溫腎活血方輔助治療陽虛血瘀型慢性心力衰竭的療效觀察

蔡春飛 徐振衛(wèi) 朱其敏 夏邦俊

(安徽省滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管二科，安徽 滁州 239000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是中老年人群的常見病，長期發(fā)展，可致心肌結(jié)構(gòu)及功能改變，從而出現(xiàn)持續(xù)性的心室泵血、充盈功能低下[1]。臨床治療CHF以改善血流動力學為首要目標，同時積極控制基礎(chǔ)疾病、逆轉(zhuǎn)或緩解心室重構(gòu)[2]。正性肌力藥、抗血小板聚集藥物、他汀類調(diào)脂藥物等均可有效調(diào)節(jié)血壓、血脂，擴張血管，防治心律失常、心肌梗死等[3]。但長期應用可致多種不良反應，存在一定局限。CHF臨床以陽虛血瘀型較為常見[4]，其本質(zhì)是陽氣不足而致血脈滯澀，胸痛心悸。腎為先天之本，長期腎氣不足或腎虛可進一步促使CHF的發(fā)展[5]。故治療應以“活血化瘀、通脈止痛”為主，進而扶正固本，恢復機體功能[6]。2019年1月至2021年1月，我們采用溫腎活血方輔助治療陽虛血瘀型CHF患者48例，并與西醫(yī)常規(guī)治療48例對照，觀察臨床療效及對心室重構(gòu)、心功能、中醫(yī)證候評分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為我院心血管二科門診(34例)、住院(62例)治療的陽虛血瘀型CHF患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。對照組48例，男27例，女21例；年齡42～78歲，平均(63.47±6.58)歲；病程2～14年，平均(6.58±1.29)年；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)[7]心功能分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級11例，Ⅳ級8例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，原發(fā)性高血壓10例，心臟瓣膜病7例，肺源性心臟病8例，2型糖尿病5例，其他5例。治療組48例，男28例，女20例；年齡43～76歲，平均(63.02±6.27)歲；病程3～15年，平均(6.82±1.41)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?5例，原發(fā)性高血壓9例，心臟瓣膜病7例，肺源性心臟病6例，2型糖尿病7例，其他4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《慢性心力衰竭基層診療指南(實踐版·2019)》[7]，有明確的心血管病史，休息或運動時有呼吸困難、乏力、下肢水腫等，心電圖、NYHA心功能分級評估、心臟負荷試驗、多普勒超聲等檢查等證實心功能或心臟結(jié)構(gòu)異常。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯》[8]中陽虛血瘀證標準，主癥：畏寒怕冷，胸悶氣短，口唇發(fā)紫；次癥：肢體水腫，疲乏無力，面色晦暗或發(fā)黃，胸脅刺痛，四肢冰涼；舌脈：舌淡白或有瘀斑、瘀點，脈沉澀等。

1.2.2 納入標準 患者均符合中、西醫(yī)診斷標準；近2周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜、催眠等影響心律或血流動力學的藥物；患者均簽署知情同意書；本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 合并腦出血、消化道等活動性出血或多器官功能衰竭；肝腎器質(zhì)性病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、惡性腫瘤、嚴重精神病等；有強直性脊柱炎、肺部手術(shù)史、呼吸系統(tǒng)手術(shù)史、昏迷等可影響心肺功能的其他疾病或其他中醫(yī)證型；因使用非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物等導致的心力衰竭癥狀；對本研究用藥及其有效成分過敏，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。

1.2.4 剔除標準 臨床資料、隨訪資料不全；中途轉(zhuǎn)院、退出，未完成本臨床研究者；不耐受或因其他原因不接受中藥湯劑治療者；入院48 h內(nèi)病情急劇惡化或昏迷、休克患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予吸氧、吸痰、控水等常規(guī)治療，必要時給予機械通氣。水鈉潴留者給予呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074)，起始劑量20～40 mg，每日1次口服，每日最大劑量應控制在100 mg內(nèi)，分2～3次服用；或氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，國藥準字H14020796)25 mg，每日2次口服，若出現(xiàn)利尿劑抵抗可改為靜脈應用利尿劑或2種利尿劑聯(lián)用?？ㄍ衅绽?華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42020384)，初始劑量每次12.5 mg，每日3次口服，按個體需求在2周內(nèi)增加至每次50 mg，每日3次口服。治療期間嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、血鉀、腎功能等指標。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予溫腎活血方輔助治療。藥物組成：黃芪20 g，茯苓15 g，豬苓12 g，黨參15 g，桂枝9 g，紅花10 g，熟地黃12 g，附子10 g，山藥12 g，澤瀉9 g，干姜6 g，白術(shù)10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次飯后溫服。加減：胸脅刺痛，赤目身腫者，加三七10 g；煩躁易怒，心悸失眠者，加丹參12 g、酸棗仁9 g、柏子仁6 g等；脅痛腹痛，寒痹筋攣者，加川芎12 g；無水腫或水濕不嚴重者，茯苓、豬苓等利水中藥適度減量。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療6周，治療后均隨訪6個月。

