溫陽祛痹通絡(luò)方治療腎陽虧虛兼寒濕血瘀型腰椎間盤突出癥椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀臨床研究

紀(jì) 剛 劉 俊 周宏亮

(江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 如皋 226500)

腰椎間盤突出癥髓核突出后壓迫神經(jīng)根，易繼發(fā)無菌性炎癥、水腫、粘連等，出現(xiàn)腰部疼痛、活動功能障礙、下肢疼痛麻木等[1-2]。目前，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)在腰椎間盤突出癥髓核突出中應(yīng)用廣泛且療效良好。但相關(guān)研究提出[3-4]，椎間孔鏡髓核摘除后可殘留腰腿部疼痛、下肢麻木、肌肉無力等癥狀，影響患者治療滿意度。目前，西醫(yī)治療椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀以藥物、手法、理療等為主，但療效較為局限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥及椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀可歸于“痹證”“痿證”“頑痹”等范疇。椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛當(dāng)屬肝腎虧虛，其中以腎為主，有形實(shí)邪位于督脈循行路線以及督脈腧穴處，督脈為全身陽氣之海，有形實(shí)邪即髓核傷及督脈，陽氣運(yùn)行遇阻且虧虛，繼而生成寒濕血瘀。因此，應(yīng)施以溫陽助氣、溫中散寒、祛痹通絡(luò)的治療方法。溫陽祛痹通絡(luò)方由桂枝、黃芪等多味中藥組成，具有溫陽助氣、祛痹通絡(luò)的作用。本研究采用前瞻性研究的方法，以溫陽祛痹通絡(luò)方治療腎陽虧虛兼寒濕血瘀型腰椎間盤突出癥椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀患者30例，并與常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療30例對照，觀察對中醫(yī)證候評分、疼痛、功能障礙及血清炎癥指標(biāo)和疼痛介質(zhì)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2021年2月江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科住院治療的腰椎間盤突出癥椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀患者60例，均為腎陽虧虛兼寒濕血瘀證，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組。觀察組30例，男18例，女12例；年齡29～72歲，平均(48.13±5.02)歲；手術(shù)節(jié)段：第4～5腰椎(L4～5)18例，第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)12例；術(shù)后病程3～7個月，平均(4.39±0.63)個月。對照組30例，男20例，女10例；年齡32～72歲，平均(47.88±5.41)歲；手術(shù)節(jié)段：L4～517例，L5～S113例；術(shù)后病程3～7個月，平均(4.37±0.58)個月。2組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《腰椎間盤突出癥的介入和微創(chuàng)治療操作規(guī)范的專家共識》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：椎間孔鏡髓核摘除后腰部或腿部殘留明顯疼痛，神經(jīng)根分布區(qū)域有麻木、感覺異常、肌力下降。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于腰椎間盤突出癥腎陽虧虛兼寒濕血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)[7]確定主癥和次癥。主癥：腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕；腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重；腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按。次癥：面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)、沉緩而無力。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～75歲；采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療；符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；病程>3個月；患者對治療方案知情同意，并自愿簽署知情同意書；近2周無相關(guān)藥物治療史。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腰椎結(jié)核、腫瘤等疾?。徊捎瞄_放性手術(shù)摘除髓核者；采用椎間融合手術(shù)治療者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾?。恍g(shù)后因骨折、腰肌勞損等其他疾病引起的腰腿癥狀。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予消炎鎮(zhèn)痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物常規(guī)治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072)0.2 g，每日1次口服；甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107]0.5 mg，每日3次口服。連續(xù)服藥4周。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上予溫陽祛痹通絡(luò)方。藥物組成：黃芪、桂枝、炒白芍各20 g，葛根、雞血藤、淫羊藿各15 g，僵蠶10 g，醋附子12 g，干姜、炙甘草各6 g。疼痛甚者加木香10 g；腿部癥狀重者加牛膝15 g；麻木重者加地龍15 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①功能障礙。比較2組治療前后Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]變化。包括站立、行走、日常生活自理能等10個條目，每個條目由輕到重評分0～5分，ODI=實(shí)際得分/最高能得到的總分?jǐn)?shù)×100%，得分越高功能障礙越嚴(yán)重。②疼痛。比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]。做0～10 cm共11個刻度，患者根據(jù)自覺疼痛程度在刻度上打分，0 cm為無痛，記為0分，10 cm為難以忍受的最嚴(yán)重的疼痛，記為10分。③中醫(yī)證候積分。治療前后參照文獻(xiàn)[7]中對腎陽虧虛兼寒濕血瘀證的主癥、次癥評分，各主癥評分0、2、4、6分，各次癥評分0、1、2、3分，計算各主癥、次癥累積得分及總分，得分越高相關(guān)證候越嚴(yán)重。④血清炎癥指標(biāo)。治療前后抽取2組患者空腹靜脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司)檢測血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。⑤血清疼痛介質(zhì)。治療前后抽取2組患者空腹靜脈血，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購自上海博湖生物科技有限公司)檢測血清前列腺素E2(PGE2)、5-羥色胺(5-HT)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；未愈：癥狀、體征無改善。以治愈、好轉(zhuǎn)為治療總有效[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后ODI、疼痛VAS比較 治療后，2組ODI、疼痛VAS均較本組治療前降低，且觀察組均顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后ODI、疼痛VAS比較

