中國農(nóng)村貧困人口重點疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)研究

文/張蕾 崔牛牛 陳佳鵬

（張蕾、崔牛牛單位系北京大學(xué)人口研究所，陳佳鵬單位系中國人口與發(fā)展研究中心；摘自《人口與發(fā)展》2022年第2期）

農(nóng)村“病—貧—病”惡性循環(huán)的潛在風(fēng)險

疾病是農(nóng)村人口最為突出的致貧因素，而貧困人口極易陷入“病—貧—病”的惡性循環(huán)。國家健康扶貧工程在消除絕對貧困中發(fā)揮了顯著的作用，《關(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》（2016年）、《健康扶貧工程“三個一批”行動計劃》（2017年）等一系列健康扶貧政策文件的出臺在頂層設(shè)計和實施力度上做好了制度保障。從服務(wù)供給角度來看，貧困地區(qū)實現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全覆蓋；從健康扶貧效果來看，農(nóng)村貧困人口個人直接醫(yī)療費用得到大幅減免，基本公共衛(wèi)生指標(biāo)更接近全國平均水平。然而，疾病本身并不會隨著脫貧攻堅戰(zhàn)的打贏而自動消失，長期或反復(fù)罹患疾病，尤其是重特大疾病，仍舊是因病所致新增貧困和返貧發(fā)生的重要因素，同時也是導(dǎo)致疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)上升、影響正常開展生產(chǎn)生活的潛在風(fēng)險。因此，需要在拓展健康扶貧成果、有效銜接鄉(xiāng)村振興的新時代背景下尋找降低疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的“幫、扶、退”科學(xué)新思路。

許多國家或地區(qū)政府和學(xué)術(shù)領(lǐng)域均致力于開展疾病負(fù)擔(dān)研究，以尋求降低疾病負(fù)擔(dān)的有效路徑，服務(wù)于國家和社會和諧平穩(wěn)的發(fā)展。我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)存在發(fā)展相對滯后、優(yōu)質(zhì)資源短缺、資源布局不合理的問題，農(nóng)村貧困人口因其經(jīng)濟弱勢地位具有更強的健康脆弱性，相較于一般人群，農(nóng)村貧困人口疾病負(fù)擔(dān)中直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響更為顯著。健康扶貧工作的經(jīng)驗顯示，農(nóng)村貧困人口疾病負(fù)擔(dān)減緩的最大助力來自政策的支持，一旦政策“撤出”或調(diào)整，受惠乃至依賴于 “脫貧不脫策”支持的原絕對貧困人口的返貧風(fēng)險將會大大提升。因此，亟須對于該地區(qū)重點疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進行精準(zhǔn)測算，為實現(xiàn)衛(wèi)生資源的最優(yōu)配置、增大衛(wèi)生投入的效益和效用、制定預(yù)防致貧和返貧風(fēng)險發(fā)生的相關(guān)政策提供充分的證據(jù)。

疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及其分類

疾病負(fù)擔(dān)是疾病、傷殘（失能）和過早死亡對健康和社會造成的總損失，用以衡量對社會和國家造成的健康及經(jīng)濟影響，分為健康負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。疾病健康負(fù)擔(dān)側(cè)重測量因疾病造成的早死、生活質(zhì)量下降、殘疾和死亡的健康損失；疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)則側(cè)重測量由于疾病所造成的個人、家庭以及社會的經(jīng)濟損失，主要評價指標(biāo)包括直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和無形經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其中，直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)測量個人、家庭以及社會直接用于治療疾病費用的總和，具體又可分為直接醫(yī)療費用、直接非醫(yī)療費用；間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)測量因疾病、傷殘和死亡所導(dǎo)致的有效勞動時間減少及勞動能力降低所致的社會和家庭經(jīng)濟損失。與健康負(fù)擔(dān)相比，疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能夠?qū)⑽⒂^與宏觀層面相結(jié)合進行研究，既可關(guān)注特定疾病對個人、家庭造成的經(jīng)濟損失與醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也可將研究單位聚合成為某時間內(nèi)某一區(qū)域某種疾病的總費用，通過構(gòu)建宏觀（社會）—中觀（人群）—微觀（患者家庭）多層面相結(jié)合的分析視角，實現(xiàn)測量和分析特定疾病對特定區(qū)域、特定人群經(jīng)濟影響的研究目的。

