老年綜合評估護理在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的應用效果研究

喻思思，田真真，李 沐*，羅 拯，唐楊媚

（1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是由于氣道和（或）肺對有害微粒或氣體的慢性炎癥反應增強引起的氣道和（或）肺泡異常，以進行性氣道阻塞為特征[1]。COPD患者出院后30天內再住院率為20%以上，3個月后1/3的患者會再次入院[2-3]。該病在人類死亡原因中排第三位[4]。COPD患者會因病情頻繁惡化、加重而進入急性加重期（AECOPD），造成健康狀況惡化和肺功能迅速下降，對于患者與醫(yī)療系統(tǒng)都產生巨大的短期及長期影響。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療是確保最佳預后和減輕COPD疾病負擔的關鍵[5]。故探索一種準確的評估方式及恰當?shù)淖o理措施以及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并做出相應處理是非常必要的。老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）是對個體醫(yī)學、心理、軀體功能和社會功能進行全面、多維評估的過程，以制訂個性化醫(yī)療及護理計劃，改善患者預后并提高其生活質量[6]。本研究對AECOPD患者進行CGA護理干預，應用多項指標評價其臨床效果，為臨床提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2020年9月至2021年5月南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科70例因COPD急性加重入院的患者。按照隨機數(shù)字表法將患者平均分為兩組，即對照組和CGA組。納入標準：年齡≥50歲的成人；符合COPD臨床診斷標準[7]；意識清楚且無交流障礙，患者本人表示配合研究，愿意接受家庭/電話隨訪。排除標準：病情嚴重無法進行活動訓練者；因精神、心理及學習障礙無法進行研究者；有哮喘、遺傳性過敏癥、活動性關節(jié)炎、過敏性鼻炎、嚴重肺動脈高壓、嚴重心臟相關疾病等。

1.2 干預方法

對照組：按照COPD護理常規(guī)進行護理，包括提供適宜的環(huán)境，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、低鹽飲食，休息；做好呼吸科?？谱o理，如氧療及急性期緩解后指導呼吸功能鍛煉等。

CGA組：在對照組的基礎上于肺康復治療前進行CGA護理[8]。具體為：（1）進行完整的醫(yī)學評估和病史收集，包括對活動能力、心理社會問題以及老年綜合征的評估，如虛弱、跌倒、骨質疏松、大小便失禁、營養(yǎng)不良、感覺障礙等情況。評估由一名高年資護士和一名低年資護士進行。（2）結合評估結果及患者實際情況由多學科團隊制訂治療及護理計劃，多學科團隊由臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、健康管理師、心理醫(yī)生及護士組成。（3）責任護士執(zhí)行計劃，并將患者情況及時反饋給主治醫(yī)生，若涉及較多學科則由多學科團隊討論決定。例如，針對患者營養(yǎng)不良問題，由呼吸科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士及患者共同制訂營養(yǎng)計劃，對導致患者營養(yǎng)不良的原因進行護理干預，如選擇患者偏好的食物、豐富食物色彩搭配、使用藥物改善胃腸道功能、給予腸內營養(yǎng)支持、改善疲勞乏力情況等。

出院3個月后對兩組患者進行家庭及電話隨訪。

1.3 評價指標

在患者入院24 h內及出院3個月末進行圣喬治呼吸問卷（SGRQ）調查，測量6分鐘步行試驗距離（6MWT）及體質指數(shù)（BMI）等指標，記錄平均住院天數(shù)及出院3個月內再住院次數(shù)。SGRQ主要用于評估COPD患者的生活質量，包括3個維度，分別為癥狀、活動能力、疾病影響，共54個條目。根據(jù)患者生活質量受疾病影響程度由小到大進行評分，最高分為100分[9]。6MWT是一種實用簡單的測試方法，測量患者6分鐘內以自己的配速行走于50米直線（可往返）的最大距離，可反映AECOPD患者的心肺及骨骼肌功能狀態(tài)或預后，行走距離越大，表示患者活動能力及心肺功能越好[10]。BMI作為COPD患者營養(yǎng)不良的診斷指標[11-12]已被證實與患者死亡率和AECOPD高風險有關[13]，其計算公式為：BMI=體重÷身高2。

1.4 資料收集

對兩名主管護士進行相關知識培訓及問卷調查。向患者及其家屬介紹研究目的及意義，征得其同意后在入院24 h內、出院3個月末進行問卷調查。其中，入院24 h內問卷調查當場填寫當場回收，同時進行6MWT測定并記錄結果。出院3個月末通過微信發(fā)放電子問卷進行資料收集。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。結果以頻數(shù)、百分比、均值、標準差表示。計數(shù)資料行χ2檢驗，采用獨立樣本t檢驗比較均值，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

