三種新生兒氣胸定量的影像學方法比較分析

劉志亮，劉超（瑞金市婦幼保健院，江西 瑞金 342500）

新生兒氣胸多因肺泡與間質(zhì)的內(nèi)外壓力差較大或各種原因引起的肺泡過度膨脹破裂，使得壁層與臟層胸膜之間形成積氣的狀態(tài)［1-2］。氣胸是新生兒危重急癥之一，其發(fā)病急、進展快，若不及時處理可危及生命［3］。單側(cè)氣胸肺部被壓縮≥30%可對新生兒生命構(gòu)成威脅，放射科應按“危急值”向臨床報告。當肺部壓縮面積＞50%的重度氣胸可對縱隔形成壓迫，導致心臟回心血量下降，加重低氧血癥［4］。胸部X線檢查采用仰臥前后位胸片，可能漏診15%～30%的患者，而胸部CT檢查漏診率極低，且在患兒病情的評估中有很高的可靠性［5］。但臨床上沒有專用新生兒氣胸定量指南或方法，胸部平片一般參照成人的Kircher法、四等分法或五分法對氣胸量進行大致評估，因攝片體位、氣胸分布位置以及新生兒與成人存在生理和解剖結(jié)構(gòu)差異，加上X線胸片各類測量方法粗糙，與實測值誤差較大［6］。胸部CT通常采用面積估測法即在有氣胸的軸位圖像上估測游離氣體所占胸腔面積比例，再同胸腔進行整體比較并大致估算得出肺被壓縮比例，此法較為粗略，因其軸位圖像不具整體性和連續(xù)性，且容易受診斷醫(yī)師主觀判斷等因素影響，很難保證所估算數(shù)值的準確性。陳永權通過“氣管隆突層面軸位圖像測量垂直距離壓縮比X1及水平距離壓縮比X2”的方法［7］用于成人氣胸定量，不僅方法簡單，且所得數(shù)值相對準確。但由于新生兒大部分時間是在睡眠中度過，胸廓前部處于最高位置，氣胸氣體多聚集于此，故與成人、年長兒的氣胸表現(xiàn)會有所不同［8］。新生兒氣胸在氣管分叉層面的游離氣體量明顯小于前下部胸腔。所以，此法不能客觀反映新生兒氣胸總量以及同側(cè)肺部壓縮比例，能否用于新生兒氣胸定量還有待于進一步研究論證。本研究比較胸部正位kircher法、低劑量胸部螺旋CT面積估測法和三維容積測量法對新生兒氣胸定量的準確性進行分析，為臨床治療方案的制訂提供準確的參考依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月本院收治的新生兒氣胸病例60例。其中男43例、女17例；出生時間30 min～4 d；不足24小時患兒11例、出生1天患兒16例、出生2天患兒20例、3～4 d患兒13例；足月新生兒48例、早產(chǎn)兒12例。

1.2 方法 胸部平片采用北京萬東公司的HF51-5數(shù)字胃腸機；低劑量胸部螺旋CT采用德國西門子公司的Somatom spirit雙排螺旋CT機；三維容積測量在低劑量胸部掃描的基礎上三維重建并采用CT自帶容積再現(xiàn)（VR）軟件進行容積測定。

1.2.1 仰臥位 胸部正位片患兒取仰臥前后正位，四肢固定，使用55 KV，6.3 MAS數(shù)字胃腸機吸氣像進行曝光，所攝胸片必須保證無明顯運動偽影，攝片體位和圖像清晰度必須符合診斷要求，由2名主治及以上醫(yī)師進行讀片診斷，用Kircher法估測氣胸總量及肺部壓縮比例。

1.2.2 低劑量胸部螺旋CT掃描 所有胸部平片診斷為氣胸病例同時低劑量胸部螺旋CT掃描。常規(guī)苯巴比妥5～10 mg靜脈推注掃描前鎮(zhèn)靜，如病情不允許，盡量使患兒處于安靜狀態(tài)下進行掃描。取仰臥前后正位，四肢固定，用西門子Somatom spirit雙排螺旋CT，掃描參數(shù)130 KV，25MAS，螺距1.75，層厚3 mm，準直2×2.5 mm，從肺尖至肺底包含全部胸腔進行快速掃描。首先在胸部CT軸位圖像上進行氣胸量估測，即在有氣胸的軸位圖像上估測游離氣體所占胸腔面積比例，再同胸腔進行整體比較并大致估算得出肺被壓縮比例。

1.2.3三維容積測量 在低劑量胸部掃描的基礎上三維重建并采用CT自帶容積再現(xiàn)（VR）軟件勾畫出所有層面游離氣體，截斷肺門根部并勾畫出胸腔輪廓，于冠狀位和矢狀位行輪廓修正以確保數(shù)值的準確性，軟件分別計算得出游離氣體總量（V氣）和胸腔總?cè)莘e（V胸腔），再用計算公式即“V（氣）÷V（胸腔）×100%=肺壓縮比例”的方法進行定量。

1.3 臨床觀察指標 對三種方法所得數(shù)據(jù)進行差異性分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢測方法肺壓縮比例比較 仰臥位胸部正位參照成人kircher法所得肺部壓縮比例（41.00±15.00）%及CT面積估測法所得肺部壓縮比例（40.75±11.53）%均大于CT三維容積測量所得數(shù)值（33.33±14.83）%。見附表。

