十二指腸旁疝修補術后早期炎性腸梗阻一例并文獻復習

鄭剛，孟光冉，胡漢，陳春洲，雷長江

江漢大學第二附屬醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430050

十二指腸旁疝是一種先天性的腹內疝，是腹內疝中最常見的類型[1]。輕癥者沒有癥狀或表現(xiàn)為間斷腹痛，嚴重者表現(xiàn)為急性腸梗阻甚至腸絞窄。目前關于十二指腸旁疝修補術后并發(fā)癥的文獻很少見，筆者遇到1例左側十二指腸旁疝手術后合并早期炎性腸梗阻，結合文獻分析如下。

臨 床 資 料

病人：男性，80歲，因“上腹疼痛并嘔吐20 h”于2020年1月4日入院。訴突發(fā)上腹疼痛，為持續(xù)脹痛并陣發(fā)性加重，向腰背部放射，伴惡心和嘔吐胃內液。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠心病和腦梗死病史。入院時生命體征正常，腹部軟，左上腹飽滿，上腹正中和左上腹壓痛，腸鳴音減弱。腹部CT：左上腹空腸異常改變，腸扭轉或腹內疝不能排除(圖1)。病人入院后急診在全身麻醉下行剖腹探查，見近端長約30 cm空腸疝入十二指腸升部左側腹膜后隱窩，疝環(huán)前緣為腸系膜下靜脈，遠端小腸空虛。將嵌頓腸管還納，見近端空腸色澤暗紅且淤張，放置腹腔5 min后顏色逐漸恢復，腸壁漿肌層損傷予以縫合修復。疝環(huán)缺損直徑約6 cm，用絲線間斷縫合關閉疝環(huán)。檢查創(chuàng)面無滲血，遠端小腸無粘連和損傷，腹腔內注入透明質酸鈉后依層關腹。

圖1 術前CT檢查見左上腹胃后包裹成團的小腸袢 A.軸位片；B.冠狀位 圖2 近端空腸梗阻影像(箭頭所示) A.CT冠狀位；B.胃腸碘水造影

術后第5天病人肛門排氣，準予流質飲食，第7天開始半流質，于術后第8天夜間感上腹脹，繼而嘔吐大量草綠色胃液，立即禁食，胃腸減壓，每日引流胃液超過1 500 mL。行腹部CT和造影檢查提示近端空腸不全梗阻(圖2)。給予胃腸外營養(yǎng)治療1周，癥狀無明顯好轉，復查碘水造影仍提示近端空腸梗阻。于術后15 d再次開腹探查，術中見切口下方小腸緊密粘連，小心分離后進入腹腔，發(fā)現(xiàn)近端空腸充血水腫，與網(wǎng)膜、橫結腸系膜根部粘連成腦回狀，難以分離，遂行胃和空腸造瘺，使用F16號普通胃管，其中胃造瘺管從胃體大彎側置入后尖端送達十二指腸水平部；空腸造瘺從上段空腸置管后尖端向遠端空腸放入約30 cm。術后禁食、胃腸減壓，給予生長抑素、皮質激素、空腸營養(yǎng)和胃引流液空腸回輸?shù)戎委煛?個月后病人胃腸引流量逐漸減少，胃造瘺管夾閉，逐漸從流食過渡到半流質。術后43 d拔出胃造瘺和空腸造瘺管，治愈出院。隨訪1年未見復發(fā)。

討 論

十二指腸旁疝疝囊位于十二指腸升部旁腹膜后間隙[2]。按疝囊的部位十二指腸旁疝分為右側疝(Walddeyer隱窩)和左側疝(Landzert隱窩)。這兩處缺損來源于胚胎期中腸旋轉不良以及腸系膜和腹膜后組織粘連不全，形成異常系膜囊腔，導致腸袢容易疝入[3]。左側十二指腸旁疝：位于腸系膜下靜脈和降結腸系膜后方，上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界為腸系膜下靜脈和左結腸動脈，右界為主動脈。右側十二指腸旁疝：由腸系膜上動脈或回結腸動脈后方的疝囊頸口向右進入橫結腸及升結腸系膜后方而成，開口向左；上界為十二指腸，后界為腰椎，前界為腸系膜上血管，疝囊向右側深入，淺面為升結腸和橫結腸系膜，深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌[4-5]。

十二指腸旁疝臨床常表現(xiàn)為慢性腹痛(間斷絞痛，與體位和飲食相關)，容易誤診為腸功能紊亂或心因性疾病，癥狀嚴重時呈現(xiàn)腸梗阻，但也有無癥狀病人[6]。因為臨床癥狀不典型，CT作為首選檢查，尤其是多排螺旋CT較容易發(fā)現(xiàn)十二指腸旁疝[7]。左側十二指腸旁疝典型的CT影像是在胃和胰腺之間包裹成團的腸袢，腸系膜下靜脈前移，位于疝囊的前方[8]。治療方面，由于十二指腸旁疝嵌頓后可引起腸絞窄和壞死，對于合并腸梗阻的病人及時手術非常重要。手術方式主要為還納疝內容和修補缺損，由于腸系膜下靜脈位于疝環(huán)前緣，手術時應注意避免損傷。

檢索十二指腸旁疝合并腸梗阻的相關文獻，多為個例報道，絕大多數(shù)病例手術后均順利康復。僅Volpi等[9]報道的病例于術后第10天出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)治療2周后緩解。該例病人術中見大部分小腸疝入十二指腸左側腹膜后間隙，無腸缺血改變。作者分析病人發(fā)生術后腸梗阻的原因主要與巨大十二指腸旁疝、手術后小腸在腹腔內重新分布有關。本文病例第一次手術后曾一度腸功能恢復并進食，但在進食半流質后出現(xiàn)近端空腸梗阻。因不能排除疝環(huán)處狹窄，選擇再次手術。但二次手術中發(fā)現(xiàn)近端空腸高度水腫并致密粘連，故按損傷控制原則，放棄分離，建立胃和空腸造瘺。從病情發(fā)展和手術探查結果判斷，病人近端空腸梗阻符合術后早期炎性腸梗阻的診斷[10]。

對于該病例發(fā)生術后腸梗阻的原因，我們考慮為：(1)小腸受到疝環(huán)卡壓和缺血-再灌注損傷，近端空腸炎癥反應加劇，出現(xiàn)術后早期(4～6周內)致密粘連[10-11]；(2)疝入腹膜后的小腸釋放入腹腔，腸管重新分布，可能影響胃腸動力恢復[9]；(3)病人高齡，合并缺血性心臟病和肺部疾病，也可能是影響術后腸功能恢復的另一個危險因素[12]。

通過回顧該病例和復習文獻，提示以下觀點：(1)十二指腸旁疝雖然少見，但對于不明原因的小腸梗阻應該考慮該診斷；(2)因為十二指腸旁疝有發(fā)生腸絞窄和壞死的風險，早期診斷和手術非常重要；(3)對于合并有腸絞窄、巨大疝囊、高齡和心肺功能不全等危險因素的病人，手術時預防性放置空腸營養(yǎng)管或空腸造瘺可能會起到縮短病程和防范并發(fā)癥的作用；(4)對于合并術后早期炎性腸梗阻的病人，應采取嚴密觀察，耐心等待和加強營養(yǎng)支持等治療，避免貿然手術，以免導致腸瘺和短腸綜合征等嚴重后果[13]。若術中證實該病，應遵循損傷控制原則，可采用插管腸造口的方法達到腸腔減壓和腸內營養(yǎng)的目的，等待病人全身和腹部情況改善后再決定是否需要行確定性手術[14]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突