世界銀行在《1993年世界發(fā)展報告》中提出，優(yōu)先投入的公共衛(wèi)生領(lǐng)域必須具備兩個條件：一是疾病負(fù)擔(dān)大，二是干預(yù)的成本效益好。因此，越來越多的研究人員和決策者轉(zhuǎn)向疾病成本測算的研究，是為了更好地描述衛(wèi)生保健支出以及建立成本效益分析模型。疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是低收入人群疾病負(fù)擔(dān)中最直接的反映性指標(biāo)，是衛(wèi)生投入成本效益分析中的敏感性指標(biāo)。國內(nèi)外相關(guān)研究中直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究成果最為豐富，能夠為我們提供一個多層面研究分析視角以及用于分析的研究工具。通過疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的測算，可以為了解疾病費用在人群和地區(qū)分布的現(xiàn)狀、疾病醫(yī)療狀況、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置及未來的布局提供重要的證據(jù)。

疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的測量

我國實施健康扶貧工程以來，國家衛(wèi)生健康委員會建立全國健康扶貧動態(tài)管理系統(tǒng)（以下簡稱“動態(tài)管理系統(tǒng)”），用于全面追訪和監(jiān)測健康扶貧對象疾病核實、分類救治、健康管理、費用報銷等主要信息，累計分類救治貧困患者1900多萬人，衍生了非常寶貴的大數(shù)據(jù)資源。本研究使用的數(shù)據(jù)為“動態(tài)管理系統(tǒng)”2017—2020年數(shù)據(jù)，研究對象為農(nóng)村貧困人口?！柏毨丝凇蓖ㄟ^2014年國務(wù)院扶貧辦在《扶貧開發(fā)建檔立卡工作方案》中提出的“上年農(nóng)民人均純收入低于2736元（相當(dāng)于2010年2300元不變價）”的國家農(nóng)村扶貧標(biāo)準(zhǔn)進行識別。

關(guān)于重點疾病的識別，本研究通過對比我國政策所涵蓋的疾病目錄與2019年全球疾病負(fù)擔(dān)報告提示的中國2017年傷殘調(diào)整壽命年排位前25的疾病病種，交叉識別13項重點疾病進行分析，包括腦卒中、缺血性心臟病、慢阻肺、肺癌、肝癌、糖尿病、精神障礙、胃癌、阿爾茨海默病、慢性腎病、高血壓、肝硬化、食道癌13種疾病。上述疾病劃分以國際疾病分類第十版（International Classification of Diseases The tenth edition，ICDˉ10）為標(biāo)準(zhǔn)，疾病診斷統(tǒng)一以醫(yī)療機構(gòu)診斷為準(zhǔn)，報銷單據(jù)、醫(yī)院就診記錄等均可作為依據(jù)。

疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)通過預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟資源進行測量，包括直接醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（在醫(yī)藥保健部門購買衛(wèi)生服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源）；直接非醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟資源，或在治療疾病過程中支持性活動的費用，如營養(yǎng)費、交通費、住宿費、膳食費等）。本研究按照現(xiàn)有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)將直接醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)定義為門診費、住院費、購藥費三部分總和；直接非醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)定義為在門診、住院、購藥過程中花費的其他費用。直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中，直接非醫(yī)療費用對個體、家庭的醫(yī)療服務(wù)利用以及家庭經(jīng)濟狀況具有很大的影響，針對當(dāng)前我國跨區(qū)域大樣本人群直接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)各組成部分所需數(shù)據(jù)難以直接獲得的現(xiàn)狀，采用系統(tǒng)綜述法對既有文獻進行梳理歸納，科學(xué)詳細地提煉出疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)中直接非醫(yī)療費用的合理估算區(qū)間是一種可行的辦法。

中國農(nóng)村貧困人口重點疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

對直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重的重點疾病進行識別發(fā)現(xiàn)，2017至2020年，農(nóng)村貧困人口直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)最重的疾病在個體層面和群體層面有以下特征：慢性腎病、肺癌、肝癌、食道癌、胃癌位居個體直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)前五位，2020年個體層面的疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)均值分別為34 317.39元，27 007.19元，23 631.62元，17 782.90元，14 607.08元；因其中4項為惡性腫瘤，所以醫(yī)療支出總費用較高，造成患病個體較高自付醫(yī)療費用。慢性腎病、精神障礙、高血壓、缺血性心臟病、慢阻肺是貧困人口群體直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)排位前5的疾病。

對疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重的重點人群進行識別發(fā)現(xiàn)，各類疾病患病水平具有顯著年齡差異，直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)最重的人群為男性人群、15—64歲勞動適齡人群及罹患殘疾人群。男性貧困患者群體疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)更大，與女性之間負(fù)擔(dān)差距較大，尤其體現(xiàn)在慢性腎病、肝癌、食道癌、精神障礙、慢阻肺等疾病。65歲及以上老年患者群體疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較15—64歲勞動適齡人群更低。這一方面說明，我國貧困人口的重點疾病正向年輕化發(fā)展，另一方面，由于勞動力人口擁有較高人力資本儲備，對家庭的收入來源至關(guān)重要，一旦患病，個人及家庭更可能盡早投入更多的醫(yī)療費用，從而顯現(xiàn)出更重的個體疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。此外，集貧、殘、病為一體的殘疾人群是脫貧最易因病返貧、缺乏增收條件的群體。

由于對貧困人口的統(tǒng)計口徑存在不一致，我們無法通過國家和地區(qū)間的比較了解我國貧困人口群體疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的相對水平。此外，由于本文所用數(shù)據(jù)為就診記錄，并不能直接計算出各類疾病的現(xiàn)患率水平，只能在一定程度上反映各類疾病在貧困人口中的流行狀況與患者的醫(yī)療服務(wù)利用情況。囿于篇幅和數(shù)據(jù)可得性的原因，本研究尚未開展各類疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)影響因素的分析。但一些小范圍低收入人群相關(guān)研究提示，針對遷延性慢性疾病，如高血壓、糖尿病、缺血性心臟病等，應(yīng)重點關(guān)注年齡、心理健康（抑郁）、婚姻狀況、共病情況、醫(yī)保類型等因素的影響；針對精神類疾病，患者的社會經(jīng)濟地位、醫(yī)保狀況、家庭成員的照護等因素較為重要；暴露于吸煙、飲酒等危險因素是惡性腫瘤直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的顯著影響因素。

本研究在缺少全人群各類疾病直接非醫(yī)療費用等重要信息的情況下，利用系統(tǒng)綜述法對直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)進行了區(qū)間估算，這樣的方法在一定程度上解決了利用缺乏重要信息的大規(guī)模行政數(shù)據(jù)而導(dǎo)致估計不全的問題。然而，這種方法也存在著一定的局限性，即既有文獻與本研究的調(diào)查對象并不能完全適配，導(dǎo)致估測的范圍可能存在一定的偏差，由于不同文章的統(tǒng)計口徑、調(diào)查地域及人群存在或多或少的差異，估算的高、低方案之間會產(chǎn)生一定的差距，進而可能會影響到整體估算的精度。

政策啟示與思考

1.從服務(wù)于國家建設(shè)“健康中國”、實現(xiàn)共同富裕的戰(zhàn)略需求出發(fā)，要進一步加強低收入人群疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、健康負(fù)擔(dān)、政策效果評價的研究，為創(chuàng)新建立健康扶貧長效機制的科學(xué)決策提供更全面、更有力的證據(jù)。利用系統(tǒng)綜述法開展低收入人群的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)研究實屬“不得已而為之”的方法，建議在衛(wèi)健委“動態(tài)管理系統(tǒng)”數(shù)據(jù)庫中補充完善能夠服務(wù)于開展低收入人群疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、健康負(fù)擔(dān)、政策效果評價研究的完整信息，并基于更為精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)開展科學(xué)研究，為國家健康扶貧長效機制的不斷完善提供全面有力的證據(jù)。這一工作既是國家實現(xiàn) “健康中國”和“共同富裕”偉大戰(zhàn)略目標(biāo)的需要，也是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升與優(yōu)化、健康風(fēng)險有效防控、成本管理科學(xué)化的需要。

2.“增收減支”是降低高貧困風(fēng)險家庭疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的根本途徑。2020年底所有農(nóng)村貧困人口已脫離絕對貧困，但其仍舊是低收入群體當(dāng)中“脆性”最強、返貧風(fēng)險最高的群體。本研究并未將貧困人口家庭收入納入直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的分析，原因在于研究中“貧困”人群的識別標(biāo)準(zhǔn)就是按照農(nóng)民人均純收入來劃分的，人群間經(jīng)濟收入的異質(zhì)性較小。2021年中央一號文件《關(guān)于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》發(fā)布并指出，要讓“農(nóng)民富裕富足”，足以見得國家已經(jīng)從推進農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化和農(nóng)村現(xiàn)代化，為未來農(nóng)村人口，尤其是剛脫貧的低收入農(nóng)村人口的“增收” 做好了頂層布局。相較于一般人群，農(nóng)村剛脫貧的低收入人口通過減少患病帶來的“減支”則更不穩(wěn)定。因此從政策與制度保障的角度，持續(xù)降低剛脫貧人口的健康風(fēng)險，減少因病長期、大額的支出，將是鞏固健康扶貧成果、高質(zhì)量發(fā)展農(nóng)業(yè)農(nóng)村的關(guān)鍵點。

