流動(dòng)時(shí)代的健康中國：社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)與健康結(jié)果

文/郭未 魯佳瑩 劉林平

【郭未系南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院社會(huì)工作與社會(huì)政策系教授、亞太發(fā)展研究中心研究員，魯佳瑩系江蘇省廣播電視總臺(tái)節(jié)目研發(fā)與用戶研究中心數(shù)據(jù)分析員，劉林平系南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院社會(huì)學(xué)系教授；摘自《人口學(xué)刊》2022年第2期；本文系國家社科基金一般項(xiàng)目“中國流動(dòng)人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)與健康結(jié)果研究”（20BRK040）的階段性成果】

在流動(dòng)時(shí)代的中國，如何有針對性地維護(hù)作為中國經(jīng)濟(jì)社會(huì)建設(shè)的重要參與者與貢獻(xiàn)者的流動(dòng)人口這一群體的健康權(quán)益，保障他們在城市中的身心健康與生存發(fā)展競爭力，對實(shí)現(xiàn)全民健康具有重要意義。2019年6月《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》中把“提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提”，契合于此背景以及中國的實(shí)際情況，在健康不平等議題之下開展對于流動(dòng)人口社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)與健康結(jié)果關(guān)系的研究，能為構(gòu)建流動(dòng)人口的健康政策提供一定的理論與實(shí)證支持。據(jù)此，使用目前可開放獲取的大型抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中唯一涉及健康素養(yǎng)專項(xiàng)調(diào)查模塊的2016年中國流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，在“社會(huì)因果論”（Social causation theory）視角下，以適宜的統(tǒng)計(jì)模型以及對于恰當(dāng)?shù)墓ぞ咦兞康目剂渴褂茫涂赡艹尸F(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位決定流動(dòng)人口健康水平背后的因果邏輯。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)

計(jì)量分析發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口的整體健康素養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化得分為72.48分（滿分100分），按照歷年《中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報(bào)告》，國家衛(wèi)健委和中國健康教育中心將問卷得分達(dá)到總分的80%及以上判定為具備基本健康素養(yǎng)，根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)來看，流動(dòng)人口的整體健康素養(yǎng)并未達(dá)到基本線。同時(shí)，在不同內(nèi)涵維度上，健康知識(shí)理念素養(yǎng)的得分（75.02）明顯高于健康生活方式（72.13）和健康技能（70.11）。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（操作化為受教育年限和個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況）對流動(dòng)人口健康素養(yǎng)的影響維度來看，在控制相關(guān)變量后，MLR模型結(jié)果顯示，受教育年限每增加1年，流動(dòng)人口的總體健康素養(yǎng)得分就提高1.192分（在0.001 統(tǒng)計(jì)水平上顯著）。流動(dòng)人口的經(jīng)濟(jì)狀況對總體健康素養(yǎng)影響在0.05統(tǒng)計(jì)水平上正向顯著。對于可能存在的內(nèi)生性問題，本文使用配偶的受教育年限、受訪者的出生季度作為受訪者教育年限的有效工具變量；使用受訪者所在城市的最低工資標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)作為個(gè)體經(jīng)濟(jì)狀況的有效工具變量；使用過去一年接受社區(qū)健康教育次數(shù)和當(dāng)前社區(qū)開展健康教育方式數(shù)等社區(qū)數(shù)據(jù)作為個(gè)體健康素養(yǎng)的有效工具變量。

