基于穿戴式無線檢測技術(shù)對(duì)視覺剝奪聯(lián)合頭針干預(yù)后的卒中患者步態(tài)分析

王亞娟 代永利 孫思凡 蕭 禹 王立童

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連，116021）

腦卒中是全球性的公共健康問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2019年我國新增腦卒中患者高達(dá)394萬，因卒中導(dǎo)致的死亡人數(shù)達(dá)219萬，因卒中導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）高達(dá)4590萬年。腦卒中患者因發(fā)病性質(zhì)、部位、時(shí)間、大小不同，臨床表現(xiàn)也各有不同，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、言語和吞咽功能障礙等。運(yùn)動(dòng)功能障礙所致的偏癱步態(tài)限制了患者的正常行走，是腦卒中患者致殘的主要原因之一，因此恢復(fù)患者的步行能力是康復(fù)治療的主要目標(biāo)。一些研究已經(jīng)證明視覺剝奪訓(xùn)練、頭針治療對(duì)腦卒中偏癱患者的步行能力有療效。然而，目前尚無研究關(guān)于視覺剝奪聯(lián)合頭針對(duì)偏癱患者步行能力的影響。基于此，本研究旨在以往研究基礎(chǔ)上探討視覺剝奪聯(lián)合頭針治療對(duì)偏癱患者步行能力的影響，以期為臨床工作者提供新的康復(fù)治療思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月～2022年1月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的60例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。采用抽簽法將患者分視覺剝奪聯(lián)合頭針組（視覺剝奪聯(lián)合頭針訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)）、視覺剝奪組（視覺剝奪訓(xùn)練+常規(guī)康復(fù)）、頭針組（頭針療法+常規(guī)康復(fù)），每組20例。本研究因患者病情好轉(zhuǎn)提前出院及住院時(shí)間受限等問題脫落8例，最終聯(lián)合組18例、視覺剝奪組17例、頭針組17例納入統(tǒng)計(jì)分析。見表1。所有患者均對(duì)本研究內(nèi)容知情同意，并本研究通過大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 3組患者一般資料的比較（）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查（CT或MRI）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，單側(cè)病灶，發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)；③年齡30～81歲；④下肢布氏分期為3期及以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并帕金森病、前庭及小腦病變者；②下肢骨關(guān)節(jié)炎、下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后或者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、腰腿痛而影響行走者；③生命體征不平穩(wěn)、意識(shí)障礙或不能配合檢查及治療者；④認(rèn)知功能障礙（MMSE＜27）者；⑤視覺障礙者。

1.3 方法

所有患者均接受常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)藥物治療：控制血糖、穩(wěn)定血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等基礎(chǔ)用藥及相應(yīng)的對(duì)癥處理。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練、言語認(rèn)知吞咽功能訓(xùn)練（根據(jù)是否存在相應(yīng)功能障礙）、物理因子治療、針灸及高壓氧治療。

功能訓(xùn)練：①常規(guī)的肢體功能訓(xùn)練：具體包括軀干平衡控制訓(xùn)練、下肢負(fù)重及邁步訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、跑步機(jī)訓(xùn)練等，具體治療技術(shù)規(guī)范參考2012年國家衛(wèi)生部制定的《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》。②視覺剝奪組進(jìn)行視覺剝奪訓(xùn)練：患者在進(jìn)行常規(guī)下肢功能康復(fù)時(shí)，需要用眼罩遮蔽雙眼，并在治療師的指令下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體操作同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。在患者進(jìn)行站立位平衡訓(xùn)練時(shí)，增加泡沫軟墊干擾患者本體覺，訓(xùn)練患者前庭功能對(duì)平衡的控制能力。③頭枕組實(shí)施頭針治療：患者取仰臥位，取患者病灶側(cè)頂顳前斜線（頭部頂中線前神聰?shù)斤D部懸厘穴）上1/5進(jìn)針，針具選用華佗牌無菌針灸針（0.25 mm×40 mm），進(jìn)針前用75%乙醇棉球進(jìn)行常規(guī)消毒，針體與頭皮呈15°左右夾角斜行進(jìn)針，當(dāng)穿過帽狀腱膜下，改為平刺，將針尖刺入20 mm左右，然后進(jìn)行快速捻轉(zhuǎn)手法，轉(zhuǎn)動(dòng)速度在200 r/min左右，排刺，刺激2 min左右，留針30 min。針灸過程中，注意觀察患者面部表情變化，詢問患者有無不適，如有任何異常情況，立即停止頭針治療，給予相應(yīng)處理。針灸結(jié)束后囑患者休息片刻再離開，以免發(fā)生意外。該操作由5年針灸經(jīng)驗(yàn)的注冊中醫(yī)醫(yī)師進(jìn)行。④視覺剝奪聯(lián)合頭針組：患者先進(jìn)行視覺剝奪訓(xùn)練（同視覺剝奪組）后休息30 min，再進(jìn)行頭針治療（具體操作同頭針組）。3組患者訓(xùn)練為1次/d、5 d/周，持續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)