1.4 觀察指標及方法 ①心室重構(gòu)指標：2組治療前后均行心臟彩超檢查，記錄左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室室間隔厚度(IVS)、左心室舒張末期后壁厚度(LVPWTd)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)。LVMI=左心室質(zhì)量(LVM)/體表面積。②心功能相關(guān)指標：2組治療前后均行心臟彩超檢查，記錄左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張早期血流峰速E峰/左心室舒張晚期血流峰速A峰(E/A)。③2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，用熒光免疫層析法檢測N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)，試劑盒購自山東博科快速檢測技術(shù)有限公司。④比較2組治療前后中醫(yī)證候評分：自制調(diào)查問卷，對畏寒怕冷、胸悶氣短、口唇發(fā)紫3項主癥按無、輕、中、重程度分別記0、2、4、6分，對肢體水腫、疲乏無力、面色晦暗或發(fā)黃、胸脅刺痛、四肢冰涼5項次癥按無、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分?？偡衷礁?，陽虛血瘀證越嚴重。⑤記錄2組不良反應發(fā)生情況，如胃腸道反應、體位性低血壓、低鈉血癥、低鈣血癥等。

1.5 療效標準 顯效：NYHA心功能分級提高2級及以上或基本恢復正常，心力衰竭癥狀顯著改善，療效持續(xù)3個月以上；有效：NYHA心功能分級提高1級，心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，療效持續(xù)3個月以上；無效：以上均未達到或加重[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.75%(45/48)，對照組總有效率79.17%(38/48)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后心室重構(gòu)指標比較 2組治療后LVEDD、IVS、LVPWTd、LVMI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后心室重構(gòu)指標比較

2.3 2組治療前后心功能相關(guān)指標比較 2組治療后LVEDV、LVESV、LVEF、E/A均較本組治療前升高(P<0.05)，NT-proBNP水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后LVEDV、LVESV、LVEF、E/A均高于對照組(P<0.05)，NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能相關(guān)指標比較

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.5 2組不良反應比較 治療組發(fā)生胃腸道反應1例，低鈉血癥1例，肌肉酸痛1例，不良反應發(fā)生率6.25%；對照組發(fā)生胃腸道反應2例，頭暈頭痛1例，體位性低血壓1例，肌肉酸痛2例，不良反應發(fā)生率12.50%。2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CHF可由心肌梗死、心臟瓣膜病、原發(fā)性高血壓等多種疾病引起，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏無力、體液潴留，常伴呼吸道及肺部感染、栓塞等[9]。隨著心肌細胞損傷的加重和心肌力的下降，心肌負荷可不斷加重，引起心肌肥厚與心室重構(gòu)，長期發(fā)展還可導致肝臟淤血缺氧、門靜脈高壓、脾腫大等多種并發(fā)癥。呋塞米和氫氯噻嗪是廣泛運用于水腫、充血性心力衰竭等的利尿藥，可促進水電解質(zhì)代謝，減少細胞外液容量，從而減少回心血量，降低右心室舒張末期壓力[10]。卡托普利可通過降低血壓來延緩和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，抑制心肌肥厚的發(fā)展，不僅能改善心血管內(nèi)皮功能、減少心律失常的發(fā)生，亦能提高患者的生存率，改善預后[11]。

CHF屬中醫(yī)學“胸痹”“水腫”等范疇。中醫(yī)學認為，CHF患者多素體陽虛或年老體虛，心陽不足，心氣虧虛，心主血脈的功能出現(xiàn)障礙，導致血瘀水停，久病及腎，腎陽不足，陽虛水泛，發(fā)為水腫[12]，此為陽虛血瘀，不僅會引起不同程度的活動功能和運動耐力下降，還會因氣候驟冷、感染風寒而加重，在一定條件下導致急性心力衰竭。治宜溫腎通脈，活血化瘀。溫腎活血方有活血化瘀、溫補腎陽之效，而化瘀常先治氣，方中黃芪益氣固表，與茯苓、豬苓等合用利水滲濕，健脾寧心，疲乏無力、氣虛、水腫、自汗等均可得解[13-14]。黨參健脾潤肺，養(yǎng)血益氣，與桂枝配伍發(fā)汗解表，助陽化氣，可有效改善心陽不足，主治胸痹、心悸、四肢冰涼等[15]。紅花散瘀止痛，活血通經(jīng)；熟地黃滋腎補血；附子補火助陽，溫經(jīng)散寒；山藥能健運脾胃，補肺固腎；澤瀉補虛損五勞，除五臟痞滿，與干姜、白術(shù)、甘草配伍既可發(fā)揮溫中散寒、回陽通脈之功，又可防止利濕過甚，損耗津液。

CHF發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)，是一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，心室重構(gòu)與心肌肥厚往往是共同存在、相互促進的關(guān)系[16]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后LVEDD、IVS、LVPWTd、LVMI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。

NT-proBNP是提示心肌損傷的重要指標[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05)。說明在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫腎活血方，能夠促進心肌細胞損傷修復。LVEDV、LVESV、LVEF、E/A均高于對照組(P<0.05)。這是因為溫腎活血方能夠破瘀除邪、宣通心陽、溫補腎陽，進一步降低心肌負荷，改善心室重構(gòu)與心肌肥厚，從而提高陽虛血瘀CHF患者的心功能。此外，本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療組治療后中醫(yī)證候各項評分及總分均低于對照組(P<0.05)，而2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？梢?，溫腎活血方對陽虛血瘀型CHF患者臨床癥狀及心功能的改善均有較高價值，也為其心肌功能鍛煉及病情的長期控制提供了有利條件，且安全性良好。

綜上所述，溫腎活血方治療陽虛血瘀CHF臨床療效顯著，能減輕患者心肌損傷，提高患者心功能，延緩心室重構(gòu)，安全性好，值得推廣。