附表 三種檢測方法肺壓縮比例比較（±s）

附表 三種檢測方法肺壓縮比例比較（±s）

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圖1 仰臥胸部正位（箭頭指低密度帶）

圖2 低劑量胸部CT軸位大片氣體密度

圖3 ～5矢狀、冠狀及軸位標記區(qū)為游離氣體圖6測得游離氣體體積數(shù)

2.2 低劑量胸部螺旋CT和胸部平片診斷氣胸準確性比較 本組60例患兒中，低劑量胸部螺旋CT診斷氣胸88個單側(cè)胸腔，胸部平片診斷或疑似診斷氣胸78個單側(cè)胸腔，胸部平片對少量氣胸特別是肺壓縮比例＜10%的新生兒氣胸較易漏診，本組10個漏診胸腔均為平片診斷單側(cè)氣胸而CT確診為雙側(cè)氣胸病例，漏診率達11.36%。胸部CT可作新生兒氣胸診斷標準。

2.3 CT三維容積測量和低劑量胸部螺旋CT氣胸定量準確性比較 低劑量胸部螺旋CT診斷氣胸88個單側(cè)胸腔中，CT面積估測法有21個單側(cè)胸腔所得數(shù)值明顯大于CT三維容積測量所得數(shù)值并上報“危急值”，“危急值”誤報率達30.5%。CT三維容積測量所得數(shù)值可作“危急值”上報標準。

3 討論

氣胸是新生兒肺氣漏征中最常見的表現(xiàn)形式之一。新生兒氣胸既有自發(fā)性，也有病理性，既有非醫(yī)源性的原因，也存在醫(yī)源性損傷原因。臨床上以病理性氣胸多見，其發(fā)病機制為新生兒肺部病變后肺通氣不均一和壓力不均一，在臟層胸膜-肺泡交界點首先出現(xiàn)損傷，該損傷在壓力過負荷、容量過負荷、氣流剪切力作用、炎性因子損傷、高濃度氧等作用下，逐漸波及整個肺臟，進而引起肺泡的破裂，臨床出現(xiàn)氣胸、縱膈積氣、皮下氣腫、心包積氣、氣腹等，甚至出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭而危及生命［9-10］。

通常氣胸的X線表現(xiàn)與游離氣體量、肺游離度和體位密切相關。通常可分為張力性氣胸，前方氣胸，內(nèi)側(cè)氣胸和圍繞肺周圍的氣胸。單側(cè)張力性氣胸常引起縱隔和心臟向健側(cè)移位，而內(nèi)側(cè)氣胸是新生兒氣胸常見類型。因新生兒大部分時間仰臥位，且胸部正位多采用仰臥位攝片，臥位時胸腔前部內(nèi)則為最高位置［11］。新生兒氣胸發(fā)生時，氣體多聚集在胸腔的前部、膈上和肺野內(nèi)側(cè)［12］。局部少量氣胸在仰臥位難以檢出，國外研究發(fā)現(xiàn)新生兒仰臥位X線檢查可引起30%的氣胸漏診［13］。且X線檢查極易受肺部和其它組織重疊影響，導致胸部X線正位片所評估數(shù)值與實際數(shù)值易存在較大差異，對臨床治療存在誤導風險，不建議作為新生兒氣胸定量標準。

胸部CT面積估測法因診斷醫(yī)師主觀判斷誤差且軸位圖像不具整體性和連續(xù)性，很難保證所估數(shù)值的準確性。利用CT后處理技術分別測量氣胸胸腔容積及胸膜腔內(nèi)氣體體積，測量結(jié)果準確，以此計算肺壓縮值作為參考標準［14］。當大量氣胸尤其是單側(cè)張力性氣胸時，肺被大面積壓縮，縱隔和心臟常向健側(cè)移位，計算患側(cè)胸腔容積時應根據(jù)胸椎或胸骨等中軸線標志進行校對；也可用容積測量的方法測出壓縮肺體積從而直接判斷肺壓縮程度。通過測量中軸骨中心點到氣管的距離可判斷出縱隔移位程度。

氣胸可以自發(fā)發(fā)生，可以源于創(chuàng)傷或醫(yī)源性原因。以往研究發(fā)現(xiàn)新生兒氣胸的發(fā)生足月兒多見于早產(chǎn)兒，男孩多于女孩，且48 h內(nèi)發(fā)病率較高［15］。本組患兒中足月新生兒48例、早產(chǎn)兒12例，其中孕28周1例、32周1例、34周2例、35～36周8例，足月兒占總病例數(shù)80%；男43例、女17例，男性占總病例數(shù)71.67%；48 h內(nèi)發(fā)病47例，占研究總病例數(shù)的78.33%，所得數(shù)據(jù)均與以上報道相符。

受益于中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，我們的醫(yī)療設施和醫(yī)療水平得到快速發(fā)展，螺旋CT已經(jīng)普及到基層醫(yī)院，容積再現(xiàn)（VR）常為標配軟件，為該方法奠定堅實的基礎，使三維容積測量具有較好的便利性及很強的普及性。當估測一側(cè)氣胸肺部壓縮≥30%或接近“危急值”臨界值時，CT三維容積測量可作為新生兒氣胸“危急值”定量標準；另外，新生兒氣胸常合并其他肺氣漏征，本次60例研究病例中，伴發(fā)縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫甚至皮下氣腫的就有9例，三維容積測量同樣可為較為游離氣體較為集中的縱隔氣腫進行定量。