①下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。采用Fugl-Meyer評(píng)定量表下肢部分（FMA-LL）對(duì)患者下肢功能進(jìn)行評(píng)定，此量表下肢部分共有17項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分是2分，完成不充分是1分，不能或無法完成是0分，總分34分。得分高表明下肢功能好。

②站起-行走計(jì)時(shí)測試（TUG）?；颊咦诜鍪指呒s20 cm、坐高約43 cm的有靠背椅上，在聽到口令后立刻從靠背椅上站起，向前走3 m，轉(zhuǎn)身返回座椅處，并轉(zhuǎn)身坐下。記錄者用秒表計(jì)時(shí)，共完成3次，取平均值。

③日常生活自理能力評(píng)定。采用改良 Barthel 指數(shù)（MBI）進(jìn)行評(píng)定，該量表共包括10項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容，滿分100分，每項(xiàng)0、5、10、15分不等。得分高說明患者日常生活自理能力強(qiáng)，回歸社會(huì)的可能性大。

④平衡功能評(píng)定。采用Berg平衡量表（BBS）進(jìn)行評(píng)定，此量表共有14項(xiàng)內(nèi)容，包括無支撐坐、無支撐站、無支撐閉眼站立、單腿站立、雙足并攏站立、雙足前后站立的靜態(tài)平衡和由坐到站、由站到坐、床椅轉(zhuǎn)移、站立位上肢前伸、從地上拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身360°、雙足交替踩臺(tái)階的動(dòng)態(tài)平衡。滿分56分，每項(xiàng)0～4分。得分高說明平衡功能好，得分＜40分說明患者具有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

⑤步態(tài)參數(shù)評(píng)定。采用步態(tài)分析系統(tǒng)[生產(chǎn)企業(yè)：愛爾蘭（都柏林）Shimmer 公司，型號(hào)：Consensys Bundle Developmentkit（包括Shimmer3 IMU、Shimmer3 ECG、Shimmer3 EMG）]進(jìn)行步態(tài)測量。步態(tài)采集由3部分組成：綁帶、傳感器、步態(tài)分析軟件。用綁帶將傳感器固定于患者的腳踝外側(cè)，傳感器通過無線傳輸?shù)姆绞讲杉綉B(tài)信息，步態(tài)分析軟件用于設(shè)置采集頻（400 Hz）、數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)及導(dǎo)出。采集人員提前打開室內(nèi)空調(diào)使患者在舒適的環(huán)境中行走，保證測試環(huán)境空曠、無人打擾。采集人員調(diào)整好設(shè)備，將傳感器佩戴在患者腳踝外側(cè)，囑患者沿10 m藍(lán)色標(biāo)志線直線行走，以正常的步速完成10 m×2的步態(tài)測試（1次往返）。試驗(yàn)過程中步態(tài)傳感器會(huì)實(shí)時(shí)采集步態(tài)信息，包括周期、步速、跨步長，以便后期提取與分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者FMA-LL評(píng)分、MBI評(píng)分、BBS評(píng)分、TUG用時(shí)比較

治療前，3組患者在FMA-LL評(píng)分、MBI評(píng)分、BBS評(píng)分、TUG用時(shí)經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者在FMA-LL評(píng)分、MBI評(píng)分、BBS評(píng)分、TUG用時(shí)均較治療前明顯改善，組間比較，聯(lián)合組效果明顯優(yōu)于視覺剝奪組與頭針組，視覺剝奪組優(yōu)于頭針組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 3組患者FMA-LL評(píng)分、MBI評(píng)分、BBS評(píng)分、TUG用時(shí)比較 （）

2.2 3組患者步態(tài)周期、步速、跨步長比較

治療前，3組患者在步態(tài)周期、步速、跨步長步態(tài)參數(shù)上無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，3組患者在步態(tài)周期、步速、跨步長步態(tài)參數(shù)上均較治療前明顯改善，組間比較，聯(lián)合組效果明顯優(yōu)于視覺剝奪組與頭針組，視覺剝奪組優(yōu)于頭針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者步態(tài)周期、步速、跨步長比較 （）

