宋 寧,蒙潔瓊,梁 薇
(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530201)
壯醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)的是具備扎實的壯醫(yī)基本理論、基本知識和基本技能,較強的實踐和創(chuàng)新能力的壯醫(yī)藥應用型人才?!稄V西壯族自治區(qū)壯瑤醫(yī)藥振興計劃(2011—2020年)》明確指出,“以廣西中醫(yī)藥大學壯醫(yī)藥學院和瑤醫(yī)藥學院等為核心建設基地,聯(lián)合全區(qū)現(xiàn)有的壯瑤醫(yī)臨床教學醫(yī)療機構,以臨床能力培養(yǎng)和評價為重點……為基層培養(yǎng)實用型的壯瑤醫(yī)藥臨床骨干”。2019年,《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出,“要建立早跟師、早臨床學習制度”。國家越來越重視壯醫(yī)本科人才實踐和應用能力的培養(yǎng)。
然而,近年來醫(yī)患關系日趨緊張,醫(yī)患矛盾日益激化,伴隨著醫(yī)學教育規(guī)模的不斷擴大以及患者倫理道德意識的增強,本來就十分緊張的臨床教學資源愈加短缺,醫(yī)學生極少有機會在患者身上實訓,實踐和應用能力培養(yǎng)已然成為制約壯醫(yī)人才培養(yǎng)質(zhì)量的瓶頸,迫切需要探索臨床技能培養(yǎng)新途徑、新模式,保證人才培養(yǎng)質(zhì)量。
臨床實踐教學是醫(yī)學教育極為重要且不可或缺的組成部分,一直以來,醫(yī)院門診和病房是開展臨床實踐教學、培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)療工作習慣和臨床思維的主陣地。一方面,隨著醫(yī)學高等教育大眾化、普及化,教育規(guī)模不斷擴大,進入醫(yī)院參加臨床實踐的學生越來越多,使得現(xiàn)有醫(yī)院教學資源供不應求;另一方面,人們的倫理道德及法律意識不斷增強,醫(yī)療糾紛日益增多,醫(yī)患關系日趨緊張,患者對醫(yī)學生存在排斥心理,以患者為對象的實踐教學越來越不能滿足臨床教學的需要,臨床實踐資源匱乏,迫切需要醫(yī)學院校改變策略,尋求新的臨床實踐方式。當前,壯醫(yī)臨床教學醫(yī)院數(shù)量極少,主要是新建的廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院,可用的實訓教學資源非常有限。因此,要轉(zhuǎn)變觀念,拓寬教學對象范圍,改革實訓教學方法,構建壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程,彌補日益匱乏的臨床實訓資源。
縱觀古今名中醫(yī)成長的道路,早臨證、勤臨證是不可或缺的成才途徑。俗話說,“熟讀王叔和,不如臨證多”。中醫(yī)泰斗鄧鐵濤指出,“臨床實踐是中醫(yī)生命線,仁心仁術是中醫(yī)之魂”[1]。壯醫(yī)本科人才培養(yǎng)目標為,“培養(yǎng)較為系統(tǒng)的壯醫(yī)藥基本理論、基本知識、基本技能,并且掌握一定的中醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學知識,具有自主學習和終身學習的能力,同時具有較強的傳承能力和創(chuàng)新精神……具有鮮明民族特色的高素質(zhì)應用型人才”。重能力、重應用是壯醫(yī)人才培養(yǎng)的本質(zhì)要求。當前,壯醫(yī)高等教育課程體系存在實踐課程過少、實踐課時不足、重理論輕實踐等問題。因此,優(yōu)化教學內(nèi)容、精心設置實訓項目、增加實訓課時,構建壯醫(yī)臨床技能實訓課程體系,培養(yǎng)學生較強的臨床操作能力和應用能力,是實現(xiàn)壯醫(yī)人才培養(yǎng)目標、適應社會發(fā)展的需要。
