中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值及纖維蛋白原水平對創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷臨床預(yù)后的預(yù)測價值*

余東洋，何少波，唐忠秋

攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川攀枝花 617000

脊柱骨折是骨科常見的骨折之一，常合并脊髓損傷，并且可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如神經(jīng)痛、血壓下降、大小便失禁等，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，給患者及家屬帶來沉重的心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。目前，隨著交通事故或高空墜落等事故不斷增加，脊柱骨折的發(fā)生率逐年增多，患者可合并不同程度的脊髓損傷，若不能及時采取合理治療，將嚴(yán)重威脅患者的生命安全。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是評估全身炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，與多種骨折(如髖部骨折[2]、頸椎骨折[3]等)的不良預(yù)后密切相關(guān)。纖維蛋白原(FIB)是由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，是機體重要的凝血因子。有研究表明，與健康對照組比較，創(chuàng)傷性脊柱骨折患者血清FIB水平明顯升高，是創(chuàng)傷性脊柱骨折術(shù)后靜脈血栓事件發(fā)生的獨立危險因素[4]。因此，本研究旨在分析外周血NLR、FIB在創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者中的水平變化，并分析其與患者臨床預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年6月本院脊柱外科收治的150例創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者作為觀察組，男85例，女65例；年齡27～68歲，平均(49.11±7.83)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27 kg/m2，平均(24.25±1.69)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《外科學(xué)》[5]中有關(guān)脊柱骨折合并脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI等檢查確診；(2)均在受傷后24 h內(nèi)入院；(3)臨床及隨訪資料完整；(4)患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱腫瘤、結(jié)核等病理性骨折患者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎等功能異?；颊?；(3)惡性腫瘤患者；(4)自身免疫性疾病、代謝性疾病及血液系統(tǒng)疾病患者；(5)嚴(yán)重精神疾病，不能配合的患者。另選取同期本院100例體檢健康志愿者作為對照組，男50例，女50例；年齡25～65歲，平均(47.29±8.15)歲；BMI 20～26 kg/m2，平均(23.88±1.75)kg/m2。兩組受試者性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者的臨床資料，包括年齡、性別、BMI、慢性基礎(chǔ)疾病(高血壓、冠心病、糖尿病)史、外傷類型、受傷部位、受傷至入院時間、入院時美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)脊髓損傷分級及實驗室檢查(中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)及FIB)等。

1.2.2NLR、FIB水平檢測 觀察組在入院24 h內(nèi)、對照組在體檢當(dāng)天空腹抽取肘靜脈血5 mL，分裝成2管，1管采用Sysmex xs-500i血常規(guī)檢查儀(日本Sysmex公司)檢測外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)，并計算NLR；另1管室溫下放置30 min后，以3 000 r/min離心10 min，分離出血清，采用STA-R全自動血凝分析儀及配套試劑盒(法國Stago公司)檢測血清FIB水平。相關(guān)操作嚴(yán)格按照流程進(jìn)行。

1.3預(yù)后評估 采用電話或門診等方式對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，每2個月隨訪1次，隨訪截止時間為2020年6月30日。采用日本骨科學(xué)會(JOA)頸脊髓功能評定標(biāo)準(zhǔn)判斷療效[6]，并計算治療后末次隨訪時JOA評分改善率，患者改善率在25%以下為預(yù)后差。根據(jù)患者隨訪期間預(yù)后情況，將患者分為預(yù)后不良組(32例)和預(yù)后良好組(118例)。

2 結(jié) 果

2.1觀察組和對照組外周血NLR、FIB水平比較 觀察組外周血NLR、FIB水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組外周血NLR、FIB水平比較

2.2預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者臨床資料比較 預(yù)后不良組患者ASIA脊髓損傷分級、外周血NLR和FIB水平與預(yù)后良好組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者臨床資料比較(n或

組別n外傷類型交通事故傷墜落傷暴力傷其他受傷部位頸椎胸椎腰椎A(chǔ)SIA脊髓損傷分級A級B級C級D級NLRFIB(g/L)預(yù)后良好組118473225143951281239481910.90±3.374.55±1.89預(yù)后不良組3216853151257810723.91±6.242.71±1.36χ2/t1.1892.28420.9788.3156.072P0.7560.319<0.001<0.001<0.001

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR與ASIA脊髓損傷分級呈正相關(guān)(r=0.459，P<0.05)，F(xiàn)IB與ASIA脊髓損傷分級呈負(fù)相關(guān)(r=-0.516，P<0.05)。

2.4影響創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷預(yù)后不良的危險因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ASIA脊髓損傷分級為A+B級(95%CI：1.012～3.961，P=0.007)、NLR升高(95%CI：1.073～4.659，P<0.001)、FIB水平降低(95%CI：1.003～3.204，P=0.001)是創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷預(yù)后不良的獨立危險因素，見表3。

表3 影響創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷預(yù)后不良的危險因素分析

2.5NLR、FIB對創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后不良的預(yù)測價值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，NLR預(yù)測創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后不良的曲線下面積為0.809(95%CI：0.704～0.913，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為0.708、0.767；FIB預(yù)測創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.775(95%CI：0.657～0.889，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為0.692、0.801；NLR和FIB聯(lián)合檢測預(yù)測創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.883(95%CI：0.794～0.973，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為0.754、0.900，見圖1。