3 討論

本研究中，視覺剝奪組腦卒中偏癱患者步態(tài)周期、跨步長、步速、FMA-LL、MBI、BBS、TUG均較治療前明顯改善，表明視覺剝奪訓(xùn)練可明顯改善偏癱患者的步行功能及日常生活自理能力，與張彪、葉闐芬等研究結(jié)果相一致。視覺剝下的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)偏癱患者早期前庭覺及本體覺的輸入，調(diào)整因中樞系統(tǒng)病變引起的感覺整合能力的下降。視覺剝奪訓(xùn)練增強(qiáng)本體感覺信息輸入的機(jī)制可能如下：①增加了本體感受器對(duì)壓力負(fù)荷的敏感性，募集了更多運(yùn)動(dòng)單元的參與；②使患者更加專注，加快了中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)感覺信息的處理。視覺剝奪訓(xùn)練改善前庭覺的機(jī)制可能如下：①增加了毛細(xì)胞對(duì)耳蝸內(nèi)淋巴液壓力變化的敏感性，改善了前庭器官對(duì)頭部空間位置變化的感知力；②加速了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭器官感覺信息的處理能力，改善了前庭器官在姿勢調(diào)整中的適應(yīng)能力。

本研究中，頭針組腦卒中偏癱患者步態(tài)周期、跨步長、步速、FMA-LL、MBI、BBS、TUG均較治療前明顯改善，表明頭針療法可明顯改善偏癱患者的步行功能及日常生活自理能力，與朱勤賢等研究結(jié)果相一致。腦卒中偏癱患者頂顳前斜線上1/5支配對(duì)側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)功能，本研究通過在該部位取穴來促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)。頭針改善腦卒中患者肢體功能的機(jī)制：①抑制炎性反應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡，改善臨床癥狀。Hao Liu等用腦出血性大鼠模型觀察頭針治療的潛在功效，發(fā)現(xiàn)頭針治療后大鼠體內(nèi)TNF-α和NF-κB炎癥因子減少，表明頭針可抑制炎癥因子表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。Tian L等研究發(fā)現(xiàn)頭針可抑制海馬區(qū)酸敏感離子通道ASIC1a、ASIC2b表達(dá)，抑制神經(jīng)細(xì)胞的壞死，從而改善腦缺血性大鼠的神經(jīng)功能。②增加病灶部位腦血流量及血氧飽和度，促進(jìn)局部能量代謝，改善神經(jīng)功能的受損。國內(nèi)一些學(xué)者通過超聲多普勒、SPECT腦功能成像技術(shù)對(duì)腦卒中患者大腦皮層血流量進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，頭針治療后偏癱患者病灶部位血流量有明顯增加，患者的臨床表現(xiàn)也得到了相應(yīng)的改善。③頭針也可通過神經(jīng)反射對(duì)腦功能區(qū)及各腦區(qū)之間的連接進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，使各腦區(qū)的功能連接趨于正?；?，促進(jìn)腦組織進(jìn)行功能重塑及代償，進(jìn)而改善患者的肢體功能，使腦卒中偏癱患者擁有正確的運(yùn)動(dòng)模式。

本研究中，視覺剝奪聯(lián)合頭針組腦卒中偏癱患者步態(tài)周期、跨步長、步速、FMA-LL、MBI、BBS、TUG均較治療前明顯改善，且改善效果優(yōu)于視覺剝奪組、頭針組。表明視覺剝奪聯(lián)合頭針療法可明顯改善偏癱患者的步行功能及日常生活自理能力，效果優(yōu)于視覺剝奪訓(xùn)練、頭針療法。視覺剝奪下康復(fù)訓(xùn)練與頭針療法相結(jié)合不僅能通過視覺剝奪促進(jìn)本體覺及前庭覺信息的輸入，改善平衡覺三要素的整合能力，進(jìn)而改善偏癱患者的平衡功能，還能通過頭針刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)功能區(qū)，改善頭部血液循環(huán)，加快病灶部位水腫帶的吸收，抑制炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)各腦區(qū)之間的連接，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，直接或間接地提高患者的功能水平，進(jìn)而從總體上改善患者的平衡能力、步行能力及日常生活自理能力，為改善患者肢體功能提供新的治療思路。

本研究存在以下不足：①評(píng)價(jià)手段及規(guī)模有限，沒有對(duì)康復(fù)訓(xùn)練前后患者的本體感覺及前庭感覺進(jìn)行定量評(píng)估，沒有對(duì)患者頭部血流動(dòng)力學(xué)及頭部各運(yùn)動(dòng)功能區(qū)之間的聯(lián)系進(jìn)行觀察分析，因此對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的分析僅僅停留在理論的推理階段；②康復(fù)治療時(shí)間短，不能對(duì)患者的長期療效進(jìn)行觀察；③樣本量有待增加，可加大樣本量進(jìn)一步確定其療效。