壯醫(yī)本科教育始于2002年,先是以中醫(yī)學專業(yè)壯醫(yī)方向招生,2011年開始以壯醫(yī)學專業(yè)招生,經(jīng)過近20年的建設和發(fā)展,壯醫(yī)學專業(yè)現(xiàn)已成為廣西的特色優(yōu)勢專業(yè)、廣西中醫(yī)藥大學的辦學特色,壯醫(yī)學先后被確定為廣西中醫(yī)藥大學、廣西壯族自治區(qū)、國家中醫(yī)藥管理局的重點學科,為廣西民族地區(qū)培養(yǎng)了一批批具有鮮明壯醫(yī)藥特色的應用型高層次人才。但是,由于壯醫(yī)高等教育起步晚,基礎薄弱,人才匱乏,臨床技能培養(yǎng)一直是薄弱環(huán)節(jié)。近年針對壯醫(yī)學專業(yè)開設的壯醫(yī)藥線點灸等11門課程的調(diào)研表明,僅壯醫(yī)方劑學一門課程的課時安排合理度達到100%,8門課程需要調(diào)整課時,壯醫(yī)婦科學等4門課程的臨床實際應用滿足度較低;壯醫(yī)學專業(yè)課程教學內(nèi)容與中醫(yī)多有重復;理論教學內(nèi)容不能滿足臨床實際需求,理論與臨床結合不緊密,理論與實踐課時比例不合理,理論教學內(nèi)容過多,實踐教學內(nèi)容不足,教師授課重理論、輕實踐。
為此,2017年廣西中醫(yī)藥大學嘗試開設壯醫(yī)實訓課程,設置了壯醫(yī)目診、壯醫(yī)臨床術語書寫、壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)竹罐療法4個壯醫(yī)實訓項目,每個項目4學時。但開設課程單一,實訓項目零散,覆蓋知識點少,課時不足,學生動手能力和綜合運用能力仍有較大提升空間。期待開設系列實訓課程,整合、優(yōu)化實訓項目,形成體系,增強本科生動手能力和臨床應用能力,培養(yǎng)壯醫(yī)臨床診療思維,為民族地區(qū)培養(yǎng)“用得上、下得去、留得住”的高層次壯醫(yī)藥應用型人才。
隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,傳統(tǒng)醫(yī)學的特色與優(yōu)勢日漸凸顯,傳承、推廣民族醫(yī)藥成熟的診療技法和方藥、為人類健康服務已成為全人類的共同呼聲?;趬厌t(yī)高等教育的定位、特點和規(guī)律,研究壯醫(yī)人才培養(yǎng)方案,結合壯醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的臨床能力要求以及壯醫(yī)學專業(yè)各年級的特點,突出課程的特色和實用性,以模塊化形式將壯醫(yī)臨床技能實訓課程設置為基礎技能課程模塊、專業(yè)技能課程模塊、綜合技能課程模塊、拓展技能課程模塊。其中,基礎技能課程模塊面向低年級(大一、大二),專業(yè)技能課程模塊面向中年級(大三、大四),綜合技能課程模塊面向高年級(大四、大五),拓展技能課程模塊主要滿足學生的個性需求,因材施教。每個模塊分別設置若干門課程,形成體系(見圖1),基礎技能課程模塊設置壯醫(yī)診斷技能集訓課程、壯醫(yī)臨床治病技法集訓課程、壯醫(yī)常用方藥辨識集訓課程、壯醫(yī)臨床術語書寫集訓課程,專業(yè)技能課程模塊設置壯醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科技能集訓課程,綜合技能課程模塊設置壯醫(yī)臨床思維訓練課程,拓展技能課程模塊設置科研興趣訓練課程、職業(yè)素養(yǎng)訓練課程。
圖1 壯醫(yī)臨床技能實訓課程體系
壯醫(yī)學專業(yè)(本科)教學內(nèi)容繁多,實訓課時有限,因此,如何精選、整合教學內(nèi)容,設置合理的實訓主題是開設壯醫(yī)臨床技能實訓課程的關鍵環(huán)節(jié)。應根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和行業(yè)需求,以特色、實用、成效為導向,通過項目化的方式,針對每一門實訓課程分別設計若干個實訓項目。實訓項目從現(xiàn)有課程中遴選,剔除與中醫(yī)學重復的內(nèi)容,將既有鮮明壯醫(yī)藥特色又能服務于臨床的教學內(nèi)容進行整合、歸類,突出特色性和實用性。如在構建壯醫(yī)診斷技能集訓課程時,可從壯醫(yī)望診、聞診、詢診、按診、探診五大診法中精心挑選壯醫(yī)目診、壯醫(yī)甲診、壯醫(yī)臍診等既有民族特色又簡單方便,對某些疾病有診斷價值的診斷技法設置實訓項目。又如,在構建壯醫(yī)臨床治病技法集訓課程時,宜挑選壯醫(yī)藥線點灸療法、壯醫(yī)臍環(huán)針療法、壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法、壯醫(yī)經(jīng)筋療法等既實用又有特色的療法來設置實訓項目。
目前壯醫(yī)臨床技能實訓課程已開設壯醫(yī)臨床術語書寫、穴位定位、推拿操作、壯醫(yī)經(jīng)筋、針刺/艾灸/壯醫(yī)藥線點灸操作、20~30種中/壯藥辨識、心肺復蘇操作、骨科夾板固定操作、外科無菌操作、婦科生殖系統(tǒng)體格檢查、中/壯醫(yī)臨床思維等實訓項目,集訓為期4周,共160學時。