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，2組主癥、次癥積分均較本組治療前降低，且觀察組均顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，

2.3 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較 治療后，2組血清IL-6、hs-CRP水平均較本組治療前降低，且觀察組均顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后血清疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較 治療后，2組血清PGE2、5-HT水平均較本組治療前降低，且觀察組均顯著低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清疼痛介質(zhì)指標(biāo)比較

2.5 2組臨床療效比較 觀察組總有效率93.33%(28/30)，對照組總有效率73.33%(22/30)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組高于對照組。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

雖然椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、出血量低等優(yōu)點(diǎn)，但部分患者術(shù)后仍然有一定的殘留癥狀，是困擾脊柱外科醫(yī)生的一項(xiàng)難題[10]。椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀原因眾多，可概括為手術(shù)和非手術(shù)兩方面的因素，非手術(shù)原因?yàn)樗韬碎L期的機(jī)械壓迫使神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能損傷，神經(jīng)根營養(yǎng)供應(yīng)不足，局部殘留無菌性炎癥水腫等；手術(shù)原因涉及減壓不充分、術(shù)后瘢痕組織形成、神經(jīng)根粘連卡壓等[11]。根據(jù)主要病因及病理機(jī)制，目前以手術(shù)及保守治療為主。手術(shù)治療的目的為充分減壓及恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，但再次手術(shù)患者普遍接受度不高；保守治療的目的為減輕神經(jīng)根無菌性炎癥及水腫，改善神經(jīng)營養(yǎng)等[12]。保守治療方法眾多，包括口服消炎鎮(zhèn)痛藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥、神經(jīng)阻滯治療等，但目前循證醫(yī)學(xué)尚無證據(jù)支持某一治療方案的優(yōu)越性，因此探尋更佳的組合治療方法在改善患者預(yù)后方面具有重要意義[13]。塞來昔布能夠通過對環(huán)氧化酶-2 (COX-2)的抑制作用阻斷花生四烯酸合成前列腺素，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)。甲鈷胺片是維生素B12的衍生物，主要用于治療周圍神經(jīng)損傷，用于椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀主要起到營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[14]。

