基于證候要素對骨質(zhì)疏松性骨折早期風(fēng)險(xiǎn)評估的相關(guān)性研究

★ 陳茹 陳立新 彭潔貞 黃芳 梁曼誼 羅允內(nèi) 陳寶瑩 盧肖霞 張純 張念軍

（1.南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院中醫(yī)老年病科 廣東 佛山 528300；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院骨科 廣東 佛山 528000）

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，1940）［1］。隨著我國人口老齡化的不斷加快，OP以及骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic fracture，OF）發(fā)病率不斷增加，已成為危害我國老年人群健康的重要問題。2018年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中男性10.7%，女性51.6%［2］。預(yù)計(jì)2050年我國OP患者將增至2億以上［3］，OF人群將達(dá)599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1 745億元［4］。OF是OP最嚴(yán)重的后果，尤其是髖部骨折具有較高的致死率及致殘率。2018年美國預(yù)防服務(wù)專責(zé)小組針對骨質(zhì)疏松篩查預(yù)防骨質(zhì)疏松骨折推薦提出：骨質(zhì)疏松篩查的最終目的是早期發(fā)現(xiàn)并治療以預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。因此，早期識(shí)別骨質(zhì)疏松性骨折危險(xiǎn)因素，早期防治，減少骨折發(fā)生，對于骨質(zhì)疏松癥具有重要意義。

中醫(yī)證候要素與骨質(zhì)疏松癥具有一定的相關(guān)性?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，OP大多與肝腎虧虛、脾虛、血瘀等中醫(yī)證候要素相關(guān)［5-16］。骨質(zhì)疏松高危人群在發(fā)生骨折之前，常會(huì)出現(xiàn)腰痛、腰背疼痛或全身骨痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀或舌象、脈象的改變。因此，監(jiān)測中醫(yī)證候要素對骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有一定的預(yù)警作用，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情，進(jìn)行中醫(yī)辨證干預(yù)。本研究通過分析骨質(zhì)疏松性骨折人群與未骨折人群中醫(yī)證候要素的差異，為早期識(shí)別OP骨折風(fēng)險(xiǎn)高危人群提供中醫(yī)臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入病例選自2019年2月1日—2021年2月1日就診于南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院中醫(yī)老年病科病房，進(jìn)行骨密度檢測且符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的50歲以上患者104例。其中骨折組53例，男性7例，女性46例，平均年齡（76.25±7.52）歲；未骨折組51例，男性4例，女性47例，平均年齡（67.86±6.83）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國老年骨質(zhì)疏松診療指南2018》中的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)［17］：基于DXA 測量的中軸骨( 腰椎1-4、股骨頸或全髖)骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度T 值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松。見表1。骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。

表1 基于DXA骨密度T值骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 證素診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)（2020）》［18］，證素積分計(jì)算方法參照《證素辨證學(xué)》中的證素辨證標(biāo)準(zhǔn)［19］，將證型進(jìn)行證素提取，按照病性、病位證素分類。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡≥50歲；（2）符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）伴有代謝性骨病、慢性肝腎疾病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等干擾骨代謝疾病者；（2）藥物或其他疾病引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松；（3）合并有嚴(yán)重心肝腎功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液病或腫瘤者；（4）精神障礙者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果最后得出老年性骨質(zhì)疏松癥病位病性證素特征與脆性骨折的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、性別比較

未骨折組51例，男性4例、女性47例（均已絕經(jīng)），平均年齡（67.86±6.83）歲，女性平均絕經(jīng)年齡（49.11±3.35）歲，平均絕經(jīng)年限（19.67±8.60）年；骨折組53例，男性7例、女性46例（均已絕經(jīng)），平均年齡（76.25±7.52）歲，女性平均絕經(jīng)年齡（49.76±2.66）歲，平均絕經(jīng)年限（25.64±7.61）年。兩組間比較，骨折組平均年齡更高，70歲以上人群所占比例較高，未骨折組大多集中在60～80歲之間，80歲以上人群較少，兩組年齡分布比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（卡方檢驗(yàn)，P=0.000），見表2；兩組性別分布無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（卡方檢驗(yàn)，P=0.374），均為絕經(jīng)后女性O(shè)P占比較高；骨折組平均絕經(jīng)年限較未骨折組更長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t檢驗(yàn)，P=0.001）。

表2 兩組年齡分布比較 例（%）

2.2 證素

2.2.1 兩組證素組合比較兩組證候組合均以單證候要素、兩證候要素組合為主，三證候要素組合相對較少，經(jīng)卡方檢驗(yàn)未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.258）。骨折組三證候要素組合稍多，提示骨折組病機(jī)相對更為復(fù)雜。見表3。

表3 兩組證素組合比較 例（%）

2.2.2 兩組病位證素比較兩組病位證素均涉及肝、脾、腎。未骨折組以腎、脾為主，肝次之，骨折組以腎、肝居多，脾次之，但兩組病位證素構(gòu)成比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.181）。見表4。