根據(jù)開設的精品實訓項目,探討并確定實訓目的與要求、實訓教學目標和具體內(nèi)容、實訓項目的具體方法步驟、實訓考核方式、實訓項目課時分配以及預期結果,編制實訓大綱、實訓指導以及實訓準備流程。減少演示性、驗證性實訓項目,盡可能多設置設計性、綜合性實訓項目,如針對白睛脈絡的觀察分析、指甲月痕的觀察分析、壯醫(yī)診斷微視頻攝制、壯醫(yī)病史采集與分析、壯醫(yī)藥線點灸治療偏頭痛、壯醫(yī)臍環(huán)針治療失眠、壯藥標本采集與制作等設置設計性、綜合性實訓項目,培養(yǎng)學生實踐能力、動手能力和創(chuàng)新精神。實訓考核應包括過程性評價和考核評價,建立多元的考核評價制度,如壯醫(yī)藥線點灸實訓項目可設置常規(guī)操作、實踐病案、診療微視頻拍攝、團隊合作表現(xiàn)等考評內(nèi)容。授課教師在課程教學中要嚴格執(zhí)行實訓大綱、實訓指導及實訓準備流程,規(guī)范實訓教學,提高實訓教學質(zhì)量。
壯醫(yī)臨床教學資源日益匱乏,以患者為單一教學對象的實訓方式已不能滿足教學需求,應轉(zhuǎn)變觀念,拓寬教學對象范圍,從單一的以患者為教學對象轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊?、標準化病人、模擬患者等多種教學對象,采取床邊實訓、實訓室實訓、線上實訓等混合式臨床實訓方式。床邊實訓仍然是壯醫(yī)臨床技能實訓的重要方式,加強和完善廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院壯醫(yī)針灸科等現(xiàn)有壯醫(yī)臨床教學基地建設,改善教學條件,培養(yǎng)具有較強壯醫(yī)素養(yǎng)且壯醫(yī)臨床經(jīng)驗豐富的帶教教師。提高學生壯醫(yī)臨床技術水平,培養(yǎng)學生應用壯醫(yī)知識和技能診治疾病的思維能力,掌握醫(yī)患溝通技巧,樹立關愛患者、以患者為中心的服務理念,利用有限的臨床教學資源取得最大化的教學效果。
實訓室實訓是壯醫(yī)臨床技能實訓的主陣地。除了應用標準化病人,壯醫(yī)目診、藥線點灸等壯醫(yī)診療技能大多可以在學生身上操練(模擬醫(yī)生和模擬患者),因此,在現(xiàn)有醫(yī)學教育實訓中心的基礎上建設壯醫(yī)實訓基地,按基礎技能課程模塊、專業(yè)技能課程模塊、綜合技能課程模塊、拓展技能課程模塊分別建設相應的實訓室,開展精品實訓項目集訓。線上實訓是一種靈活方便的實訓方式,“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下,開設線上實訓課程,嘗試線上與線下混合的實訓模式,將是壯醫(yī)臨床實訓教學改革的重要方向。目前,我們借助超星爾雅平臺已在學習通構建了壯醫(yī)臨床技能實訓課程,任課教師發(fā)布線上學習動畫、視頻和任務,還可批改作業(yè)、答疑解惑、監(jiān)督學生學習以及監(jiān)測教學效果,學生可以根據(jù)自身情況靈活安排線上學習時間,在線和老師、同學互動,足不出戶就能享受優(yōu)質(zhì)的實訓教學資源,彌補線下實訓教學的不足。
在壯醫(yī)臨床技能實訓教學中,推行“教、學、練、評、用”五維立體教學模式,教、學、練、評、用并重?!敖?、學”,即教師先教授操作要領,明確操作規(guī)范,進行標準操作示范,學生認真觀摩學習。比如,在學習壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法時,借助圖片、視頻、教具或線上教學資源等,教師對術前準備、蓮花針叩刺的手法、刺激量的把握、拔罐的技巧、留罐時間等操作步驟及要點進行講解,然后對壯醫(yī)蓮花針拔罐逐瘀療法的整個過程進行標準操作示范。學生根據(jù)教師的講解及示范進行學習?!熬殹?,即學生以2~5人的合作小組形式,根據(jù)教師的講解、示范及操作標準練習,反復演練操作要點和難點,養(yǎng)成規(guī)范操作的良好習慣。如在壯醫(yī)藥線點灸實訓時,學生兩人為一組,先反復演練明火、條火、珠火、徑火的藥線點灸4種火候,體會藥線點灸的輕、中、重3種點灸手法,練習點灸操作的全過程,然后分別扮演醫(yī)生、患者,相互點灸練習,體會作為醫(yī)生和患者的不同感受?!霸u”指帶教教師在實訓過程中及結束時進行點評,及時跟進、指出、糾正、總結,進一步加深學生對實訓項目的理解和掌握?!坝谩保磳W以致用,鼓勵學生通過義診等方式,應用所學壯醫(yī)技能為群眾及身邊親友服務,培養(yǎng)壯醫(yī)學習興趣,養(yǎng)成壯醫(yī)臨證思維,感悟醫(yī)者仁心仁術。