中醫(yī)學(xué)雖無腰椎間盤突出癥這一病名，但根據(jù)其表現(xiàn)多將其歸于“痹證”“痿證”等范疇，椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀亦屬此范疇?！吨T病源候論》記載“夫風(fēng)寒濕三氣合而為痹……身體疼痛，此為痿痹之病”?！夺t(yī)林繩墨》記載“肌肉不仁，所以為頑痹者也”?，F(xiàn)代中醫(yī)理論認(rèn)為，腰椎間盤突出癥術(shù)后雖有形實(shí)邪髓核已除，但腎陽虧虛尚未恢復(fù)，氣滯血瘀、風(fēng)寒濕邪等尚未去除，因此殘留“痹證”[15-16]?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為，“痹證”以“風(fēng)、寒、熱、濕、瘀血、挫傷、滯氣、痰積”為病之標(biāo)，“腎陽虛”為病之本?！稘?jì)生方》載“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”[17-18]。根據(jù)中醫(yī)理論認(rèn)為，椎間孔鏡髓核摘除術(shù)后有形實(shí)邪雖去，但殘留的炎癥、水腫、瘢痕組織等“新”實(shí)邪又生，加之督脈、腎陽均受損，“督脈總督衛(wèi)陽”，衛(wèi)陽不足，則外邪易滯留機(jī)體，如風(fēng)、寒、濕邪及瘀血、滯氣、痰飲等病理產(chǎn)物停聚于腰部，局部陽氣郁遏，氣血凝滯，不通則痛[19]。故椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀多屬腎陽虧虛兼寒濕血瘀證，治宜補(bǔ)腎助陽，溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)為原則[20]。溫陽祛痹通絡(luò)方方中黃芪味甘，性微溫，入脾、肺經(jīng)，主補(bǔ)氣，固表，氣行則血行，瘀祛絡(luò)通，通則痛去；桂枝味辛、甘，性溫，入肺、心經(jīng)，能止痛散寒，通陽化氣，《本草綱目》記載“治一切風(fēng)冷風(fēng)濕，骨節(jié)攣痛，解肌開腠理……熨陰痹”；炒白芍味苦、酸，性微寒，入肝、脾經(jīng)，能柔肝止痛，平抑肝陽；葛根味甘、辛，性涼，入肺、胃經(jīng)，能解肌，升陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》載治“……諸痹，起陰氣，解諸毒”；雞血藤味苦、甘，性溫，入肝、腎經(jīng)，能活血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；淫羊藿味辛、甘，性溫，入肝、腎經(jīng)，能壯陽補(bǔ)腎，強(qiáng)壯筋骨；僵蠶味咸、辛，性平，入肝、肺經(jīng)，熄風(fēng)止痙，祛風(fēng)止痛；附子味辛、甘，性大熱，入心、腎經(jīng)，能散寒止痛，補(bǔ)火助陽，《名醫(yī)別錄》記載其能治“腰脊風(fēng)寒、腳疼冷弱，心腹冷痛……為百藥長”；干姜味辛，性熱，入脾、胃經(jīng)，能溫中散寒，回陽通脈；炙甘草不僅能調(diào)和藥性，還能益氣通陽。疼痛甚者加木香行氣止痛；腿部癥狀重者加牛膝逐瘀通經(jīng)，強(qiáng)壯筋骨，引血下行；麻木重者加地龍熄風(fēng)止痙，主治經(jīng)絡(luò)阻滯，血脈不暢，肢節(jié)不利。諸藥合用，共奏溫陽助氣、溫中散寒、祛痹通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，治療后2組ODI、疼痛VAS及中醫(yī)證候主癥、次癥積分和總分均顯著降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)，總有效率高于對照組(P<0.05)。說明聯(lián)合溫陽祛痹通絡(luò)方治療對改善患者腰椎功能、減輕疼痛、控制相關(guān)癥狀的效果更佳。

本研究還顯示，治療后2組血清IL-6、hs-CRP、PGE2、5-HT水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組均低于對照組(P<0.05)。提示溫陽祛痹通絡(luò)方還具有抗炎及下調(diào)疼痛介質(zhì)水平的作用。椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀與局部無菌性炎癥關(guān)系密切。炎癥引起膠原沉積，毛細(xì)血管、成纖維細(xì)胞增生，鈉離子通透性增大，神經(jīng)根對不良刺激的敏感性增加，疼痛介質(zhì)水平上升，局部痛閾值下降，因此殘留疼痛癥狀。IL-6、hs-CRP是反映炎癥的敏感指標(biāo)；PGE2、5-HT作為常見的疼痛介質(zhì)，與疼痛的產(chǎn)生、強(qiáng)度密切相關(guān)。因此，控制炎癥和疼痛介質(zhì)水平有助于緩解疼痛癥狀。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，溫陽祛痹通絡(luò)方方中多味中藥具有消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)微循環(huán)及抑制椎間盤退變的作用。黃芪提取物具有神經(jīng)元保護(hù)作用，能夠降低炎性水腫，起到減輕疼痛的作用，此外黃芪還能促進(jìn)破裂型椎間盤突出的重吸，對髓核摘除術(shù)后殘留癥狀有一定的改善作用[21]。桂枝揮發(fā)油對炎癥細(xì)胞在炎癥區(qū)域的聚集具有抑制作用，能夠延緩炎性反應(yīng)[22]，桂枝提取物能夠下調(diào)Toll樣受體4(TLR4)、髓樣分化因子88(MyD88)信號通路，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)免疫細(xì)胞的神經(jīng)炎性反應(yīng)[23]。葛根提取物葛根素能夠提升大鼠椎間盤水通道蛋白1(AQP1)濃度，葛根總皂苷可促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向髓核樣細(xì)胞分化，進(jìn)而改善椎間盤退變[24-25]。由此可見，溫陽祛痹通絡(luò)方中多味中藥的抗炎、促進(jìn)微循環(huán)、鎮(zhèn)痛等作用能與常規(guī)治療協(xié)同抑制機(jī)體炎癥指標(biāo)和疼痛介質(zhì)水平，發(fā)揮改善腰椎功能障礙、減輕術(shù)后殘留癥狀的作用。

綜上所述，溫陽祛痹通絡(luò)方能有效減輕腰椎間盤突出癥椎間孔鏡髓核摘除后殘留癥狀，改善腰椎功能障礙，降低血清炎性指標(biāo)和疼痛介質(zhì)水平，綜合療效更佳，值得臨床借鑒。