后期隨訪中，CGA組一人拒絕繼續(xù)參與研究，一人因搬家失去聯(lián)系，一人死亡，最后納入32例患者；對照組3人拒絕繼續(xù)參與研究，一人病情加重無法參與研究，最后納入31例患者。兩組患者性別、年齡、居住情況、文化程度、職業(yè)及吸煙情況等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

2.2 干預前后兩組SGRQ得分比較

干預前，兩組SGRQ各維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，CGA組SGRQ各維度得分（除癥狀維度外）均顯著降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組SGRQ得分比較（±s）

時間 對照組62.6±24.4 57.1±37.4 46.6±32.9 52.4±32.2 34.8±28.5 57.9±24.0 40.0±20.2 44.6±18.8維度CGA組t P干預前干預后癥狀活動能力疾病影響總分癥狀活動能力疾病影響總分62.1±25.1 56.2±37.0 45.0±32.7 51.2±31.8 29.4±13.3 22.2±19.5 28.0±15.8 26.5±12.7 0.81 0.10 0.19 0.15 0.97 6.47 2.64 4.49 0.94 0.92 0.84 0.88 0.34 0.00 0.01 0.00

2.3 干預后兩組6MWT及BMI比較

干預前，兩組6MWT和BMI比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，CGA組6MWT、BMI顯著升高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組6MWT及BMI比較（±s）

表3 干預前后兩組6MWT及BMI比較（±s）

時間CGA組t P干預前干預后6MWT（m）BMI（kg/m2）6MWT（m）BMI（kg/m2）164.28±13.91 21.03±1.57 220.47±25.38 23.91±1.48對照組162.71±18.35 21.83±1.41 204.23±16.23 22.02±1.41 0.38 0.50 3.02 2.35 0.70 0.62 0.00 0.02

2.4 兩組平均住院天數(shù)及再住院情況比較

調查結果顯示，CGA組平均住院天數(shù)明顯少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組出院3個月內再住院次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組平均住院時間及再住院情況比較（±s）

表4 兩組平均住院時間及再住院情況比較（±s）

項目CGA組t P平均住院天數(shù)出院3個月內再住院次數(shù)7.75±2.16 0.91±0.73對照組12.00±2.48 1.10±0.79 7.27 0.99 0.00 0.33

2.5 兩組滿意度比較

出院時，CGA組對護理及治療工作的滿意度均高于對照組（見表5）。

表5 兩組滿意度比較（%）

3 討論

AECOPD的發(fā)病機制尚未明確，目前以藥物治療為主，且無特效藥。COPD患者多為老年人，常合并多種老年性疾病，這使得患者臨床癥狀不典型，病情被延誤，影響治療效果。CGA是一種旨在系統(tǒng)評估老年患者身體功能、合并癥、營養(yǎng)狀況、認知、情緒和社會支持等情況的方法，其通過多種問卷進行評估以制訂治療和長期隨訪計劃，提高老年人生活質量[14]。與傳統(tǒng)醫(yī)學評估不同，CGA突破僅針對疾病評估的局限，全面關注與老年人健康、功能狀態(tài)相關的問題，從多個層面對老年患者進行評估[15]。同時，CGA也是一種診斷治療過程，確?；颊呦嚓P問題被識別、量化進而進行適當管理，出現(xiàn)多個問題時需跨領域、多學科協(xié)作評估與治療，臨床效果良好，主要表現(xiàn)為以下幾方面。

3.1 CGA護理可提高患者生活質量，降低疾病影響

本次研究結果顯示，干預后CGA組SGRQ各維度得分（除癥狀維度外）均顯著降低，與黃鳳梅[16]的研究結果一致。分析原可能是，通過實施個體化護理干預方案，改善了患者肺功能，提高了患者日常生活能力；通過增加社會活動減輕患者病恥感，增強幸福感，進而提高患者生活質量。本研究采取的CGA護理措施除了針對多學科評估結果制訂個體化運動方案促進患者軀體康復，指導患者呼吸功能鍛煉促進肺功能康復外，還關注患者心理、社會功能狀況，通過提供良好的環(huán)境，鼓勵患者參與社會活動，增強患者家庭及社會功能，提高患者活動能力的同時注重提升患者生活質量，最大限度降低疾病對患者的影響。在患者進入穩(wěn)定期出院后，通過家庭隨訪及電話隨訪的方式進行延續(xù)性護理，提高患者各項功能。國內相關研究表明，對老年穩(wěn)定期COPD患者進行CGA護理可使患者達到最佳功能狀態(tài)，降低其功能依賴性和死亡率[17]。本研究中，兩組干預前后癥狀維度得分略降低但差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于納入樣本病情較重，隨訪時間較短以及樣本量較小。