2019年,《中共中央國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出,“要強化中醫(yī)思維培養(yǎng),改革中醫(yī)藥院校教育”。壯醫(yī)學專業(yè)本科生應在教學中養(yǎng)成運用壯醫(yī)的理、法、方、藥及診療技能來診治疾病的思維。壯醫(yī)本科人才培養(yǎng)方案規(guī)定,“培養(yǎng)有較為深厚的壯醫(yī)、中醫(yī)文化底蘊,較為系統(tǒng)的壯醫(yī)藥基本理論、基本知識、基本技能,并且掌握一定的中醫(yī)學、現(xiàn)代醫(yī)學知識……的高素質(zhì)應用型人才”。壯醫(yī)本科人才要學習和掌握壯醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)3套醫(yī)學理論和臨床技能,壯醫(yī)∶中醫(yī)∶西醫(yī)課時比為4∶4∶2。但壯醫(yī)、中醫(yī)和西醫(yī)各有不同的理論和診療體系,而壯醫(yī)和中醫(yī)又多有交叉相似之處,學生在學習過程中非常容易混淆。2020年召開的廣西壯族自治區(qū)中醫(yī)藥大會指出,“要充分發(fā)揮廣西以壯瑤醫(yī)藥為代表的民族醫(yī)藥獨特優(yōu)勢,守正創(chuàng)新、突出特色,走中醫(yī)藥壯瑤醫(yī)藥特色發(fā)展的新路子”。而近年對壯醫(yī)學專業(yè)課程體系的調(diào)研表明,壯醫(yī)課程內(nèi)容與中醫(yī)重復較多,在實際教學中,如何去重揚異,既能突出壯醫(yī)特色,又能保持知識的完整性和系統(tǒng)性,是壯醫(yī)教育工作者必須考慮的問題。因此,在實訓教學中,要堅持特色、實用為導向,讓學生反復體會壯醫(yī)臨床診療的工作習慣,注重培養(yǎng)學生壯醫(yī)臨床思維,打造具有鮮明壯醫(yī)特色的高素質(zhì)應用型人才[2-3]。
壯醫(yī)臨床實訓系列課程最先在2014級壯醫(yī)學專業(yè)本科生中推行,至今已實施4屆,實訓項目從最初的4項到現(xiàn)在的10余項,實訓課時從16學時到現(xiàn)在的160學時。每個實訓項目均采用小組教學,每小組約20人,實訓時再細分為4~5人的二級小組。最近的一次調(diào)查發(fā)現(xiàn),100%的學生對實訓課程的開設滿意并認為能激發(fā)自己的學習興趣,其中85%的學生表示滿意或較滿意;98%的學生認為實訓課程能明顯提高自身動手能力,使其對壯醫(yī)臨床術語書寫、壯醫(yī)目診、壯醫(yī)藥線點灸、壯醫(yī)針刺以及壯醫(yī)經(jīng)筋推拿等壯醫(yī)臨床技能有更深的理解及應用體會;65%的學生認為實訓課程總課時設置合理,而33%的學生則認為應增加課時;95%的學生認為課堂教學互動合理;80%的學生對實訓課的教學方法滿意或較滿意。
臨床技能實訓在醫(yī)學高等教育中的重要作用毋庸置疑,壯醫(yī)臨床實訓系列課程的開設,有效提升了學生的壯醫(yī)臨床操作技能水平,使其逐步養(yǎng)成壯醫(yī)臨床工作習慣和壯醫(yī)臨床思維。但這僅僅是一個良好開端,構建壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程體系尚處在摸索階段,沒有太多經(jīng)驗可以借鑒,仍然存在諸多問題和不足。如現(xiàn)有課程名稱不夠規(guī)范,課程內(nèi)容、實訓項目不夠優(yōu)化,學時分配不夠合理,部分內(nèi)容仍以中醫(yī)為主,壯醫(yī)特色不夠突出,部分臨床常用的壯醫(yī)特色診療技術未列為實訓項目。壯醫(yī)臨床思維訓練的實訓項目如何設置?尤其是如何凸顯廣西本土獨特的壯瑤醫(yī)藥,進一步突出課程的壯醫(yī)特色和實用性,進而完善壯醫(yī)特色臨床技能實訓課程體系,培養(yǎng)特色、實用的壯醫(yī)本科人才,仍然是亟待壯醫(yī)教育工作者研究的重大課題。下一步,應根據(jù)實踐結果及需要對已開設的實訓課程進行優(yōu)化,精心設計實訓項目,整合實訓資源,強化診療技能,培養(yǎng)學生壯醫(yī)臨床思維,突出壯醫(yī)特色以及組建高素質(zhì)的“雙師型”實訓帶教師資隊伍。