經(jīng)跗骨竇小切口入路在跟骨骨折患者鋼板內(nèi)固定術(shù)中的療效分析

范若焱（天津市泰達(dá)醫(yī)院骨科，天津 300457）

跟骨骨折是骨科常見病之一，多由高處墜落、交通事故等外力創(chuàng)傷因素導(dǎo)致，患者典型癥狀多表現(xiàn)為足跟部疼痛、腫脹等，影響患者生活質(zhì)量［1］。臨床治療跟骨骨折多采用鋼板內(nèi)固定術(shù)，但目前入路方式繁多，而不同的入路方式，對患者預(yù)后也不盡相同。其中經(jīng)外側(cè)“L”型切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)可使骨折處完全露出，便于直視復(fù)位［2］。而經(jīng)跗骨竇小切口入路具有創(chuàng)口小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，也常用于鋼板內(nèi)固定術(shù)中［3］。因此，選擇合理的入路方式有利于跟骨骨折患者的術(shù)后恢復(fù)，但上述兩種入路方式哪種效果較好尚未清楚。鑒于此，本研究將重點(diǎn)在對比跟骨骨折患者采用不同入路經(jīng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月至2020年7月收治的跟骨骨折患者共80例，采用雙盲法分成觀察組和對照組各40例。對照組中男22例、女18例；年齡32～46（37.13±1.52）歲；跟骨骨折部位：左側(cè)骨折21例、右側(cè)19例。跟骨骨折原因：高處墜落18例、交通事故22例；桑德斯（Sanders）分型［5］：Ⅱ型21例、Ⅲ型19例。觀察組中男23例、女17例；年齡31～45（37.09±1.43）歲；跟骨骨折部位：左側(cè)骨折22例、右側(cè)18例。跟骨骨折原因：高處墜落19例、交通事故21例。Sanders分型：Ⅱ型23例、Ⅲ型17例。兩組患者性別、年齡、跟骨骨折部位、骨折原因、Sanders分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）跟骨骨折符合《外科學(xué)》（第9版）［4］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT等檢查確診；（2）均為單側(cè)骨折，且于本院接受鋼板內(nèi)固定術(shù)；（3）就診前未接受相關(guān)治療；（4）患者均簽署知情同意書；（5）均接受術(shù)后6個(gè)月隨訪，且依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性根骨骨折患者；（2）既往存在足部手術(shù)史的患者；（3）先天性足部畸形患者；（4）合并骨質(zhì)疏松癥患者；（5）合并其他部位骨折患者。

1.3 方法 術(shù)前對兩組患者進(jìn)行常規(guī)檢查，用硬腰聯(lián)合麻醉方式，取側(cè)臥位。

1.3.1 對照組 行鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)外側(cè)“L”型切口入路：自外踝尖內(nèi)上方2～3cm處至第5跖骨基底部做L形切口。皮瓣通過銳性分離，使骨折和關(guān)節(jié)端暴露。分別在骰骨、外踝和距骨處垂直打進(jìn)1根2mm直徑的克氏針，使皮瓣阻擋在術(shù)區(qū)之外。把骨折塊掀開，使關(guān)節(jié)面露出。用3 mm直徑的克氏針打進(jìn)根骨結(jié)節(jié)，對塌陷處進(jìn)行撬撥復(fù)位，根骨的高度通過沿著其軸線向遠(yuǎn)處進(jìn)行牽引并內(nèi)外翻恢復(fù)。在關(guān)節(jié)的間隙處插進(jìn)骨膜剝離子，撬撥恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler角）和跟骨交叉角（Gissane角），跟骨寬度通過擠壓其內(nèi)外側(cè)進(jìn)行恢復(fù)。骨折復(fù)位良好后，放入并固定解剖鎖定接骨板。

1.3.2 觀察組 行鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)跗骨竇小切口入路：在第4跖骨基底部和外踝尖下方1 cm間做弧形切口，約4.5 cm，使腓骨長短肌腱分離露出，腓腸神經(jīng)需注意保護(hù)。對脂肪組織進(jìn)行部分清除，把長短肌少許腱鞘打開并讓肌腱往近端牽開，讓關(guān)節(jié)面露出，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血用生理鹽水清除。通過2 mm直徑克氏針對關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥復(fù)位。采用3 mm直徑克氏針斜向下方向打進(jìn)跟骨結(jié)節(jié)平行于關(guān)節(jié)面處，撬撥恢復(fù)跟骨Bohler角和Gissane角，恢復(fù)根骨寬度和高度。骨折復(fù)位良好后對皮下組織進(jìn)行鈍性潛行分離，放進(jìn)跟骨結(jié)合型微創(chuàng)解剖接骨板，螺釘固定切口處露出的接骨板前中段。兩組完成復(fù)位固定后對切口進(jìn)行沖洗，然后把引流管放入，最后對切口進(jìn)行縫合。術(shù)后均石膏固定并抬高患肢，48 h后拔除引流管。術(shù)后2周拆線。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、切口愈合以及手術(shù)時(shí)間。（2）影像學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，采用X線片測量兩組跟骨高度、長度、寬度、Bohler角和Gissane角。（3）足部功能：于術(shù)后6個(gè)月，兩組足功能依據(jù)Maryland評分［6］評定，包含活動(dòng)度、疼痛等11個(gè)條目，共100分，分值越低代表足部功能越差，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)的等并發(fā)癥，如皮瓣壞死、踝關(guān)節(jié)僵硬、術(shù)后感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，切口愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組手術(shù)前、后影像學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組跟骨高度、長度、寬度、Bohler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組跟骨高度、長度、Bohler角均顯著升高，寬度、Gissane角均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間跟骨高度、長度、寬度、Bohler角及Gissane角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組術(shù)后6個(gè)月足部功能比較 術(shù)后6個(gè)月，兩組間總優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月足部功能比較［n(%)］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后1個(gè)月，對觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