表4 兩組病位證素比較 例（%）

2.2.3 兩組病性證素比較兩組均以虛證為主。按虛證占比排序，未骨折組氣虛＞陰虛＞陽虛＞血瘀＞氣滯，骨折組陽虛＞陰虛＞氣虛＞血瘀＞氣滯。骨折組實(shí)證所占比例較未骨折組更高，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜，病性證素表現(xiàn)更為復(fù)雜。兩組病性證素構(gòu)成比比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.019）。見表5。

表5 兩組病性證素比較 例（%）

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨蝕”等范疇。古今醫(yī)家對其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大多涉及腎虛、脾虛、肝郁肝虛、肺熱、外邪侵襲、氣滯血瘀等，其中尤以肝腎虧虛、脾虛、血瘀為其主要病機(jī)。本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候要素病位以肝、脾、腎為主，病性以虛證為主，夾雜氣滯血瘀為標(biāo)，與現(xiàn)代研究相一致。

第一，腎虛是貫穿骨質(zhì)疏松癥發(fā)生發(fā)展過程的主要病機(jī)。腎與骨骼的生長發(fā)育最為密切。腎者“主藏精，主骨，生髓”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）?！肮钦?，腎之合也”。腎精足，則髓足，髓含在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)。腎精虧虛，則髓生化無源，骨骼失于濡養(yǎng)而痿弱無力，髓空骨軟，甚至骨折。因此，骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生與腎關(guān)系最為密切?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗罚骸埃ㄅ樱┢咂撸蚊}虛，太沖脈衰少，天癸竭。”“（丈夫）七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！北狙芯恐校瑑山M平均年齡均在60歲以上，均以絕經(jīng)后女性為主，提示隨著年齡的增長、腎氣的虛衰，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐漸升高；骨折組年齡更高，70歲以上占比高達(dá)81%，女性平均絕經(jīng)年限更長，提示增齡、腎虛是骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因素之一。

第二，肝腎陰虛是骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)生的重要病機(jī)。肝主筋，“肝虛則無以養(yǎng)筋，而筋骨攣急”，骨質(zhì)疏松癥患者常出現(xiàn)下肢抽筋、雙目干澀等癥。且肝藏血，肝腎同源，肝血不足，可致腎精不足，筋脈骨骼失于濡養(yǎng)，髓枯筋燥，髓空骨軟，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生。本研究顯示，骨折組與未骨折組均以肝+腎+陰虛占比高，提示肝腎陰虛是骨質(zhì)疏松癥及骨折的重要危險(xiǎn)因素，臨床中出現(xiàn)腰膝酸軟、下肢抽筋、兩目干澀、形體消瘦、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，應(yīng)予以重視，注意預(yù)防跌倒外傷，預(yù)防骨折的發(fā)生。

第三，脾虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生、發(fā)病及發(fā)展的又一重要病機(jī)。脾主肌肉，與腎各為先后天之本，《靈樞·決氣篇》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸?！逼⑽腹δ艿倪\(yùn)化正常，氣血化源充足，腎精得以濡養(yǎng)，則骨骼強(qiáng)壯。脾胃虛弱，氣血生化乏源，腎為先天，失后天之養(yǎng)，則腎精匱乏，肌肉骨骼失養(yǎng)，髓減骨枯，可致骨質(zhì)疏松癥及骨折的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，未骨折組與骨折組均涉及脾虛證素，提示脾虛貫穿骨質(zhì)疏松癥的始終。骨折組病性證素以陽虛、陰虛更甚，氣虛次之，病位證素逐漸以腎、肝為主（腎＞肝＞脾），提示隨著骨質(zhì)疏松程度的加重及骨折風(fēng)險(xiǎn)的增高，（脾）腎陽虛、肝腎陰虛程度逐漸加重。另外，本研究中兩組均較多涉及脾虛證素，與本研究所選人群久居嶺南，氣候炎熱、多雨、潮濕［20-22］，人多脾虛氣弱、濕盛體質(zhì)有關(guān)。正如清代嶺南名家何夢瑤《醫(yī)碥·卷六》所云：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人中多濕?！?/p>

第四，氣滯、血瘀等是骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)生的重要病理產(chǎn)物?；蛞蚺K腑虧虛，氣血運(yùn)行無力，因虛停滯留瘀；或因外傷跌損、外邪侵襲、情志不遂，氣血運(yùn)行不暢，從而導(dǎo)致氣滯、血瘀實(shí)證病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。氣滯、血瘀則經(jīng)絡(luò)受阻，骨骼失養(yǎng)，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，骨折組氣滯及血瘀證素所占比例較未骨折組高，提示隨著骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險(xiǎn)的增加，因虛致實(shí)、虛實(shí)夾雜的情況進(jìn)一步復(fù)雜化。

綜上所述，肝、脾、腎三臟虧虛為本，氣滯、血瘀停滯為標(biāo)，是骨質(zhì)疏松癥及骨折發(fā)生的主要病機(jī)，尤以（脾）腎陽虛、肝腎陰虛更容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，應(yīng)予以重視，注重預(yù)防。