圖1 NLR、FIB預(yù)測創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

脊髓損傷多由脊柱骨折、腫瘤等致病因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)與功能損傷，并且導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的神經(jīng)功能障礙，具有較高的致殘率、病死率，以及預(yù)后較差等特點，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全[7]。據(jù)報道，我國創(chuàng)傷性脊髓損傷發(fā)病率為65/100 000，患者多伴有神經(jīng)功能損傷，并且可出現(xiàn)呼吸肌癱瘓、器官功能衰竭等并發(fā)癥[8]，影響患者的生存預(yù)后。因此，早期評估脊髓損傷患者預(yù)后狀況，及時采取合理的治療措施，可在一定程度上促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，降低患者致殘率及病死率。

炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥損傷在脊髓損傷病情進(jìn)展中起重要作用。NLR由中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計算得出，是反映機體炎癥狀態(tài)及免疫狀態(tài)的常用指標(biāo)。在脊髓損傷的情況下，中性粒細(xì)胞可聚集、浸潤在損傷部位周圍，并釋放多種炎癥因子，使細(xì)胞損傷和存活脊髓組織破壞，導(dǎo)致患者神經(jīng)功能障礙，影響預(yù)后。淋巴細(xì)胞作為機體免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)因子，在對病原體防御中起至關(guān)重要的作用。而炎癥損傷可介導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡和數(shù)目減少，增加感染的易感性，進(jìn)而增加患者死亡的風(fēng)險[9]。既往有研究報道顯示，脊髓損傷可導(dǎo)致脫髓鞘反應(yīng)，產(chǎn)生的髓鞘堿性蛋白可激活T淋巴細(xì)胞，而T淋巴細(xì)胞的活化又可加劇脊髓或外周神經(jīng)的損傷程度[10]。有研究表明，中性粒細(xì)胞計數(shù)與顱腦損傷患者早期神經(jīng)功能惡化有關(guān)，而淋巴細(xì)胞可增強病變部位的炎癥反應(yīng)和損傷程度[11]。ZHAO等[12]報道顯示，入院時外周血中高中性粒細(xì)胞和低淋巴細(xì)胞計數(shù)與顱腦損傷患者的不良預(yù)后有關(guān)，NLR升高是顱腦損傷患者不良預(yù)后的獨立危險因素，并且對患者臨床預(yù)后有較高的預(yù)測價值。FIB是肝臟合成分泌的多功能糖蛋白，可通過活化的凝血酶轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，是調(diào)節(jié)機體凝血、炎癥反應(yīng)及組織修復(fù)功能的一種多效蛋白。FIB可在脊髓損傷后沉積在脊髓中，并通過觸發(fā)抑制性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制神經(jīng)軸突的生長，激活炎癥反應(yīng)[13]。有研究報道顯示，F(xiàn)IB水平受機體負(fù)反饋機制的調(diào)節(jié)，當(dāng)FIB沉積在脊髓損傷部位時，機體負(fù)反饋機制使血清FIB水平降低，而下調(diào)FIB可抑制纖維蛋白形成或抑制FIB與其受體結(jié)合，促進(jìn)脊髓修復(fù)，增強神經(jīng)元的內(nèi)在生長能力[14]。而FIB作為一種應(yīng)激性蛋白，其水平常在應(yīng)激狀態(tài)下明顯升高。有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組比較，F(xiàn)IB水平在急性脊髓損傷患者血清中明顯升高，其血清水平與患者的神經(jīng)功能損傷密切相關(guān)[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者外周血NLR、FIB水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明機體在遭受創(chuàng)傷發(fā)生骨折或脊髓損傷后短時間內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，引起機體內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，使患者凝血功能、血流動力學(xué)狀態(tài)異常、炎癥因子水平升高[16]。本研究預(yù)后不良組患者外周血NLR高于預(yù)后良好組，F(xiàn)IB水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示入院時外周血NLR、FIB水平變化與患者臨床預(yù)后密切相關(guān)，與既往報道一致[12,17]。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，NLR與ASIA脊髓損傷分級呈正相關(guān)，F(xiàn)IB與ASIA脊髓損傷分級呈負(fù)相關(guān)，說明入院時NLR、FIB水平變化可在一定程度上反映患者神經(jīng)功能的損傷程度。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外周血NLR升高、FIB水平降低是創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷預(yù)后不良的獨立危險因素，聯(lián)合檢測NLR、FIB預(yù)測其預(yù)后不良的ROC曲線下面積為0.883，靈敏度和特異度分別為0.754、0.900，說明入院時聯(lián)合檢測NLR、FIB預(yù)測其生存預(yù)后的價值更高，從而有助于指導(dǎo)創(chuàng)傷性脊柱骨折合并骨髓損傷患者臨床治療，改善其預(yù)后。

綜上所述，創(chuàng)傷性脊柱骨折合并脊髓損傷患者外周血NLF、FIB水平升高，其水平變化與其預(yù)后不良密切相關(guān)，可作為預(yù)測創(chuàng)傷性脊柱骨折合并骨髓損傷患者臨床預(yù)后的重要指標(biāo)。但是，本研究納入樣本量較少，隨訪時間較短，研究結(jié)果可能存在偏倚，后續(xù)將擴大樣本量、聯(lián)合多中心數(shù)據(jù)進(jìn)一步研究。