司庫奇尤單抗治療甲銀屑病一例

趙麗園 劉黎明 閆學文 賈 婧

1天津中醫(yī)藥大學，天津，300131；2天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津，300131

甲銀屑病(nail psoriasis)是特殊發(fā)病部位的銀屑病，主要影響指甲結構和功能，可引起甲疼痛、甲周圍炎癥及繼發(fā)甲真菌感染[1]。其發(fā)病率在銀屑病患者中可至80%[2]，常規(guī)治療效果不理想，現報道司庫奇尤單抗成功治療甲銀屑病一例。

臨床資料患者，女，65歲。因指甲增厚碎裂7年就診于我院。7年前患者訴指甲無明顯誘因逐漸增厚、混濁、碎裂，先后就診我院及公安醫(yī)院，診為“銀屑病”，經口服中藥、外用糖皮質激素類藥膏治療后病情反復(具體不詳)。追問病史：患者7年前曾出現周身散在紅斑鱗屑。患者既往角膜炎病史30年，眼部偶有針扎樣疼痛；糖尿病病史20年，血糖控制欠佳；中度脂肪肝病史10年；8年前急性失明病史，已痊愈；胃潰瘍病史6年；胃鏡下息肉切除術后6年。

系統(tǒng)查體未見明顯異常。皮膚科查體：雙手指甲混濁，近端甲板碎裂、甲下裂片狀出血，部分甲剝離，無明顯關節(jié)畸形。

實驗室檢查：血常規(guī)、血凝四項、D-二聚體、腎功能、心肌酶、T-SPOT、梅毒、HIV、乙肝、丙肝、血沉等均未見明顯異常，肝功能提示谷丙轉移酶(42.8 U/L，7～40 U/L)、堿性磷酸酶(177.1 U/L，50～135 U/L)偏高，胸部X線正側位未見明顯異常。

診斷：甲銀屑病。治療：患者入院查生化全項提示谷丙轉氨酶42.8 U/L↑、谷草轉氨酶177.1 U/L↑，予水飛薊賓140 mg日3次口服以保肝，治療7天后復查恢復至正常范圍。經患者知情同意后，予司庫奇尤單抗拮抗IL-17治療：分別于第0、1、2、3、4周皮下注射300 mg，隨后維持該劑量每4周給藥一次。給藥第4周患者甲床端可見正常指甲出現，28周后病甲基本消失(圖1)。目前隨訪中。

圖1 a～d 分別為第0、4、20、28周指甲損害

討論本例患者以單純甲損害為主，根據mNPASI評分[3]計算，屬于中重度甲損害，周身無明顯紅斑、鱗屑，既往治療方案皮損無明顯改善，并逐漸加重；結合2019年成人甲銀屑病治療共識[4]，當甲受累3個以上，可考慮系統(tǒng)藥物治療，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、阿維A酸、小分子和生物制劑等，由于免疫抑制劑具有一定器官毒性，可引起肝腎功能不全等器官損害[5]，再結合甲生理，一般12周內很難見到明顯療效[6]；考慮患者既往2型糖尿病、胃潰瘍、中度脂肪肝病史，以及入院肝功能異常病史，故而未考慮環(huán)孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制劑和阿維A酸；有報道及研究表明對于傳統(tǒng)治療效果差、不能耐受或有其他嚴重合并癥如終末期腎功能衰竭、嚴重肝脂肪變性等銀屑病患者，司庫奇尤單抗的藥代動力學對肝腎功能和血脂影響較小[7，8]，故為優(yōu)選藥物。針對本例患者，在保肝治療成功后，我們選擇司庫奇尤單抗治療方案，并在每次接受治療前進行肝腎功能和血脂的監(jiān)測，治療手段簡便，在保證療效的同時又極大地改善了生活質量。

甲銀屑病臨床表現主要包括甲母質及甲床受累：前者表現為甲凹點、近端甲板碎裂、白甲、甲半月紅斑、甲縱脊及甲橫紋 (Beau氏線) ；后者表現為甲分離、油滴甲、甲下角化過度及裂片狀出血[9，10]；最常出現的甲受累為甲凹點及甲分離[11]。美國銀屑病醫(yī)學委員會[12]對甲銀屑病治療根據臨床表現分為4級(表1)，在2、3、4級治療建議中，推薦藥物的等級由高到低分別為阿達木單抗、依那西普、烏司奴單抗、甲氨蝶呤及阿維A酸。然國外進行了多項生物制劑治療銀屑病的系列臨床研究，如英夫利西單抗、阿達木單抗、依那西普單抗、烏司奴單抗等[13]，并未單獨對單純性甲銀屑病研究。

表1 美國銀屑病醫(yī)學委員會治療甲銀屑病分級

在對銀屑病發(fā)病機制的探索中，Th17淋巴細胞亞群為研究熱點，其分泌的IL-17在銀屑病中起主導作用。IL-17是一種促炎癥細胞因子,具有募集和激活嗜中性粒細胞能力,能誘導活化T細胞,刺激成纖維細胞、巨噬細胞和上皮細胞產生多種促炎遞質誘導炎癥[14]，并與TNF-α等炎癥因子參與炎癥級聯(lián)反應，放大增強炎癥反應[15]。司庫奇尤單抗是是第一個全人源拮抗IL-17A單克隆抗體，其治療范疇主要為斑塊狀銀屑病，年齡限制在18周歲以上，國內對膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病及其他特殊人群如孕婦、兒童、惡性腫瘤患者進行超范圍治療，療效明顯[16-18]。多項研究證明司庫奇尤單抗對甲銀屑病有效，Paul等[19]對手、足、甲受累的中重度斑塊型銀屑病患者進行司庫奇尤單抗治療和觀察，均有明顯改善；Pistone等[20]報道部分患者在治療第6周其NAPSI降低50%，12周后可減少80%。RCT研究TRANSIGURE[21]對甲銀屑病患者首次進行評估，結果顯示司庫奇尤單抗300 mg及150 mg均高于安慰劑組，并在16周達到最好療效；He[22]等人通過皮損內注射小劑量司庫奇尤單抗治療甲銀屑病，其NPASI評分最高可改善至80%。

司庫奇尤單抗雖然并非單純甲銀屑病的一線治療方案，但研究證明相比TNF-α抑制劑或其他免疫抑制劑，其治療銀屑病起效速度快，長期療效明顯，且安全性高[23]，因此可針對不同患者選擇更合適的治療方案。