急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中合并房顫患者行直接機(jī)械取栓治療取栓方式的臨床效果*

田 偉，楊 華，高 巖，楊章超，張?zhí)┟瘢R文群

河北省邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，河北邯鄲056006

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的腦卒中類型，其患病率占全部腦卒中的69.6%～70.8%，是影響人類生命健康的全球性問題[1-2]。有資料顯示，顱內(nèi)大血管(直徑>2 mm)閉塞引起的AIS，即急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中(AIS-LVO)在腦卒中患者中的致殘率、致死率最高，早期選擇有效的治療方法，對挽救患者生命、改善其預(yù)后至關(guān)重要[3]。相關(guān)研究指出，有效時(shí)間窗內(nèi)支架取栓治療中重度AIS-LVO患者比靜脈溶栓治療更有效，且治療風(fēng)險(xiǎn)并未增加[4]。此外，有報(bào)道指出，房顫是AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并房顫的AIS患者大動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)大，易造成腦部大面積梗死和出血轉(zhuǎn)化，常危及患者生命并且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[5-6]。但直接機(jī)械取栓的不同取栓方式治療AIS-LVO合并房顫患者的療效如何，相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯繃L試探究AIS-LVO合并房顫患者行直接機(jī)械取栓治療不同取栓方式對出血轉(zhuǎn)化的影響，旨在為臨床治療AIS-LVO提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，選取2019年8月至2021年5月于本院行直接機(jī)械取栓治療的82例AIS-LVO合并房顫患者作為研究對象，根據(jù)取栓方式不同分為單支架組(41例，男26例，女15例)和導(dǎo)管配合組(41例，男23例，女18例)。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、發(fā)病時(shí)間、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較或n(%)]

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為AIS-LVO；(2)伴有房顫[8]；(3)術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT(ASPECT)[9]評分>7分；(4)既往無腦卒中病史、無嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷史及手術(shù)史；(5)對本研究藥物無禁忌；(6)患者和家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神疾病患者；(2)血液系統(tǒng)疾病患者；(3)顱腦CT檢查顯示存在腦出血、其他部位活動(dòng)性出血或有明顯出血傾向的患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)影像學(xué)檢查顯示早期已有明確大面積腦梗死的患者；(6)嚴(yán)重心臟疾病，以及肝、腎功能不全的患者；(7)合并腦占位性病變、動(dòng)脈炎的患者。

1.3方法

1.3.1單支架組 單支架取栓治療，局部麻醉或全身麻醉，Seldinger穿刺法穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，微導(dǎo)管(Rebar-18)通過靶血管閉塞段并向前送達(dá)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影確認(rèn)微導(dǎo)管位置及血栓長度，送入Solitaire FR取栓支架，觀察5 min后將導(dǎo)管系統(tǒng)關(guān)閉，加壓滴注生理鹽水，采用注射器回抽，負(fù)壓狀態(tài)下回撤支架至導(dǎo)引導(dǎo)管尾端時(shí)旋開Y閥，拉出支架后采用注射器回抽導(dǎo)引導(dǎo)管。造影復(fù)查靶血管開通情況，若未開通重復(fù)上述過程。

1.3.2導(dǎo)管配合組 中間導(dǎo)管配合支架取栓治療，局部麻醉或全身麻醉，Seldinger穿刺法穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，置入微導(dǎo)管(Rebar-18)及微導(dǎo)絲組合，隨后將中間導(dǎo)管送達(dá)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置及血栓長度，并證實(shí)其遠(yuǎn)端在血管真腔，送入Solitaire FR取栓支架，回撤微導(dǎo)管將支架釋放于血管閉塞段，觀察5 min后將導(dǎo)管系統(tǒng)關(guān)閉，加壓滴注生理鹽水，于中間導(dǎo)管尾端Y閥側(cè)臂采用注射器回抽，負(fù)壓狀態(tài)下回撤支架微導(dǎo)絲，輕推中間導(dǎo)管并進(jìn)一步回撤支架，回撤至導(dǎo)引導(dǎo)管尾端時(shí)旋開Y閥，拉出支架，回抽中間導(dǎo)管，回抽不動(dòng)時(shí)將中間導(dǎo)管輕微回撤，若抽出血液保持中間導(dǎo)管于原位可進(jìn)一步回抽，以清除可能存留于中間導(dǎo)管內(nèi)的血栓，若不能抽出血液，則在負(fù)壓下撤出中間導(dǎo)管。隨后造影復(fù)查靶血管開通情況，若未開通重復(fù)上述過程。兩組患者術(shù)后均給予替羅非班防止血管再閉塞。

