)合下肢康復(fù)訓(xùn)練為治療手段來評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷：參照2008 年國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》［8］；②西醫(yī)診斷：腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT/MRI 證實確診為腦梗死。下肢功能障礙參照Brunnstrom六期評估法3～4期。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)確診，且為首次發(fā)作者；②年齡30～80 歲，男女不限；③病程1～6 個月；④Brunnstrom 評估分期3～4 期；⑤患者生命體征基本平穩(wěn)，能配合研究；⑥所有患者及其家屬知曉試驗相關(guān)信息并在開始前自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有嚴(yán)重意識障礙、精神病史、持續(xù)癲癇等；②有肝炎、結(jié)核、艾滋病等傳染性疾?。虎酆喜⑿?、肝、腎、腦疾病或其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾??；④有皮膚病等不適宜針刺者及嚴(yán)重懼針者；⑤短暫性腦缺血發(fā)作、完全恢復(fù)性腦缺血發(fā)作者；⑥腫瘤、外傷、血液病等誘發(fā)的腦卒中；⑦小腦損傷、單側(cè)空間忽略或既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑧并發(fā)其他影響運(yùn)動功能的疾病，如骨折、骨關(guān)節(jié)疾病等；⑨妊娠期或哺乳期；⑩參與其他臨床試驗者。

1.1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①病例入選后發(fā)現(xiàn)不符合病例入選標(biāo)準(zhǔn)；②患者依從性差，不能堅持針刺和康復(fù)治療及不能遵守治療規(guī)定者；③因出院等原因無法繼續(xù)治療者；④治療過程中再發(fā)腦卒中，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤治療過程中發(fā)生嚴(yán)重燙傷、暈針等不良反應(yīng)者；⑥患者或其家屬主動提出中途退出者。

1.2 一般資料

選擇2020年8月—2021年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病三科收治的缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙患者。根據(jù)樣本含量估算公式計算樣本量，設(shè)α＝0.05，檢驗效能1－β＝0.90，依據(jù)前期預(yù)試驗結(jié)果推算［10］，總體標(biāo)準(zhǔn)差σ＝1.16，容許誤差δ＝1.02，計算出n＝2x｛（1.96＋1.282）×1.16/1.02｝≈27，按照10%的脫落率，得出每組約需樣本量30 例，共60 例。采用Excel 中RAND 函數(shù)隨機(jī)產(chǎn)生60 個0～1 之間的隨機(jī)數(shù)字，得出順序號制作卡片，將奇數(shù)者計入觀察組，偶數(shù)者納入對照組，依據(jù)相應(yīng)的治療方案單獨(dú)放入不透明、密封的信封里。以患者就診次序按信封排序拆開信封，依照卡片提示分組治療。由非課題組成員負(fù)責(zé)保管隨機(jī)數(shù)字，以確保隨機(jī)分配實施正確及隱匿性。由于針灸治療的特殊性，無法對針刺操作者和患者實施盲法，但本研究對數(shù)據(jù)記錄、管理人員及評估人員實施盲法。本研究已經(jīng)通過安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審批。

本研究共納入60 例，觀察組和對照組各30 例，其中觀察組脫落3例（2例因無法堅持針灸治療，1例因并發(fā)肺部感染），最終完成試驗27例；對照組脫落3 例（1 例因無法堅持針灸治療，1 例因并發(fā)肺部感染，1 例因并發(fā)壓瘡），最終完成試驗27 例。2 組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

表1 2組一般資料比較（）Table 1 Comparison of general data between two groups（）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)用藥治療 參照《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》［11］予以調(diào)脂、穩(wěn)斑、抗血小板聚集等內(nèi)科基礎(chǔ)用藥治療，患者服用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021，100 mg）100 mg，每日1 次，無出血前提下長期用藥；阿托伐他汀鈣片（福建東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193043，10 mg）20 mg，每晚1 次，無嚴(yán)重肝腎功能損傷表現(xiàn)前提下長期用藥。共治療4周。