基于模型相關(guān)統(tǒng)計(jì)參數(shù)的識(shí)別，我們放棄常規(guī)的MLR模型而采信IV-2SLS模型的結(jié)果。IV-2SLS回歸結(jié)果顯示受教育年限確實(shí)對總的健康素養(yǎng)有顯著的正向影響，但個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況對總體的健康素養(yǎng)卻變成了顯著的負(fù)向效應(yīng)。這或間接印證了在流動(dòng)人口中教育與收入可能出現(xiàn)變動(dòng)趨勢發(fā)生背離的情況。此外，我們還認(rèn)為在流動(dòng)人口群體中，盡管他們的受教育年限和經(jīng)濟(jì)狀況總體不高，但同經(jīng)濟(jì)水平（控制經(jīng)濟(jì)狀況變量）的個(gè)體其受教育年限越高健康素養(yǎng)越好；而同教育年限（控制教育年限變量）的個(gè)體其經(jīng)濟(jì)狀況越好反而健康素養(yǎng)越差。這可能說明了對底層老百姓而言，經(jīng)濟(jì)狀況的改善并不能有效提高其健康素養(yǎng)，而教育水平的提高對他們健康素養(yǎng)的提高尤為重要。恰如我們在日常生活中能見到的裝修行業(yè)中的部分工種（如瓦工、木工等），其收入較高，但從業(yè)者的教育程度普遍偏低。這說明，流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)不僅受到個(gè)體特征因素的影響，更受到以教育為主要特征的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響。

健康素養(yǎng)作為健康不平等的解釋機(jī)制

以自評健康來衡量流動(dòng)人口的健康水平主要采用二分類Probit回歸模型。在控制了相關(guān)變量的情況下，計(jì)量結(jié)果顯示，受教育水平和個(gè)人收入對自評健康有顯著的正效應(yīng)。受教育程度越高，其匯報(bào)“健康”的可能性就越高；個(gè)人月收入越高，流動(dòng)人口的自評健康狀況也越好。從單獨(dú)估計(jì)流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)對其健康狀況的效應(yīng)模型結(jié)果來看，在控制其他變量的情況下，總體健康素養(yǎng)越高，流動(dòng)人口“健康”的可能性也越高（在0.001的統(tǒng)計(jì)水平上顯著）。在同時(shí)納入了衡量社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的受教育水平和個(gè)人月收入及總體健康素養(yǎng)來共同分析對流動(dòng)人口自評健康的影響結(jié)果來看，受教育程度和個(gè)人月收入在回歸系數(shù)和顯著性上均發(fā)生了變化，“受教育年限”這一變量在模型中的估計(jì)參數(shù)下降，且顯著性降低（在0.01的統(tǒng)計(jì)水平上顯著）；“個(gè)人月收入”雖然在參數(shù)顯著性上沒有變化，但回歸系數(shù)變小。也就是說，常規(guī)的Probit模型顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位部分通過健康素養(yǎng)影響了流動(dòng)人口的健康狀況。為了克服可能存在的內(nèi)生性問題，我們進(jìn)一步采用Probit工具變量法來檢驗(yàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康素養(yǎng)對自評健康的影響。在使用被訪者的出生季度、配偶受教育年限作為本人受教育年限的工具變量，使用所在城市最低工資標(biāo)準(zhǔn)作為本人經(jīng)濟(jì)狀況的工具變量的基礎(chǔ)上，共同檢驗(yàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對流動(dòng)人口健康水平的影響；使用過去一年接受社區(qū)健康教育次數(shù)、當(dāng)前社區(qū)開展健康教育方式數(shù)作為健康素養(yǎng)的工具變量來考察流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)對其健康狀況的效應(yīng)，最終生成同時(shí)納入受教育水平、個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況及總體健康素養(yǎng)來共同分析對流動(dòng)人口自評健康影響的工具變量模型。從工具變量檢驗(yàn)的相關(guān)統(tǒng)計(jì)量來看，使用工具變量具備適宜性。計(jì)量結(jié)果顯示，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對自評健康的影響中，個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況對自評健康有顯著的正向效應(yīng)，但是受教育水平對自評健康沒有顯著正向效應(yīng)；總體健康素養(yǎng)對自評健康的影響仍然發(fā)揮顯著的正向效應(yīng)；同時(shí)納入受教育水平、個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況和總體健康水平變量的模型結(jié)果顯示，教育對自評健康的顯著正向效應(yīng)消失了，而經(jīng)濟(jì)狀況對自評健康的正向效應(yīng)“再一次”顯著，總體健康素養(yǎng)對自評健康的正向顯著影響仍然存在。由此可以認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況和健康素養(yǎng)對健康結(jié)果（自評健康）有直接的影響，受教育年限通過健康素養(yǎng)影響流動(dòng)人口的健康狀況。