1.4觀察指標(biāo) (1)療效。治療后2周根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分變化情況制定評估標(biāo)準(zhǔn)，NIHSS評分較治療前降低>90%為臨床治愈，降低>45%～90%為顯效，降低18%～45%為有效，降低<18%為無效[10]?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)治療情況，包括靶血管開通率、平均取栓次數(shù)、開通時(shí)間、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率。靶血管開通情況通過改良缺血再灌注(mTICI)分級[11]評估，術(shù)后mTICI達(dá)到2 b或3級判定為血管開通。(3)出血轉(zhuǎn)化情況。術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，評估出血轉(zhuǎn)化情況，包括出血轉(zhuǎn)化及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，將在發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者中NIHSS評分較術(shù)前增加>4分的判定為癥狀性顱內(nèi)出血。(4)治療前及治療后1、3 d血清S100β蛋白(S100β)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。分別于治療前及治療后1、3 d采集患者外周靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心處理5 min，留取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定上述血清指標(biāo)，試劑盒購自上海心語生物科技有限公司，酶標(biāo)儀為美國BIO-RAD公司生產(chǎn)的BIO-RAD550型酶標(biāo)儀。(5)治療前及治療后1、2周NIHSS、ASPECT評分。(6)治療前及治療后1、3個(gè)月腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、Barthel指數(shù)(BI)評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較 導(dǎo)管配合組患者治療總有效率為92.68%，單支架組患者為80.49%，導(dǎo)管配合組治療總有效率雖較單支架組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.625，P=0.105)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療情況比較 兩組患者靶血管開通率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；導(dǎo)管配合組平均取栓次數(shù)、遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率均較單支架組低，開通時(shí)間較單支架組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療情況比較[n(%)或

2.3兩組患者出血轉(zhuǎn)化情況比較 導(dǎo)管配合組患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率較單支架組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者出血轉(zhuǎn)化情況比較[n(%)]

2.4兩組患者血清指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前血清S100β、SDF-1、Hcy水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后1、3 d血清S100β、Hcy水平均低于治療前，且導(dǎo)管配合組低于單支架組，血清SDF-1水平均高于治療前，且導(dǎo)管配合組高于單支架組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清S100β、SDF-1、Hcy水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與單支架組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P<0.05。

2.5兩組患者NIHSS、ASPECT評分比較 兩組患者治療前NIHSS、ASPECT評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后1、2周NIHSS評分均較治療前降低，且導(dǎo)管配合組低于單支架組，ASPECT評分均較治療前提高，且導(dǎo)管配合組高于單支架組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者NIHSS、ASPECT評分比較分)

2.6兩組患者SS-QOL、BI評分比較 兩組患者治療前SS-QOL、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后1、3個(gè)月SS-QOL、BI評分均較治療前提高，且導(dǎo)管配合組均高于單支架組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者SS-QOL、BI評分比較分)

