29例皮膚非結核分枝桿菌感染臨床分析

王 歡 王春又 梁高澎 張 戀 鄧思思 張 靜 鄧向芬 翟志芳

陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶，400038

非結核性分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)，也稱非典型分枝桿菌，是除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌種。NTM是環(huán)境腐生菌，對人類的致病性較低。皮膚和軟組織的破壞往往是NTM從環(huán)境生態(tài)(土壤、天然水系統(tǒng)、工程水網(wǎng)絡等)進入的門戶。迄今為止，共發(fā)現(xiàn)NTM菌種190余種，14個亞種，NTM屬條件致病菌，皮膚NTM感染的臨床表現(xiàn)無特異性，而且病原體往往生長緩慢且難以培養(yǎng)，故往往被忽視或誤診。本研究回顧分析了我科診治的皮膚NTM感染患者的臨床、組織病理、病原學檢測及治療等相關資料并進行相關文獻復習，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年1月1日至2020年12月31日我科診治的29例確診為皮膚NTM感染患者臨床資料。所有病例均為院外散發(fā)感染，診斷是基于臨床、病理和微生物學證據(jù)的結合，其中19例患者為臨床、病理及病原學聯(lián)合確診，其余10例患者為臨床結合病理診斷。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 回顧性分析皮膚NTM感染病例的性別、年齡、暴露因素、病程、臨床表現(xiàn)、組織病理改變、病原學檢查、治療及轉歸。

1.2.2 組織病理及病原學檢查方法 抗酸染色、PAS 染色(periodic acid-Schiff stain)、組織或膿液細菌培養(yǎng)、聚合酶鏈反應-反向斑點雜交法檢測(PCR reverse dot blot，PCR-RDB)(亞能生物技術有限公司)、C-基因芯片雜交法、宏基因組學檢測(metagenomicd next generation sequencing,mNGS)(微遠基因有限公司)。

1.3 統(tǒng)計學方法 分析患者診斷、臨床特征、病史、抗菌治療、預后等資料，按不同類型的數(shù)、比值和平均值進行描述，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗對分類變量進行統(tǒng)計分析。P<0.05為有統(tǒng)計學差異。所有分析均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行。

2 結果

2.1 一般資料 29例皮膚NTM感染患者中男10例(34%),女19例(66%)，男∶女約為1∶2；男女發(fā)病率無顯著性差異(χ2=2.793，P>0.05)。發(fā)病年齡14～87歲，平均(52.93±16.12)歲， 以40～59歲年齡段為主(15/29，52%)，不同年齡段患者發(fā)病率有顯著差異，小于40歲的發(fā)病率明顯低于40～59歲的(χ2=6.276，P<0.05)。23例患者為正常宿主，6例(21%)患者有不同的免疫抑制因素(包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎合并多發(fā)性肌炎、結締組織病、多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、葡萄膜炎)。結果見表1。

表1 29例皮膚NTM感染患者的臨床特征 例(%)

2.2 臨床特征 29例NTM感染患者從發(fā)病到明確診斷，病程2周～3年，平均病程6.9個月, 其中21例病程不超過6個月(表1)?？焖偕L型NTM(rapidly growing mycobacteria，RGM)較緩慢生長型(slowly growing mycobacteria，SGM)感染患者的病程短。29例患者中免疫功能正常和免疫抑制患者RGM與SGM感染率無顯著差異(P>0.05)。RGM感染者9例(包括偶發(fā)分枝桿菌、恥垢分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌)，SGM感染者10例(包括戈登分枝桿菌、海分枝桿菌、鳥分枝桿菌)(圖1)。RGM感染患者中由于美容注射或針刺注射因素誘發(fā)的共4例(44.4%，4/9)，1例恥垢分枝桿菌感染者為打碎的花瓶劃傷后出現(xiàn)。而SGM感染患者中大多數(shù)誘因不詳，其中1例播散性胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染者有車禍外傷史和局部反復搔抓破損史。10例由組織病理診斷患者中4例分別為三角梅刺傷、魚刺傷、修腳傷及溶脂術后導致，其余誘因不詳。