以流動(dòng)人口的“慢性病患病數(shù)”這一客觀生理變量作為測量健康狀況的變量的零膨脹負(fù)二項(xiàng)回歸模型分析結(jié)果顯示，在控制其他變量的情況下，流動(dòng)人口的教育水平及經(jīng)濟(jì)收入與其患慢性疾病數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)上的顯著性，即慢性疾病數(shù)與受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入無關(guān)。在控制其他變量的情況下，提高流動(dòng)人口的總體健康素養(yǎng)，其患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)比會(huì)顯著下降，即流動(dòng)人口健康素養(yǎng)的提高有利于減少患慢性病的可能性，保持較好的生理健康狀態(tài)。在進(jìn)一步納入社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和總體健康素養(yǎng)變量的模型結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口健康素養(yǎng)與慢性病患病的可能性依舊負(fù)向顯著。從常規(guī)的零膨脹負(fù)二項(xiàng)模型來看，可以認(rèn)為健康素養(yǎng)在一定程度上解釋了流動(dòng)人口群體的社會(huì)地位對其健康差異的影響。而在使用零膨脹負(fù)二項(xiàng)工具變量模型（IV-ZINB）之前，我們檢驗(yàn)了受教育年限、經(jīng)濟(jì)狀況和健康素養(yǎng)與慢性病患病數(shù)之間的內(nèi)生性問題。從兩步法回歸的殘差項(xiàng)系數(shù)來看，受教育年限和健康素養(yǎng)的殘差項(xiàng)回歸系數(shù)并不顯著，表明受教育年限和健康素養(yǎng)變量的內(nèi)生性問題并不嚴(yán)重，可能的原因有兩點(diǎn)：第一，慢性病病程時(shí)間長，對人的健康損害相對緩慢，因而不會(huì)對流動(dòng)人口的受教育年限（比如突然中斷學(xué)業(yè)）造成嚴(yán)重沖擊；第二，由于流動(dòng)人口的慢性病患病數(shù)較少，其產(chǎn)生的壓力不一定引起流動(dòng)人口對健康素養(yǎng)的顯著重視。因此，受教育年限和總體健康素養(yǎng)與慢性病患病數(shù)之間的關(guān)系應(yīng)采信常規(guī)零膨脹負(fù)二項(xiàng)的回歸結(jié)果。而經(jīng)濟(jì)狀況的殘差項(xiàng)回歸系數(shù)通過了0.05統(tǒng)計(jì)水平的顯著性檢驗(yàn)，表明個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況確實(shí)是內(nèi)生變量，應(yīng)采信工具變量的零膨脹負(fù)二項(xiàng)的回歸結(jié)果。對于個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況、總體健康素養(yǎng)與慢性病患病情況的工具變量回歸全模型，由于經(jīng)濟(jì)狀況是內(nèi)生性變量，所以納入經(jīng)濟(jì)狀況估計(jì)殘差以處理內(nèi)生性問題。總體來看，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對慢性病患病數(shù)沒有顯著影響，也就是說慢性疾病數(shù)與受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入無關(guān)。而總體健康素養(yǎng)對慢性病患病數(shù)有顯著的積極影響，即是健康素養(yǎng)而不是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對流動(dòng)人口群體的健康差異產(chǎn)生顯著影響，健康素養(yǎng)是健康不平等的重要介入因素。

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及政策維度下農(nóng)民工與流動(dòng)白領(lǐng)健康素養(yǎng)的影響機(jī)制