2.1.2 對照組（單純康復(fù)訓(xùn)練）給予基礎(chǔ)用藥和下肢康復(fù)訓(xùn)練。下肢康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［7］進(jìn)行治療。①肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，分為等張、等長抗阻訓(xùn)練；給予短暫最大負(fù)荷訓(xùn)練等。②關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：分為被動、輔助、主動訓(xùn)練，治療師在關(guān)節(jié)可活動范圍內(nèi)輔助和引導(dǎo)患者關(guān)節(jié)活動，關(guān)節(jié)活動度尚可的患者在指導(dǎo)下自行活動關(guān)節(jié)。③減重步行訓(xùn)練：通過器械如平行杠支持患者一部分體質(zhì)量以減輕下肢負(fù)重，治療師輔助患者調(diào)整肢體與軀干的正確位置，患者重復(fù)練習(xí)完整的步行周期。④平衡功能訓(xùn)練：患者能夠坐起時指導(dǎo)其坐位平衡訓(xùn)練，根據(jù)患肢運(yùn)動功能水平令其做各方向不同擺幅的擺動活動，可適當(dāng)給予阻力；患者能夠站立時做立位平衡訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行單腳站立，并令同側(cè)上下肢反向運(yùn)動。每次30 min，每日1次，每周治療6次，連續(xù)4 周為1 個療程。所有康復(fù)治療均由具備5 年以上臨床經(jīng)驗的康復(fù)治療師進(jìn)行。

2.1.3 觀察組（“通督調(diào)神”針刺＋康復(fù)訓(xùn)練）患者先進(jìn)行基礎(chǔ)用藥治療和下肢康復(fù)訓(xùn)練，方法同對照組，結(jié)束后，再進(jìn)行“通督調(diào)神”針刺。①取穴：根據(jù)普通高等教育“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》［12］定位，取穴百會、風(fēng)府、大椎、雙側(cè)風(fēng)池、印堂、雙側(cè)太陽、水溝。②操作：輔助患者以舒適的方式正坐位，暴露針刺部位，使用針灸針，規(guī)格：0.30 mm×40 mm，使用75%酒精進(jìn)行穴位消毒后，針刺面部“通督七穴”。百會穴向后平刺15～25 mm，風(fēng)府穴向下頜方向刺15～25 mm，大椎穴斜刺15～25 mm，風(fēng)池穴向鼻尖斜刺20～30 mm，印堂穴向下斜刺或平刺15～25 mm，太陽穴直刺或斜刺12 mm，水溝穴向上斜刺12 mm。待患者得氣后，施以平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，期間行針1 次。每日1 次，每周治療6 次，連續(xù)4 周為1 個療程。所有針刺治療均由具備5 年以上臨床經(jīng)驗的針灸?？漆t(yī)生進(jìn)行。

2.2 觀察指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）下肢部分。次要結(jié)局指標(biāo)為Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）評分、改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index，MBI）評分、Holden 功能性步行分級量表（functional ambulation category，F(xiàn)AC）。

2.2.1 FMA下肢部分 該量表有17個條目，包括對髖、膝、踝等下肢關(guān)節(jié)的協(xié)同運(yùn)動、分離運(yùn)動等能力評價，不能進(jìn)行評定為0 分，部分進(jìn)行評定為1 分，充分進(jìn)行評定為2 分，總分34 分。評分越高表明患者下肢功能康復(fù)效果越佳［13］。

2.2.2 BBS評分 包含從坐到站、無支撐站立、無支撐坐位等14個評定內(nèi)容，每個評定項目分為0～4 分5 個功能等級，根據(jù)患者完成質(zhì)量進(jìn)行評分。能夠正常完成所有檢查動作為4分，不能完成或需要中等或大量幫助才能完成為0分?？偡址秶鸀?～56分，評分越高表明患者平衡功能越佳［14］。

2.2.3 MBI評分 該量表包括進(jìn)食、洗澡、坐輪椅等共11個項目，其中僅在不能行走時才評定坐輪椅1項。每項評級可分為1～5 級，1 級表示活動需完全依賴他人，5 級則可獨(dú)立完成。評分越高表明患者日常生活活動能力越佳、獨(dú)立性越強(qiáng)［15］。

