肌筋膜觸發(fā)點埋線治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察※

蘇少杰 雷慧姝 封衛(wèi)征 李 維

(1.上海市電力醫(yī)院針灸推拿科，上海 200050；2.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201802；3.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院麻醉科,上海 201802；4.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院內(nèi)分泌科,上海 201802)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的骨關節(jié)疾病[1]。KOA的主要臨床癥狀為膝關節(jié)疼痛，關節(jié)僵硬，屈伸不利，嚴重影響患者生活質(zhì)量。目前西醫(yī)對于早、中期KOA患者采取對癥治療以緩解疼痛，許多重癥患者最終選擇手術治療，但是人工膝關節(jié)假體又有一定使用年限。有研究者對肌筋膜觸發(fā)點進行解剖，發(fā)現(xiàn)其是一個有肌細胞形態(tài)學改變和肌肉自發(fā)放電的結構[2-3]。慢性疼痛中50%～80%的都是難治性的非器質(zhì)性病變疼痛，這些慢性疼痛大部分為骨骼肌疼痛，而非關節(jié)性骨骼肌疼痛的原因常由肌筋膜觸發(fā)點誘發(fā)[4]。文獻已證實，滅活肌筋膜觸發(fā)點能使骨骼肌疼痛得到有效緩解[5-6]。有研究者發(fā)現(xiàn)，膝關節(jié)疼痛的位置與肌筋膜觸發(fā)點的分布具有相關性[7]。2020年1月至2021年6月，我們采用肌筋膜觸發(fā)點穴位埋線治療KOA 43例，并與針刺治療43例對照，觀察療效及對膝關節(jié)功能和疼痛程度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院中醫(yī)科(47例)和上海市電力醫(yī)院針灸推拿科(39例)門診KOA患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組43例，男22例，女21例；年齡40～70歲，平均(60.05±9.12)歲；病程0.5～10年，平均(5.83±1.49)年；左側(cè)18例，右側(cè)25例。對照組43例，男24例，女19例；年齡40～70歲，平均(59.52±9.45)歲；病程0.5～10年，平均(5.86±1.45)年；左側(cè)19例，右側(cè)24例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[8]：①就診前1個月內(nèi)膝關節(jié)反復疼痛；②X攝片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足①并滿足其余任意2條即可診斷。

1.2.2 納入標準 ①符合以上的診斷標準；②年齡40～75歲，男女不限；③一側(cè)膝關節(jié)患有骨關節(jié)炎，或雙側(cè)膝關節(jié)均患有骨關節(jié)炎選取骨關節(jié)炎癥狀較重的一側(cè)作為觀察部位；④自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①患有嚴重心、肝、腎等器官疾病；②有嚴重糖尿?。虎?個月內(nèi)曾使用糖皮質(zhì)激素治療(不包括短暫局部少量使用糖皮質(zhì)激素治療皮膚疾病)；④對針灸極度敏感恐懼者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予肌筋膜觸發(fā)點埋線治療?；颊咂脚P位，在患側(cè)膝關節(jié)周圍(5 cm范圍)內(nèi)找到明確壓痛點和條索、結節(jié)，以及引起牽涉痛的壓痛點(即肌筋膜觸發(fā)點)。操作方法：嚴格實施無菌操作,對施術部位常規(guī)皮膚消毒,將一次性無菌埋線包和一次性7號醫(yī)用埋線針置于無菌彎盤備用。選用可吸收性外科縫線(杭州愛普醫(yī)療器械股份有限公司)，用鑷子將線體沿針管前端放置埋線針內(nèi)，進針部位用左手拇指、示指使皮膚保持緊繃狀,右手持針對準肌筋膜觸發(fā)點，用腕力刺入皮膚并推至適宜深度(約15～40 mm，具體深度可根據(jù)個人胖瘦和膝關節(jié)肌肉的豐厚程度而定),得氣后邊推針芯邊退針管,將線體植埋入穴位。起針后貼無菌膠貼防止感染,囑患者24 h內(nèi)施術部位不可遇水防止感染,24 h后自行取下膠貼。每周治療1次。

1.3.2 對照組 予常規(guī)針刺。取穴同1.3.1。針刺部位常規(guī)消毒后應用華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進行針刺，規(guī)格0.25 mm×40 mm，不用補瀉手法，留針20 min，隔日治療1次，每周治療3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 分別于治療前后比較2組觀察指標相關數(shù)據(jù)。①美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關節(jié)評分量表[9]，從患者膝關節(jié)疼痛、膝功能、活動度、膝關節(jié)屈曲畸形、肌力、膝關節(jié)不穩(wěn)定性等方面進行評定。②疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]對患者疼痛的程度進行評定，評分范圍0～10分，分值越高，程度越重。③西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節(jié)炎指數(shù)評分[11]，WOMAC評分共包含關節(jié)疼痛、關節(jié)僵硬、行動障礙3個維度，分值越高則代表功能越差。④記錄2組治療過程中不良反應發(fā)生情況，并計算不良反應發(fā)生率。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[12]評估臨床療效。療效指數(shù)=(治療前WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分-治療后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分)/治療前WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分×100%。治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)<95%；有效：30%≤療效指數(shù)<70%；無效：療效指數(shù)<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.3%(41/43)，對照組總有效率86.0%(37/43)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后HSS膝關節(jié)評分和疼痛VAS比較 2組治療后HSS膝關節(jié)評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后HSS膝關節(jié)評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HSS膝關節(jié)評分和疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 2組治療后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分比較 分，