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示中國流動(dòng)人口高達(dá)3.76億，其從與“農(nóng)民工”（從農(nóng)村進(jìn)入城市從事非農(nóng)工作）群體的極大重合變?yōu)榱恕稗r(nóng)民工”群體與“流動(dòng)白領(lǐng)”（在家鄉(xiāng)具有城市戶籍，具有大專及以上教育程度，但在家鄉(xiāng)之外的另一座城市中就業(yè)和居?。┤后w為主的亞人口。因此，在確定了流動(dòng)人口范疇中健康素養(yǎng)是健康不平等的重要介入因素后，我們就可以從細(xì)分的角度再觀察當(dāng)下社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位及相關(guān)重要政策維度的因素對于流動(dòng)人口中最主要的兩個(gè)群體（農(nóng)民工與流動(dòng)白領(lǐng)）健康素養(yǎng)因果影響機(jī)制的差異化特征。在此，首先考察農(nóng)民工與流動(dòng)白領(lǐng)兩個(gè)群體在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康素養(yǎng)及政策維度的本地健康檔案建立層面的描述特征與組間差異。計(jì)量結(jié)果顯示，流動(dòng)白領(lǐng)的受教育年限、健康素養(yǎng)及本地健康檔案建立均顯著高于農(nóng)民工群體，而在經(jīng)濟(jì)收入層面，雖然流動(dòng)白領(lǐng)的均值高于農(nóng)民工的均值，但是其沒有統(tǒng)計(jì)顯著性。這里的刻畫是沒有控制其他變量的情況，那么，如果控制了其他因素，是否有所不同？為此，我們需要進(jìn)行進(jìn)一步的回歸處理。

在控制了年齡、年齡平方、性別、婚姻、戶口、流動(dòng)特征等變量后，回歸結(jié)果顯示受教育年限對流動(dòng)白領(lǐng)與農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有顯著且穩(wěn)定的影響效應(yīng)。具體來說，在控制相關(guān)變量后，流動(dòng)白領(lǐng)受教育年限每增加1年，其總體健康素養(yǎng)得分就提高1.586分（在0.001統(tǒng)計(jì)水平上顯著）。農(nóng)民工受教育年限每增加1年，其總體健康素養(yǎng)得分就提高1.360分（在0.001統(tǒng)計(jì)水平上顯著）。經(jīng)濟(jì)狀況只對農(nóng)民工的總體健康素養(yǎng)有顯著影響。進(jìn)一步，基于模型相關(guān)統(tǒng)計(jì)參數(shù)的識(shí)別，我們放棄常規(guī)的MLR模型而采信IV-2SLS模型的結(jié)果。IV-2SLS回歸結(jié)果顯示，受教育年限確實(shí)對流動(dòng)白領(lǐng)與農(nóng)民工總的健康素養(yǎng)都有顯著的正向影響，但個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況依舊只對農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有積極影響。據(jù)此，我們認(rèn)為在異質(zhì)化的流動(dòng)人口群體中，無論是流動(dòng)白領(lǐng)還是農(nóng)民工，同經(jīng)濟(jì)水平（控制經(jīng)濟(jì)狀況變量）的個(gè)體其受教育年限越多，健康素養(yǎng)越好，可見，教育是健康素養(yǎng)最穩(wěn)定的預(yù)測器。而同教育年限（控制教育年限變量）的流動(dòng)白領(lǐng)其經(jīng)濟(jì)狀況對健康素養(yǎng)并無顯著影響，與之相對，同教育年限（控制教育年限變量）的農(nóng)民工其經(jīng)濟(jì)狀況對健康素養(yǎng)有著顯著正向影響。結(jié)合回歸分析中我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)的政策維度的“本地健康建檔”變量只對農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有積極的影響。