2.2.4 FAC 分級評分 評價步行能力，包括無法自行行走、需大量輔助行走、需少量輔助行走且行走時平衡不佳、需要監(jiān)護(hù)指導(dǎo)行走、能平地獨(dú)立行走、平地及上下坡均可獨(dú)立行走等，評分分為0～5 級，對應(yīng)0～5 分，分?jǐn)?shù)越高表明下肢步行能力的恢復(fù)越快［16］。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組內(nèi)比較符合正態(tài)分布選擇配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布選擇秩和檢驗。組間比較符合正態(tài)分布選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布選擇秩和檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照Ashworth 量表測量肌張力評定［17］，①痊愈：Ashworth 分級降低至0 級；②顯效：Ashworth 分級降低程度≥2級；③有效：Ashworth分級降低1級；④無效：肌張力無改善甚至加重。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2 組治療前后下肢FMA 評分比較 2 組治療前下肢FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后2組下肢FMA 評分與治療前比較均升高（P＜0.05），且觀察組下肢FMA評分高于對照組，組間下肢FMA評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后下肢FMA評分比較（）分Table 2 Comparison of FMA scores in lower limbs between two groups before and after treatment（）Scores

表2 2組治療前后下肢FMA評分比較（）分Table 2 Comparison of FMA scores in lower limbs between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2.2 2 組治療前后BBS 評分比較 治療前2 組BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后2 組BBS 評分較本組治療前均升高（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；治療后觀察組BBS 評分高于對照組，組間BBS 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后BBS評分比較（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

表3 2組治療前后BBS評分比較（）分Table 3 Comparison of BBS scores between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2.3 2 組治療前后MBI 評分比較 2 組治療前MBI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2 組治療后MBI 評分較本組治療前均升高（P＜0.05），且觀察組MBI 高于對照組，組間MBI 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后MBI評分比較（）分Table 4 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

表4 2組治療前后MBI評分比較（）分Table 4 Comparison of MBI scores between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P＜0.05;compared with the control group,2)P＜0.05.

3.2.4 2 組治療前后FAC 分級評分比較 2 組治療前FAC 分級評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；2 組治療后FAC 分級評分較本組治療前均升高（P＜0.05），且觀察組FAC高于對照組，組間FAC 評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前后FAC分級評分比較（）分Table 5 Comparison of FAC grade scores between two groups before and after treatment（）Scores

表5 2組治療前后FAC分級評分比較（）分Table 5 Comparison of FAC grade scores between two groups before and after treatment（）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1) P ＜0.05;compared with the control group,2)P ＜0.05.

3.2.5 2 組療效比較 經(jīng)秩和檢驗，2 組療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組療效比較Table 6 Comparison of efficacy between two groups

4 討論

研究表明，有近25%的缺血性腦卒中患者行走能力嚴(yán)重受損［18］，至少80%的腦卒中患者經(jīng)歷不同程度的腿部肌無力［19］。此類功能障礙導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的同時也影響患者心理健康［20］。故在本研究中，以FMA 下肢部分為主要結(jié)局指標(biāo)，以BBS、MBI、FAC 評分為次要結(jié)局指標(biāo)，能夠較為全面地反映患者下肢運(yùn)動功能情況。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，2 組缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙患者下肢FMA、BBS、MBI、FAC 評分均高于治療前；治療4周后，觀察組各項評分均高于對照組；2 組療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。初步提示較單純下肢康復(fù)訓(xùn)練治療，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合“通督調(diào)神”針法，對缺血性腦卒中患者下肢功能障礙及日常生活自理能力改善作用更佳。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦卒中多由氣虛而無力帥血，血液瘀積腦脈所致，偏癱是其最典型的癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?！巴ǘ秸{(diào)神”針法體現(xiàn)了中醫(yī)的“形神同治”觀：督脈絡(luò)屬于“元神之府”的腦，為“陽脈之?！?，總督一身陽氣，又與心相系，心主神明，故“通督”兼可“調(diào)神”，達(dá)到形神同治的效果。張道宗教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，以“通督、調(diào)神、康復(fù)”為理論指導(dǎo)運(yùn)用于缺血性腦卒中及其后遺癥的臨床治療，總結(jié)出“通督七穴”治療腦病組方，療效顯著［21-22］。本研究以針刺督脈穴百會、風(fēng)府、大椎、風(fēng)池、印堂、太陽、水溝為主。百會穴位于巔頂，為諸陽之會、百脈之宗，《針灸資生經(jīng)》記載：“百會，百病皆主”，刺之有平肝熄風(fēng)、益氣寧神之效。風(fēng)府、風(fēng)池同用，刺之可祛風(fēng)通絡(luò)、清頭明目。大椎穴為三陽督脈之會，為陽中之陽，常與百會等穴聯(lián)合應(yīng)用，共同發(fā)揮溫陽通督的作用。太陽為“經(jīng)外奇穴”，與水溝、印堂相配醒腦開竅、益氣調(diào)神。團(tuán)隊前期研究表明，“通督調(diào)神”針法在改善卒中后腦血流低灌注情況、上肢功能障礙等方面均取得一定療效［23-24］，為本次研究提供一定理論基礎(chǔ)及臨床研究依據(jù)。

