Rotarex血栓切除系統(tǒng)治療急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞后復(fù)雜并發(fā)癥1例

朱廣昌，孔德超，侯國峰，張 薈，李濤壯，汪忠鎬,2

(1.河北燕達(dá)醫(yī)院血管外科，河北 廊坊 065201；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100088)

患者女，88歲，突發(fā)上腹絞痛伴嘔吐6天、加重2天；既往糖尿病15年、心房顫動(dòng)6年，腦出血后4年。查體：上腹輕壓痛，腸鳴音1次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(white blood cell, WBC)18.6×109/L，鉀(K+)3.30 mmol/L，甘油三脂(triglyceride, TG)0.91 mmol/L。腹部CT血管造影(CT angiography， CTA)見腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery, SMA)內(nèi)充盈缺損(圖1A)。綜合臨床診斷： 急性SMA栓塞(SMA embolism, SMAE)，心房顫動(dòng)，2型糖尿病，低鉀血癥。于全麻下經(jīng)右股動(dòng)脈行腹主動(dòng)脈造影，SMA僅根部顯影(圖1B)，診斷為血栓栓塞SMA；經(jīng)右股動(dòng)脈引入Rotarex 6F導(dǎo)管(Straub Medical AG， Switzerland)至SMA，啟動(dòng)Straub機(jī)械血栓切除系統(tǒng)切除血栓及斑塊，復(fù)查造影顯示SMA全程顯影(圖1C、1D)。術(shù)后予低分子肝素6 000 U(2次/日)治療。次日患者腹痛減輕，無壓痛、反跳痛，但腹瀉墨綠色稀便12次，10～150 ml/次，K+2.83 mmol/L，便潛血(+)；予蒙脫石散6 g(2次/日)、補(bǔ)鉀及脂肪乳等；術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，急查WBC 7.05×109/L，血小板(platelet, PLT)84×109/L，TG 2.25 mmol/L，予利伐沙班15 mg/日；第5天腹瀉停止，第7天精神差、PLT 133×109/L；第10天精神基本恢復(fù)。

圖1 Rotarex血栓旋切治療SMAE A、B.術(shù)前腹部CTA(A)示SMA充盈缺損(箭)，腹主動(dòng)脈造影(B)見SMA近端(白箭)、腹腔干(黑箭)及脾動(dòng)脈(黑箭頭)顯影； C、D.切除血栓及斑塊，SMA造影示近中段通暢(箭，C)，SMA全程顯影(箭，D)

討論SMAE是少見且死亡率極高的急腹癥，目前多采用介入治療，包括AngioJet血栓抽吸技術(shù)、Rotarex血栓旋切技術(shù)等新型微創(chuàng)技術(shù)；但AngioJet需以尿激酶溶栓約20 min，增加出血風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后常見血紅蛋白尿；Rotarex持續(xù)吸栓>4 min頭端溫度可升高而影響術(shù)程。本例高齡且病情復(fù)雜，故以Rotarex切除血栓；因SAME造成腸管缺血>15 min，導(dǎo)致腸壁充血、水腫，功能紊亂，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、納差，血紅蛋白(hemoglobin， Hb)下降伴重度低鉀，考慮為腸黏膜壞死脫落致少量失血及術(shù)中失血等所致。術(shù)后第5天PLT 69×109/L，考慮肝素誘導(dǎo)血小板減少癥。因患者嗜睡、PLT降低、貧血、高脂血癥等，但無明顯血栓表現(xiàn)，且停用脂肪乳后PLT、Hb回升，故不除外脂肪超載綜合征。后病情漸趨穩(wěn)定，順利出院。