結(jié)論與討論

流動(dòng)時(shí)代的中國，我們在“健康中國2030”的背景下探索在健康層面存在諸多不平等的流動(dòng)人口的健康議題極具時(shí)代意義與政策含義。在健康主觀自我感知的維度，經(jīng)濟(jì)狀況和健康素養(yǎng)對健康結(jié)果（自評健康）有直接的影響，受教育年限通過健康素養(yǎng)影響流動(dòng)人口的健康狀況；在以慢性病患病情況為健康客觀表征刻畫的情境下，我們的研究發(fā)現(xiàn)是健康素養(yǎng)而不是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對流動(dòng)人口群體的健康差異產(chǎn)生顯著影響。本文契合于“健康中國2030”戰(zhàn)略、流動(dòng)人口健康服務(wù)均等化建設(shè)的社會(huì)大背景，在理論向度上驗(yàn)證了，對流動(dòng)人口而言，較好的健康素養(yǎng)意味著掌握了一種有利于健康的優(yōu)勢資源，因此提高流動(dòng)人口健康素養(yǎng)對減少他們流動(dòng)經(jīng)歷中的健康損耗、維持或提高他們健康水平極具重要性。我們發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口自身所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位（主要是以其中的教育程度來呈現(xiàn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位）通過健康素養(yǎng)差異來進(jìn)一步影響其健康水平，即健康素養(yǎng)是理解社會(huì)結(jié)構(gòu)與健康不平等之間的一個(gè)重要因果機(jī)制。

流動(dòng)時(shí)代的中國，作為其中重點(diǎn)人群的流動(dòng)人口的健康問題（無論是生理健康還是心理健康）非常重要，而提升其健康福祉，強(qiáng)化其健康素養(yǎng)是最為有效的路徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口健康素養(yǎng)并未達(dá)到中國健康教育中心規(guī)定的基本線，這說明在國家倡導(dǎo)的“提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提”這一戰(zhàn)略框架內(nèi)，必須要納入對于流動(dòng)人口的關(guān)照。在結(jié)構(gòu)的視角下，我們基于對流動(dòng)人口中核心的流動(dòng)白領(lǐng)與農(nóng)民工群體的分析看來，教育對于兩個(gè)群體的健康素養(yǎng)均有一致的積極影響，知識(shí)（教育）是一種重要的個(gè)人資源，高學(xué)歷者在獲取、使用和評判健康信息的能力上更加突出，能更為有效地使用衛(wèi)生系統(tǒng)，從而在醫(yī)學(xué)環(huán)境和社會(huì)生活中更好地做出健康決策。這一點(diǎn)在一定程度上反映了“資源強(qiáng)化”效應(yīng)，即擁有優(yōu)勢資源與機(jī)會(huì)的人們更有可能獲得健康資源，擁有更好的健康素養(yǎng)。政府在介入政策設(shè)計(jì)與推行之時(shí)，理應(yīng)更多關(guān)注流動(dòng)人口的教育提升的可能性，通過相應(yīng)的專題教育或是培訓(xùn)（這樣的教育或是培訓(xùn)可以嵌套于社區(qū)中進(jìn)行），輔助他們提升其使用和評判健康信息的能力，有效地使用衛(wèi)生系統(tǒng)，從而在醫(yī)學(xué)環(huán)境和社會(huì)生活中更好地做出健康決策。而社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位中的收入只對流動(dòng)人口中的農(nóng)民工有顯著的積極影響，這說明對于社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位視角下的提升流動(dòng)人口健康素養(yǎng)的介入途徑，除了從教育維度入手，強(qiáng)化其對于健康信息與資源的觸及之外，對流動(dòng)人口中相對流動(dòng)白領(lǐng)處于弱勢地位的農(nóng)民工群體而言，強(qiáng)化其收入保障也應(yīng)是關(guān)切之道?？紤]我們的計(jì)量分析所發(fā)現(xiàn)的政策維度的“本地健康建檔”變量只對農(nóng)民工的健康素養(yǎng)有積極的影響，我們認(rèn)為政府在介入政策設(shè)計(jì)與推行之時(shí)，還應(yīng)該更多關(guān)注流動(dòng)人口中的農(nóng)民工群體，在城市里進(jìn)一步推動(dòng)為作為常住人口的農(nóng)民工建立個(gè)人健康檔案的工作。