3.2 CGA護理可改善患者心肺功能，縮短住院時間

COPD不僅影響患者呼吸功能，還可引起全身反應，如營養(yǎng)不良、肌肉功能障礙、體重降低，常導致患者活動能力受限、生活質量下降與預后不佳[18]。AECOPD患者營養(yǎng)不良率明顯高于穩(wěn)定期COPD患者[19]?！度蚵宰枞苑渭膊〕h（GOLD）》將慢性阻塞性肺疾病急性加重定義為，以患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化為特征的急性事件，超出正常的日常變化，并導致藥物治療的變化[4]。COPD病情加重會增加患者發(fā)生心肌梗死、中風、肺栓塞和死亡的風險，也是患者住院時間延長和再住院的主要原因。Hurst等[2]研究指出，AECOPD占因同一診斷住院后30天內所有再入院病例的20%以上。本研究對兩組患者分別實施CGA護理和常規(guī)護理，對比干預前后兩組體質指數(shù)、6分鐘步行試驗距離及平均住院天數(shù)等指標。結果顯示，CGA組平均住院天數(shù)更短，出院3個月末體質指數(shù)及6分鐘步行試驗距離均明顯上升，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因主要是，通過制訂與實施個體化活動、肺功能鍛煉及營養(yǎng)計劃，有效改善患者營養(yǎng)狀況，使其6MWT及BMI顯著升高，極大地提高了患者的體能及心肺功能，與陳麗方[17]的研究結果一致。CGA護理不僅針對患者的呼吸癥狀進行干預，還對患者出現(xiàn)的老年綜合征進行管理。老年綜合征與患者住院時間延長、再住院次數(shù)增加、殘疾、預后不良等有關，是加重護理負擔、巨額醫(yī)療費用的主要原因[20]。本研究采用CGA篩查量表對患者進行評估，識別早期出現(xiàn)的老年綜合征并進行干預，改善了患者預后，對促進患者康復意義重大。住院時間的縮短不僅減輕了患者的家庭經濟負擔和社會負擔，也降低了醫(yī)源性感染的幾率。但研究中兩組3個月內再住院次數(shù)差異不大，可能是因為隨訪時間較短，患者樣本量較少。

3.3 CGA護理可提高患者滿意度

問卷調查發(fā)現(xiàn)，CGA組滿意度明顯高于對照組，分析原因可能是，制訂CGA護理計劃時注重結合患者喜好，患者在治療過程中起到一定作用，更有身體的管理權，增強了其主體意識。此外，醫(yī)生和護士對患者關注度的升高也會獲得患者好感。而出院后的延續(xù)性護理（疾病知識普及、康復訓練指導）也增加了患者對醫(yī)護工作的認同。

3.4 展望

目前CGA理念在醫(yī)學領域得到廣泛應用，普遍用于腫瘤、高血壓、慢性心衰、癌癥[21-24]等患者，臨床效果值得肯定。流行病學調查顯示，隨著COPD發(fā)病率的逐漸上升，AECOPD的趨勢以及惡化、死亡的趨勢亦不容樂觀[25]。但目前臨床上針對CGA應用于AECOPD患者的治療與護理相關研究較少，可能是由于AECOPD患者起病急，入院時大部分醫(yī)護人員更關注患者生命體征，綜合評估被延后甚至忽視。同時，CGA操作流程及內容尚未統(tǒng)一，這也使其效果無法正確評估，進而造成研究偏倚。Kerminen等[26]對248名醫(yī)生的調查研究表示，目前CGA應用頻率、時間及內容尚未明確，大部分臨床醫(yī)生根據(jù)經驗判斷患者病情，并且只進行幾項CGA。故在未來的研究中，還需對CGA的干預內容進行探究。

4 結語

本研究發(fā)現(xiàn)，實施CGA護理干預后AECOPD患者的平均住院天數(shù)縮短，活動能力、疾病影響維度得分，BMI及6MWT顯著增加，表明CGA護理有較好的臨床效果及預后。考慮到人力、物力及財力因素，本研究只納入63名患者，隨訪了3個月，可能造成結果偏倚，故在以后的研究中會增大樣本量，增加隨訪時間以進行深入探究。