圖1 19例有病原學診斷病例分布圖

本研究中NTM感染皮損主要以結節(jié)為主(19例)，其中伴潰瘍者7例，病變單發(fā)者18例，多發(fā)者11例，以四肢的創(chuàng)傷部位為主(表1)。雖有6例患者存在免疫抑制因素，但均表現(xiàn)為較孤立性紅斑結節(jié)，不伴全身癥狀。2例不伴免疫抑制因素患者出現(xiàn)嚴重的全身癥狀，其中一例為胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染患者，病程中反復高熱、寒戰(zhàn)癥狀，白細胞顯著升高，但無器官損害，經(jīng)治療3個月好轉后再次復發(fā)，調(diào)整方案并持續(xù)治療9個月后治愈未復發(fā)。另1例播散性偶發(fā)分枝桿菌感染無基礎疾病或免疫異常的患者出現(xiàn)高熱、重度血小板減少及肺部感染，最后由于多器官衰竭而死亡。

2.3 組織病理學及病原學檢查 17例患者表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，伴有不同程度的組織壞死，5例為化膿性炎，6例表現(xiàn)為淺(深)層血管周圍淋巴細胞和組織細胞浸潤，1例表現(xiàn)為表皮假上皮瘤樣增生伴真皮非特異性炎癥浸潤。菌種鑒定方法以mNGS4例陽性(4/4，100%)，PCR-RDB13例陽性(13/15，86.7%)；C-基因芯片雜交法1例陽性(1/5，20%)。組織培養(yǎng)1例陽性(1/12，8%)。有25例患者PAS染色且均為陰性，抗酸染色陽性者17例(17/25，68%)，其中6例通過PCR-RDB明確菌種(表2)。對29例患者所采用的檢測方法進行比較，結果顯示mNGS陽性率最高(4/4，100%)，其次為PCR-RDB(13/15，86.7%)，C-基因芯片雜交法1例陽性(1/5，20%)，組織培養(yǎng)陽性率最低(1/12，8%)。

表2 19例明確病原體的NTM患者病原學檢測及治療結果

2.4 治療及預后 29例皮膚NTM感染患者中，15例臨床治愈(51.7%)，4例好轉(13.8%)，3例無效(1例死亡)，7例失訪，總有效率65.5%，其中2列聯(lián)合手術切除清創(chuàng)治療，治療時間3個月～1年。3例偶發(fā)分支桿菌中1例口服鹽酸米諾環(huán)素100 mg每日兩次持續(xù)3個月治愈。2例膿腫分枝桿菌中1例采用克拉霉素和利奈唑胺聯(lián)合，1例采用鹽酸莫西沙星和鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合抗菌治療持續(xù)3個月治愈。1例恥垢分枝桿菌采用異煙肼、利福平治愈。1例免疫原分枝桿菌采用克拉霉素加鹽酸米諾環(huán)素聯(lián)合治愈。1例海分枝桿菌單用鹽酸米諾環(huán)素治愈。1例戈登分枝桿菌單用鹽酸米諾環(huán)素無效，后調(diào)整為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺加莫西沙星聯(lián)合治愈。1例播散型胞內(nèi)鳥分枝桿菌患者初始階段采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、復方磺胺甲噁唑、阿米卡星聯(lián)合治療3個月后復發(fā)，調(diào)整為鹽酸米諾環(huán)素、克拉霉素、阿米卡星、鹽酸莫西沙星聯(lián)合治療15天好轉，改為阿米卡星、鹽酸莫西沙星、克拉霉素聯(lián)合治療1個月，最后鹽酸莫西沙星聯(lián)合克拉霉素持續(xù)6個月消退未復發(fā)。其余10例未明確菌種患者中6例單用鹽酸米諾環(huán)素3～6個月治愈。