2.4 2組不良反應情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應情況比較 例

3 討論

KOA發(fā)病機制主要是肌肉長期收縮,局部小血管受壓,代謝產(chǎn)物堆積和腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)供給不足,酸性環(huán)境和高H+離子濃度共同作用誘發(fā)潛在向肌肉遠端或近端轉(zhuǎn)移而引起牽涉痛,觸壓激發(fā)高度敏感的疼痛,若肌筋膜觸發(fā)點長期未被消除,出現(xiàn)肌肉勞損、韌帶松弛而致生物力學不平衡，從而引起整個關節(jié)活動障礙、關節(jié)穩(wěn)定性下降等病理改變[13-16]。筋膜觸發(fā)點主要以“痛”來定類似“阿是穴”，且需滿足3個條件，即有明確壓痛和條索、結節(jié)；引起牽涉痛；觸壓和針刺引起局部和遠端肌肉跳動。有文獻報道，滅活肌筋膜觸發(fā)點起到的鎮(zhèn)痛效果,通過針刺破壞其結構，引起局部肌肉抽搐跳動，與傳統(tǒng)針灸通過各類行針手法激發(fā)“痠、麻、脹、重”針感，發(fā)揮“氣至有效”的作用極其相似[17]。因此，在膝關節(jié)周圍尋找精準的肌筋膜觸發(fā)點并滅活是治療KOA的關鍵。目前，多數(shù)學者提倡通過牽涉痛在膝關節(jié)周圍尋找肌筋膜觸發(fā)點，結合針灸取穴理論中的“以痛為腧”把牽涉痛作為經(jīng)絡感傳來定位原發(fā)點,發(fā)現(xiàn)幾乎所有的肌筋膜觸發(fā)點在體表位置與許多局部穴位接近或重合，經(jīng)絡與牽涉痛可能有著等同的意義[18]。

肌筋膜觸發(fā)點的治療技術包括侵入性治療、非侵入性治療和傳統(tǒng)操作技術治療，埋線于肌筋膜觸發(fā)點屬于常見傳統(tǒng)操作技術之一[19]。穴位埋線理論來源于中醫(yī)經(jīng)絡、氣血、臟腑等理論，是中醫(yī)傳統(tǒng)針灸理論與現(xiàn)代生物科學技術相結合發(fā)展而來的綜合性治療方法。埋線法是一種以穴位封閉、針刺、刺血、機體組織損傷后的修復等多效應融合的一種對穴位可產(chǎn)生持續(xù)性刺激的新興療法，是針灸療法在臨床治療上的創(chuàng)新和發(fā)展，也是中西醫(yī)的一種完美結合?！鹅`樞·終始》曰“久病者，邪氣入深。刺此病者，深納而久留之”，在《素問·離合真邪論》有“靜以久留”之說，這些經(jīng)典理論均為穴位埋線療法奠定了理論基礎。穴位埋線就是以可吸收線代針，保持對穴位持續(xù)刺激的針刺作用，隨著線體在體內(nèi)的代謝與吸收，穴位產(chǎn)生一種良性的“長效針感效應”，這種效應具有緩慢、柔和、持久發(fā)揮疏通經(jīng)絡作用的特點，達到“深納而久留之，以治頑疾”的療效[20]。本研究結果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后HSS膝關節(jié)評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。提示肌筋膜觸發(fā)點埋線治療KOA的療效顯著，在緩解疼痛和改善功能方面均優(yōu)于普通針刺治療。推測其機制可能在于此療法不但能發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，且能夠延長穴位刺激時間，從而增強針感效應，改善膝關節(jié)活動度、肌力和穩(wěn)定性等。

本研究采用WOMAC骨關節(jié)炎指數(shù)評分量表從關節(jié)功能、僵硬、疼痛3個維度評估患者膝關節(jié)功能。結果顯示，治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示穴位埋線改善KOA患者的膝關節(jié)功能療效顯著。該方法在膝周尋找準確的肌筋膜觸發(fā)點，通過穴位埋線持久、緩和的長針感效應，延長作用于肌筋膜觸發(fā)點刺激時間，達到消除炎癥，解除疼痛，恢復肌肉平衡，緩解痙攣的作用，膝關節(jié)周圍力學平衡得到恢復，延緩KOA病理進程。此外，雖然2組均有不良反應發(fā)生，但2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示穴位埋線于肌筋膜觸發(fā)點治療KOA未顯著增加患者的不良反應，安全性良好。

綜上所述，肌筋膜觸發(fā)點埋線治療KOA能夠顯著緩解疼痛，改善關節(jié)功能，且不良反應的發(fā)生率低，可進一步在KOA診療中推廣使用。