3 討 論

有研究證實(shí)，機(jī)械取栓過程中配合使用中間導(dǎo)管治療AIS，可有效提高血管的再通率，并且能減少遠(yuǎn)端栓塞事件[12]。而替羅非班聯(lián)合支架取栓術(shù)有助于預(yù)防術(shù)后血管閉塞，減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生[13]。基于此，本研究嘗試采用中間導(dǎo)管配合支架取栓對AIS-LVO合并房顫患者進(jìn)行治療，并于術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用替羅非班，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其治療總有效率達(dá)到92.68%，高于單支架取栓治療的80.49%，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其原因可能與本研究樣本量較少有關(guān)，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究認(rèn)為，Solitaire FR取栓支架可有效取出血栓，但對于責(zé)任血管較迂曲者，常規(guī)的導(dǎo)引導(dǎo)管可能無法到達(dá)合適位置，或者栓子較大、栓子負(fù)荷量多，導(dǎo)致取栓支架的血管開通成功率降低。而中間導(dǎo)管是一種顱內(nèi)支撐導(dǎo)管，其頭段更加柔順，到位高且無創(chuàng)，不僅能提高手術(shù)器械操作的穩(wěn)定性，并且能替代抽吸導(dǎo)管對血栓進(jìn)行有效抽吸，有助于提高血管再通率。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，中間導(dǎo)管配合支架取栓雖然在血管開通率上與單支架取栓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(數(shù)值上高于單支架取栓)，但明顯縮短了開通時(shí)間，減少了取栓次數(shù)，并且能有效降低遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率[14]。本研究亦在AIS-LVO患者中得到了類似上述研究的結(jié)果，且本研究發(fā)現(xiàn)，中間導(dǎo)管配合支架取栓在改善患者NIHSS及ASPECT評分方面更具優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)，取栓次數(shù)>3次、發(fā)病至成功再通時(shí)間較長均為AIS-LVO患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。由此可見，中間導(dǎo)管配合支架取栓治療可通過縮短開通時(shí)間、減少取栓次數(shù)達(dá)到降低AIS-LVO患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的目的，從而更早恢復(fù)梗死部位血流灌注，改善缺血狀況，進(jìn)而更有效促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。

此外，雖然中間導(dǎo)管配合支架取栓未能明顯降低癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，但卻能明顯減少出血轉(zhuǎn)化發(fā)生，這可能與中間導(dǎo)管的頭段更加柔順有關(guān)，有助于降低對腦動(dòng)脈血管壁的損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)，中間導(dǎo)管配合支架取栓有助于降低術(shù)后早期血清S100β、Hcy水平，同時(shí)能上調(diào)血清SDF-1水平。其中S100β具有神經(jīng)毒性作用，在AIS-LVO患者血管內(nèi)治療后表達(dá)水平增加，可加重腦細(xì)胞損傷性炎癥反應(yīng)[16]。Hcy具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用，可促進(jìn)腦卒中的發(fā)生和發(fā)展[17]。SDF-1具有保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞的作用，并且能加速受損血管修復(fù)，其水平增加能促進(jìn)受損神經(jīng)元恢復(fù)及血管修復(fù)[18]。由于上述指標(biāo)均是與神經(jīng)損傷關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的生物學(xué)標(biāo)志物，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生明顯變化，因此，其檢測時(shí)間點(diǎn)選擇在治療前及治療后1、3 d。而神經(jīng)功能修復(fù)時(shí)間長于生物學(xué)標(biāo)志物的變化，故于治療前及治療后1、2周檢測NIHSS、ASPECT評分。生活質(zhì)量及日常生活能力的恢復(fù)過程更長，一般1個(gè)月后才能發(fā)生明顯變化，故SS-QOL及BI評分評估選擇在治療前及治療后1、3個(gè)月。結(jié)果提示采用中間導(dǎo)管配合支架取栓治療有助于調(diào)節(jié)AIS-LVO合并房顫患者血清S100β、Hcy、SDF-1表達(dá)水平，從而發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)的作用，改善患者生活質(zhì)量及日常生活能力，這可能與其能提高血管再通率、縮短開通時(shí)間、減少取栓次數(shù)等有關(guān)。

綜上所述，對AIS-LVO合并房顫患者采用單支架取栓或中間導(dǎo)管配合支架取栓治療，均可獲得良好的效果，中間導(dǎo)管配合支架取栓能更有效減少術(shù)后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。