3 討論

我國尚無大樣本皮膚NTM病的流行病學調(diào)查資料，各地區(qū)發(fā)病率顯示呈上升趨勢[1]，這可能與免疫抑制劑、生物制劑的廣泛使用、美容注射手術、人口老齡化和檢測方法改進有關。常見引起皮膚病變的 NTM 主要有偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌及潰瘍分枝桿菌等。我們的研究中偶發(fā)分枝桿菌感染最常見，其次是戈登分枝桿菌和海分枝桿菌，與文獻報告稍有不同[2-4]。本研究男女發(fā)病率無顯著性差異，以40～59歲年齡段為主，平均病程6.9個月，主要發(fā)生在免疫力正常的個體，而且兩例嚴重的播散性患者均具有正常免疫力，6例免疫抑制患者均表現(xiàn)為局限型損害，并未出現(xiàn)播散或全身癥狀。一方面可能病例數(shù)有限，另一方面反映了NTM感染后為一種緩慢過程，尤其SGM感染。Wentworth等[5]報道皮膚NTM 感染最常見的誘因包括外傷(76%)、美容操作(14%)及外科手術(10% )。本研究13例具有明確外傷史(44.8%)，6例由于微創(chuàng)美容注射、整形、吸脂手術等導致，占總數(shù)的20.7%，遠高于文獻報道，主要為RGM，以膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌多見，其發(fā)生原因與國內(nèi)學者報道相似[6,7]，使用不合格產(chǎn)品或不規(guī)范操作可能是感染風險增加的原因，值得臨床重視。國內(nèi)學者對海分枝桿菌感染患者文章總結發(fā)現(xiàn)在我國海分枝桿菌誘因職業(yè)主要是漁民、水產(chǎn)養(yǎng)殖銷售、廚師或家庭主婦[8]，這對我們尋找誘因建立診斷時非常重要的線索。

皮膚NTM皮損表現(xiàn)形態(tài)多樣，早期為急性炎癥反應和滲出，隨后可見硬結、膿腫和竇道形成。本研究以結節(jié)和潰瘍最多見，且皮損以單發(fā)為主(62%)，其他還包括膿腫、斑塊、紅斑，皮損無特異性，需要與皮膚結核、結節(jié)病、麻風、皮膚真菌病、奴卡菌病等鑒別。播散性NTM是免疫缺陷的一種表現(xiàn)，包括獲得性的如HIV或醫(yī)源性的，以及IFN-γ/IL-12通路基因缺陷引起[9]。引起播散性NTM的主要菌種有鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復合菌組、膿腫分枝桿菌、嗜血分枝桿菌等，次要菌種有偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、海分枝桿菌等。本研究中2例播散性患者中1例偶分枝桿菌感染，另1例為胞內(nèi)鳥分枝桿菌感染，均無免疫缺陷的證據(jù)，此類情況臨床上較為少見。由于播散性NTM潛在致命危險，因此盡早明確診斷及治療。

