后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的高危因素分析

馬志強(天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科，天津 300457）

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，在外力作用下極易發(fā)生骨折，引發(fā)踝部疼痛、畸形等癥狀，繼而出現(xiàn)皮下瘀血、腫脹，對患者日常行動帶來影響［1］。臨床治療后踝骨折以手術(shù)效果最佳，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能夠較好的恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，快速消除疼痛，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常［2］。但由于后踝骨折較為復(fù)雜，常伴有踝關(guān)節(jié)移位，術(shù)中多重視復(fù)位骨折往往會忽視關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，術(shù)后易導(dǎo)致關(guān)節(jié)生物力學(xué)出現(xiàn)改變，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，誘發(fā)功能受限、疼痛、畸形愈合等并發(fā)癥，影響患者恢復(fù)效果［3-4］。術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生機制較為復(fù)雜，多種因素均可導(dǎo)致，臨床應(yīng)全面分析導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的高危因素，并提前制定預(yù)防措施，對改善患者預(yù)后有重要意義［5］。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的高危因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年3月我院收治的后踝骨折患者126例的臨床資料，其中男73例、女53例；年齡26～78（55.65±6.49）歲；體重43～87（66.87±5.09）kg；后踝骨折Haraguchi分型：Ⅰ型73例、Ⅱ型37例、Ⅲ型16例。骨折原因：工地意外傷31例、車禍傷75例、高處摔傷20例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X線確診，且為初次骨折，無踝部手術(shù)史；（2）滿足手術(shù)指征；（3）手術(shù)治療前踝部功能正常；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）為Ⅰ、Ⅱ級；（5）均為新鮮性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）偏癱、截癱患者；（2）伴有全身多發(fā)傷；（3）存在下肢血管性疾?。唬?）伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行正常交流；（5）踝關(guān)節(jié)開放性損傷；（6）伴有神經(jīng)損傷；（7）凝血功能異常，或重要臟器功能衰竭。

1.3 方法 所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后對患者進(jìn)行1年隨訪，隨訪后評估患者踝關(guān)節(jié)功能，評估量表使用足踝表現(xiàn)評分量表（FAOS）［6］，量表內(nèi)容包括日常活動、疼痛、足踝相關(guān)生活質(zhì)量、日?；顒拥确矫?，當(dāng)評分＜75分提示患者存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。根據(jù)評估結(jié)果，將126例后踝骨折患者分為踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)組與對照組，統(tǒng)計兩組基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、后踝骨折Haraguchi分型、骨折后至手術(shù)時間、糖尿病史、骨折原因、飲酒史、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例、術(shù)中有無神經(jīng)損傷、術(shù)后并發(fā)癥、是否伴有踝關(guān)節(jié)脫位等，分析術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的高危因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗；多因素使用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生情況分析 術(shù)后隨訪1年，126例后踝骨折患者，有30例發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)生率為23.81%。

2.2 單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組年齡≥60歲、后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)脫位占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、骨折后至手術(shù)時間、糖尿病史、骨折原因、飲酒史、術(shù)中有無神經(jīng)損傷對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的單因素分析［n(%)］

2.3 多因素分析Logistic回歸分析：年齡≥60歲、后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)脫位是后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的獨立危險因素（OR≥1，P＜0.05）。見表2。

表2 后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的多因素分析

3 討論

踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，包含關(guān)節(jié)囊、骨性結(jié)構(gòu)、肌肉組織、韌帶等，是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，一不小心受到外力作用即可導(dǎo)致骨折發(fā)生，為臨床常見的骨折類型［7］。后踝骨折發(fā)生率較高，骨折后患者常伴有劇烈疼痛，患處皮膚腫脹且伴皮下瘀血，對患者行走造成影響，若治療不及時可損傷周圍韌帶、神經(jīng)、血管等，誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后［8-9］。手術(shù)是治療后踝骨折的首選方法，利于復(fù)位骨折，減輕疼痛，促進(jìn)患者功能恢復(fù)，但由于骨折類型各異，加之術(shù)中操作方法不同，易影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低術(shù)后恢復(fù)效果［10］。

在日常生活中踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與靈活性具有重要作用，一旦出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，提示踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損，踝關(guān)節(jié)頻繁內(nèi)、外翻性損傷可導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎或功能障礙，使得患者預(yù)后較差［11］。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的危害性較大，臨床應(yīng)全面分析后踝骨折患者術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的高危因素，并制定預(yù)防措施，減少踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1年，126例后踝骨折患者，有30例患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，發(fā)生率為23.81%（30/126）。單因素分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生組年齡≥60歲、后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)脫位占比均高于對照組（P＜0.05）；兩組性別、骨折后至手術(shù)時間、糖尿病史、骨折原因、飲酒史、術(shù)中有無神經(jīng)損傷對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析：年齡≥60歲、后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)脫位是后踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的獨立危險因素（OR≥1，P＜0.05）。表明后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率較高，年齡≥60歲、后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)脫位是其獨立危險因素，對于存在高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行重點關(guān)注，謹(jǐn)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。分析其原因為，（1）隨著年齡增長，生理各項機能減退，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥與韌帶松弛情況，而骨折會進(jìn)一步損傷韌帶組織，術(shù)后骨折恢復(fù)速度較慢，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；另外，老年患者接受事物的能力較低，對于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練無法較好的進(jìn)行，配合度、耐受性均較差，影響患者術(shù)后恢復(fù)［12］。（2）后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型是較為嚴(yán)重的損傷，是由旋轉(zhuǎn)與軸向暴力導(dǎo)致，會嚴(yán)重?fù)p傷關(guān)節(jié)面與踝關(guān)節(jié)，且此類型骨折會增加內(nèi)固定物植入難度，導(dǎo)致內(nèi)固定物松動、斷裂等情況發(fā)生，患者功能恢復(fù)效果較差，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率較高［13］。（3）骨折塊占關(guān)節(jié)面比例越大術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險越高，骨折塊較大時會改變后期關(guān)節(jié)面的接觸方式，增加損傷風(fēng)險，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生［14］。（4）術(shù)后患者易出現(xiàn)切口裂開、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練受此影響，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良，增加踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生風(fēng)險。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位時表明患者損傷程度更加嚴(yán)重，足踝內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)位置移位更大，大大增加習(xí)慣性脫位的風(fēng)險，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生［15］。

綜上所述，后踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率較高，年齡≥60歲、后踝骨折Haraguchi為Ⅱ型、骨折塊占關(guān)節(jié)面比例≥25%、術(shù)后并發(fā)癥、踝關(guān)節(jié)脫位是其獨立危險因素，對于存在高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行重點關(guān)注，謹(jǐn)防術(shù)后踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生。