本研究中，“通督調(diào)神”針刺法在缺血性卒中后下肢運(yùn)動功能障礙患者腦部神經(jīng)功能及下肢運(yùn)動功能康復(fù)發(fā)揮一定的作用。已有研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，其元素的重組過程支持行為恢復(fù)［25］。在行為水平上，將神經(jīng)調(diào)節(jié)刺激與局部康復(fù)動作配對，會得到更好的康復(fù)效果［26-27］。本研究所運(yùn)用的“通督調(diào)神”針刺，關(guān)注原發(fā)病位“腦”，運(yùn)用“通督七穴”針刺強(qiáng)刺激大腦區(qū)域，大腦區(qū)域的刺激可以應(yīng)用遠(yuǎn)程皮層間回路中突觸前和突觸后神經(jīng)元內(nèi)誘導(dǎo)興奮性的原理向軀體體感皮層傳遞定時的電信號，誘導(dǎo)并增強(qiáng)運(yùn)動功能的恢復(fù)［28］。這可能與“通督調(diào)神”針刺降低了神經(jīng)元Beclin1、LC3B-ⅡmRNA 等蛋白的高表達(dá)，降低神經(jīng)元自噬水平有關(guān)［29］。然亦有研究認(rèn)為，隨著缺血性腦卒中病程遷延，長期的針刺不僅不能起到恢復(fù)運(yùn)動功能的效果，反而容易增高局部肌張力，阻礙康復(fù)。針刺對神經(jīng)功能重塑的促進(jìn)作用已經(jīng)得到反復(fù)證實，但是更應(yīng)該輔以正確的運(yùn)動康復(fù)模式引導(dǎo)，否則一味地局部針刺刺激，反而會令康復(fù)過程走彎路［30］。故本研究在制定治療方案時沒有選擇針刺下肢局部穴位，選取下肢康復(fù)功能訓(xùn)練作為治療手段，排除針刺增高肌張力的干擾。擬在下一步研究中探討“通督調(diào)神”針刺與下肢局部針刺的康復(fù)功能比較，力求在多種治療手段之間選取協(xié)同效果最佳的幾種，達(dá)到“1＋1＞2”的協(xié)同效果。

綜上可知，“通督調(diào)神”針法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練綜合治療，可以有效改善缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙的相關(guān)臨床癥狀，且療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。同時，本研究也存在一些不足之處，受研究經(jīng)費(fèi)、時間、人員有所限制，實驗納入樣本量不足，后期隨訪評估數(shù)據(jù)缺乏，難以形成完備的缺血性腦卒中三級康復(fù)的臨床觀察模式。下一步研究將從以下幾個方面進(jìn)一步完善：①延長臨床觀察時間，在階段性治療結(jié)束后對患者進(jìn)行長期隨訪，在“社區(qū)康復(fù)”階段定期評估其下肢運(yùn)動功能，以便進(jìn)一步觀察長期療效；②在設(shè)置對照組時，設(shè)置下肢局部針刺組與假針刺組，設(shè)計更加嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照試驗，收集更能證實“通督調(diào)神”針刺有效性的臨床數(shù)據(jù)；③從基礎(chǔ)研究層面對“通督調(diào)神”針刺聯(lián)合下肢康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后下肢運(yùn)動功能障礙的機(jī)制進(jìn)行研究，探求“通督調(diào)神”針法對于腦功能及下肢功能康復(fù)的作用機(jī)制。