近年來，隨著人民生活方式變化和社會(huì)的發(fā)展，跟骨骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。跟骨骨折如不及時(shí)給予治療，容易并發(fā)感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，增加患者痛苦，影響術(shù)后療效，導(dǎo)致術(shù)后致殘率升高［7］。其中鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療跟骨骨折患者的主要方式，可在骨折復(fù)位后用鋼板固定患處來促進(jìn)骨折斷端愈合，利于患者術(shù)后恢復(fù)。外側(cè)“L”型切口入路是鋼板內(nèi)固定術(shù)的常用入路方式，可有效緩解患者臨床癥狀［8］。經(jīng)跗骨竇小切口入路屬于微創(chuàng)技術(shù)，其造成的創(chuàng)口小，現(xiàn)逐漸用于骨科手術(shù)中［9］。但有關(guān)兩種入路方式行鋼板內(nèi)固定術(shù)的效果仍需進(jìn)行探究，以便在后續(xù)治療中為患者選擇更優(yōu)的手術(shù)方案。

Bohler角是跟骨結(jié)節(jié)與跟骨后關(guān)節(jié)突的連線與跟距關(guān)節(jié)面形成的夾角，正常情況下角度約為25°～45°；Gissane角是跟骨外側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點(diǎn)連線與后關(guān)節(jié)面線之間的夾角；Bohler角、Gissane角是反映患者跟距關(guān)系的重要指標(biāo)，臨床常通過檢測其數(shù)值判定跟骨骨折嚴(yán)重程度和術(shù)后效果［10］。研究結(jié)果展示，相較于對照組，觀察組術(shù)中出血量更低（P＜0.05），切口愈合及手術(shù)時(shí)間更短（P＜0.05），且術(shù)后6個(gè)月，兩組足部影像學(xué)指標(biāo)和足功能總優(yōu)良率比較，無明顯差異（P＞0.05），說明行鋼板內(nèi)固定術(shù)用兩種不同入路治療跟骨骨折均可改善患者足部影像學(xué)指標(biāo)和足功能，但經(jīng)跗骨竇小切口入路手術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短切口愈合時(shí)間。分析原因在于，經(jīng)跗骨竇小切口入路可有效減少切口軟組織剝離，減少了對肌腱、血管的損傷程度，對皮瓣血供影響較低，可有效降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和切口愈合時(shí)間［11］。同時(shí)經(jīng)跗骨竇小切口入路可充分暴露部分外側(cè)壁、跟骨前突和跟骨后關(guān)節(jié)面，有利于醫(yī)生術(shù)中對鋼板固定患處的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，促使固定更為牢靠，有效改善跟骨長度、高度、寬度以及Bohler角、Gissane角，降低由于高度丟失或關(guān)節(jié)面塌陷等原因?qū)е碌淖愎δ芑謴?fù)欠佳的風(fēng)險(xiǎn)［12］。而外側(cè)“L”型切口入路是通過外側(cè)擴(kuò)大型切口使骨折處明顯漏出，可更直接清晰地觀察患處，進(jìn)行骨折復(fù)位，也方便鋼板的置入，利于骨折處的穩(wěn)定，但外側(cè)“L”型切口入路由于切口較大，造成的軟組織損傷更嚴(yán)重，易導(dǎo)致術(shù)中出血量多，影響創(chuàng)口愈合。

本次研究結(jié)果還顯示，對比組間術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥總發(fā)生率，觀察組更低（P＜0.05），說明經(jīng)跗骨竇小切口入路行鋼板內(nèi)固定術(shù)可減少跟骨骨折患者的并發(fā)癥。分析原因在于，與外側(cè)“L”型切口入路相比，經(jīng)跗骨竇小切口入路造成的創(chuàng)口小，可減輕因切口大導(dǎo)致軟組織損傷嚴(yán)重的問題，術(shù)后感染率低；同時(shí)經(jīng)跗骨竇小切口入路手術(shù)時(shí)間短，對患者軟組織傷害小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低［13］。而外側(cè)“L”型切口入路創(chuàng)面剝離范圍廣，增加軟組織損傷程度，術(shù)后恢復(fù)較慢。但本研究仍存在不足之處，如納入的樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，得出的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，未來仍需進(jìn)一步研究，通過納入更多的樣本量，延長隨訪時(shí)間，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為后續(xù)臨床治療提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定術(shù)采用兩種不同入路治療跟骨骨折均可改善患者足部影像學(xué)指標(biāo)和足功能，但相較外側(cè)“L”型切口入路，經(jīng)跗骨竇小切口入路手術(shù)可縮短切口愈合時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且并發(fā)癥少。