皮膚NTM感染診斷手段非常重要，病原學檢測方法包括組織病理、培養(yǎng)、基因芯片檢查、PCR檢測及宏基因組學。皮膚NTM感染患者的組織病理學是非特異性的，易被誤診為真菌或普通細菌感染，也不能完全與各種形式的皮膚結核完全區(qū)分。中性粒細胞浸潤、間質(zhì)性肉芽腫和小血管增生、抗酸染色陽性在非結核分枝桿菌感染中更為常見，而巨細胞、漿細胞、結核性肉芽腫和壞死在結核中更常見[10]。Song等[11]研究證實了小血管增生的存在可能是非結核分枝桿菌感染的重要診斷線索，這可能對結核和非結核分枝桿菌感染的鑒別診斷有價值。通常，組織病理檢查被認為是NTM檢測靈敏度較低的一種方法，組織抗酸染色雖然提高了NTM的陽性率，有助于早期診斷，但單獨依據(jù)抗酸染色檢查不能鑒別結核分枝桿菌和NTM，且不能明確NTM菌種。培養(yǎng)仍是檢測NTM的最靈敏技術之一，指南[1]推薦病變組織和分泌物聯(lián)合培養(yǎng)可提高培養(yǎng)的陽性率，RGM液體培養(yǎng)的陽性率更高。然而，多數(shù)NTM培養(yǎng)生長緩慢(一般6～8周)，往往延誤治療。本研究發(fā)現(xiàn)采用PCR-RBD檢測NTM具有簡便、快速(1 d)和陽性率高的優(yōu)勢，與既往學者研究報道一致[12]。近年來國內(nèi)外NTM檢測方法包括PCR-核酸序列檢測法、PCR-限制性片段長度多態(tài)性( PCR-RFLP) 分析法及免疫學鑒定法等也都顯示出極大優(yōu)勢[13]。而直接同源基因或序列比較方法則是當前菌種鑒定的“金標準”，以二代測序技術分辨率是目前最高的[1]，而且快速(6～7 d，平均48 h)。盡管本研究顯示mNGS、PCR-RDB在NTM感染檢測中具有較高的陽性率，由于總體上樣本量小，尚無法比較各種檢測方法在靈敏度、特異性等方面的優(yōu)劣。但是2020年《中國宏基因組學第二代測序技術檢測感染病原體的臨床應用專家共識》[14]已明確推薦對于臨床疑似局灶性(如皮膚軟組織、關節(jié)腔、尿路、眼部)感染，將mNGS作為培養(yǎng)或PCR之外的二線首選手段，對于新發(fā)、罕見、疑難感染性疾病以及免疫缺陷患者，則可作為一線檢測手段，足以顯示mNGS在NTM感染診斷中的重要地位。此外，雖然本研究中少數(shù)采用蠟塊標本進行mNGS檢測均為陽性，但是考慮到蠟塊中的病原體不易被裂解，提取核酸效率低，且時間長的蠟塊內(nèi)病原體DNA可能已被降解，蠟塊PCR或qPCR的檢出率不如新鮮組織或培養(yǎng)產(chǎn)物的因素[15]，筆者認為早期選取新鮮標本，同時選擇PCR或mNGS等檢測有助于盡早鑒定菌種、明確診斷和及時治療。由于單個標本的陽性率相對較低，還特別建議收集多個新鮮標本檢測為宜。

由于不同NTM用藥種類和療程有所不同，指南[1]不建議對疑似NTM病進行試驗性治療。但在臨床工作中，常常受到多種條件限制，往往無法明確NTM的具體菌種。因此在治療藥物選擇方面，常會面臨兩種處境：一是能夠明確病原菌，參照指南[1]擇藥物及聯(lián)用方案；二是未明確病原菌的臨床診斷患者，參照指南進行經(jīng)驗性治療。我們研究中病原菌明確且治愈的患者治療方案與2020年指南推薦一致，對于皮損多發(fā)及播散性病例方案可能需要定期隨訪調(diào)整，甚至聯(lián)合外科手術清創(chuàng)才能獲得成功。大多數(shù)NTM對克拉霉素、米諾環(huán)素是敏感的，這可能是本研究中抗酸染色均為陽性但未能明確菌種的6例患者單用鹽酸米諾環(huán)素即能治愈的原因，當然也可能與皮損多為單發(fā)，病情較輕相關。結合我們及其他學者的研究總結[7,15]，我們建議至少2種抗生素聯(lián)用，且至少含1種大環(huán)內(nèi)酯藥物，療程4個月或更長，以確保療效和避免復發(fā)，同時聯(lián)合手術清創(chuàng)以盡早獲得成功治療。

綜上，本研究由于病例數(shù)量相對較少，同時部分臨床資料不夠完善，如誘因的追溯等，導致本研究在不同分枝桿菌感染自然病程、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)方面有一定局限性，需要累積更多臨床病例進行總結分析，以給臨床醫(yī)生提供更多的臨床借鑒。