3.對剛脫貧人口直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)排位靠前的重點疾病進行重點監(jiān)測，維持精準(zhǔn)施策的穩(wěn)定性，實現(xiàn)醫(yī)療和非醫(yī)療費用的“減支”，助力健康鄉(xiāng)村建設(shè)。本研究結(jié)果提示，要對剛脫貧人口中終末期腎炎、惡性腫瘤、高血壓、缺血性心臟病、慢阻肺、糖尿病等重點疾病進行重點監(jiān)測，在脫貧人口收入水平得到下一個顯著提升之前，維持精準(zhǔn)施策的穩(wěn)定性，避免政策過快撤出導(dǎo)致脫貧患者失去支持，進而導(dǎo)致新增貧困和再度返貧的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)健康扶貧期間貧困患者疾病直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)明顯減輕，這說明健康扶貧政策的精準(zhǔn)實施從“減支”一側(cè)大大減輕了貧困人口的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此在鞏固健康扶貧成果、建設(shè)健康鄉(xiāng)村的過渡時期，還要進一步擴大大病專項救治范圍，完善農(nóng)村低收入人口重特大疾病醫(yī)療救助政策。進一步對剛脫貧且患有重特大疾病的老年人口、殘疾人口實施托底保障之外，還應(yīng)對勞動適齡人口制定降低直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的專項政策?？赏ㄟ^“互聯(lián)網(wǎng)+健康扶貧”實現(xiàn)對高風(fēng)險低收入人群的動態(tài)監(jiān)測，實時更新服務(wù)對象的“進”與“退”。發(fā)展“智慧醫(yī)療”，提升醫(yī)療資源的“橫縱網(wǎng)狀流動”，提高優(yōu)質(zhì)資源可及性，加強遠程診療、降低低收入人群的治病成本。

4.通過精準(zhǔn)識別低收入人群健康風(fēng)險及變化趨勢，縮小人口健康差距背后的機會不平等。低收入人群與一般人群健康水平之間的差距仍舊存在，造成健康差異在不同群體之間產(chǎn)生的生物學(xué)和非生物學(xué)因素均可視之為健康風(fēng)險。與城市相比，農(nóng)村人居環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)等發(fā)展水平仍舊滯后，成為致貧最大的環(huán)境風(fēng)險；低收入人群的社會經(jīng)濟地位、營養(yǎng)攝入與飲食習(xí)慣、生活方式與行為習(xí)慣也極大地增加了其患病的風(fēng)險。機會與能力的不足是導(dǎo)致其醫(yī)療保障參與、衛(wèi)生保健和基本公共衛(wèi)生服務(wù)機會喪失的重要致因?？s小低收入人群和一般人群的健康差距，首先需要破除造成差距背后的機會不平等，要盡可能消除城鄉(xiāng)間、地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)利用不平等、醫(yī)療可及性不平等、衛(wèi)生籌資不平等，逐步消除與社會經(jīng)濟地位相關(guān)的健康不平等現(xiàn)象。

5.將農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、服務(wù)能力建設(shè)，醫(yī)療保障能力建設(shè)有機結(jié)合，加強各項保障制度的有效銜接，促進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。未來在加大醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入的同時，可以考慮在原貧困地區(qū)設(shè)立全科醫(yī)生特殊崗位，并給予相對優(yōu)厚的待遇；建立農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免學(xué)費培養(yǎng)或高額獎學(xué)金制度；根據(jù)地區(qū)實際情況設(shè)立“緊缺人才”專項引進項目等，通過吸引人才、留住人才，提升醫(yī)療服務(wù)能力，降低轉(zhuǎn)診幾率，從而降低低收入人群的直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。將剛脫貧人口的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和兜底保障金進行統(tǒng)籌管理，降低管理成本，實現(xiàn)最大效益。除此之外，亟須加強衛(wèi)生保健的宣傳力度，提升保健意識，減少低收入人群延遲就醫(yī)、自我診療、消極忍耐、不良健康狀態(tài)代際傳遞現(xiàn)象的發(fā)生，避免疾病遷延造成更大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。