心理因素及人格特征對(duì)眼科術(shù)后疼痛的影響及護(hù)理對(duì)策

蔡仕英

(福建省漳州華廈眼科醫(yī)院手術(shù)室，福建 漳州 363000)

臨床研究表明，75%的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疼痛，其中30%是中重度疼痛[1]。眼科手術(shù)創(chuàng)傷較小，但精密度要求高，眼部組織對(duì)刺激敏感，手術(shù)可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)劇烈的術(shù)后疼痛。另一方面，眼科術(shù)中使用的麻醉藥物多為短效麻醉劑，目的是有助于患者從麻醉狀態(tài)中快速恢復(fù)，但會(huì)增加術(shù)后疼痛發(fā)生率。研究表明，在眼科手術(shù)中，重度疼痛發(fā)生率最低的是白內(nèi)障、虹膜切除術(shù)，發(fā)生率最高的是環(huán)帶、斜視手術(shù)[2]。術(shù)后疼痛的危險(xiǎn)因素包括人格、心理、術(shù)前疼痛和手術(shù)因素[3]。本文對(duì)影響眼科術(shù)后疼痛程度、持續(xù)時(shí)間和術(shù)后疼痛藥物的使用率的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，為早期護(hù)理干預(yù)和疼痛管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月至2022年1月本院眼科手術(shù)的患者80例作為研究對(duì)象，男34例，女46例，年齡18～74歲，平均(45.80±16.67)歲，工作狀態(tài)：在職43例，退休和無(wú)業(yè)37例；低學(xué)歷(高中及以下學(xué)歷)52例，高學(xué)歷(大學(xué)及以上學(xué)歷)28例；手術(shù)類(lèi)型：局麻下白內(nèi)障手術(shù)25例，玻璃體切除術(shù)21例，鞏膜扣帶術(shù)5例，外路淚囊鼻腔吻合術(shù)8例，青光眼手術(shù)5例，腫瘤切除與重建6例，眼球摘除術(shù)2例，全麻下白內(nèi)障4例，局麻下整形手術(shù)2例，眼內(nèi)容物摘除術(shù)2例。根據(jù)相關(guān)研究[5]，將手術(shù)分為簡(jiǎn)單手術(shù)(局麻下/全麻下白內(nèi)障手術(shù)、鞏膜扣帶術(shù)、青光眼手術(shù)、局麻下整形手術(shù))，其他手術(shù)均為復(fù)雜手術(shù)。術(shù)前使用超前鎮(zhèn)痛28例，術(shù)前未使用超前鎮(zhèn)痛52例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 收集資料

采用問(wèn)卷調(diào)查的方法收集患者的資料，包括：

(1)采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(Visual analogue scale, VAS)評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后3h的疼痛程度，直尺長(zhǎng)度10cm，0端代表完全無(wú)痛，10端代表疼痛劇烈。隨訪(fǎng)至出院后1月，記錄疼痛消失時(shí)間。

(2)術(shù)前1d采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State trait anxiety inventory, STAI)評(píng)估患者術(shù)前焦慮程度，其中狀態(tài)焦慮量表包括20個(gè)條目，分值為1～4分，分別表示完全沒(méi)有、有些、中等程度、非常明顯；特質(zhì)焦慮量表包括20個(gè)條目，分值1～100分，分別表示幾乎沒(méi)有、有些、經(jīng)常、幾乎總是如此，分值越高，焦慮程度越重。

(3)術(shù)前1d采用疼痛災(zāi)難化量表(Pain catastrophizing scale, PCS)評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)知程度，該量表有13個(gè)條目，分值為0～4分，分別表示從來(lái)沒(méi)有、偶爾、適度的、很多時(shí)候、總是如此，分值越高，疼痛災(zāi)難化程度越重。

(4)術(shù)前1d采用正性負(fù)性情緒量表(Positive and negative affect schedule, PANAS)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，該量表包括20個(gè)條目，其中10個(gè)反映正性情緒，10個(gè)反映負(fù)性情緒，分值1～5分，分別表示幾乎沒(méi)有、比較少、中等程度、比較多、極其多。

(5)術(shù)前1d采用自我效能感量表(General self efficacyscale, GSES)評(píng)估患者的自信水平，該量表共10個(gè)條目，分值1～4分，分別表示完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確、完全正確，分值越高，自信水平越高。

(6)采用大五人格量表(General big five scale, GBFS)描述患者的人格特征，該量表包括神經(jīng)質(zhì)、外向性、開(kāi)放性、順同性和嚴(yán)謹(jǐn)性5個(gè)維度，每個(gè)維度包括12個(gè)條目，共60個(gè)條目，分值1～5分，分別表示完全不同意、不太同意、有些同意、同意、完全同意，其中25個(gè)條目為反向計(jì)分。

(7)采用自測(cè)健康評(píng)定量表(Self-rated health measurement scale, SRHMS)描述患者對(duì)自己健康狀況的主觀(guān)評(píng)價(jià)，采用模擬線(xiàn)性評(píng)分法，標(biāo)尺長(zhǎng)度10cm，0端表示非常差，10端表示非常好，該量表包括48個(gè)條目，其中38個(gè)條目為正向計(jì)分，10個(gè)條目為反向計(jì)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 變量賦值情況

見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后疼痛程度的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)類(lèi)型、是否接受術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、年齡、術(shù)前疼痛程度、STAI總分、狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、PCS、正性情緒、負(fù)性情緒、GESE、神經(jīng)質(zhì)、外向性、SHRMS與患者術(shù)后疼痛程度關(guān)系顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 術(shù)后疼痛程度的單因素分析分)

表3 術(shù)后疼痛程度的單因素分析-2

2.3 術(shù)后疼痛程度的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，年齡、PCS、狀態(tài)焦慮以及GSES為患者術(shù)后疼痛程度的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后疼痛的多因素分析

2.4 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)類(lèi)型、是否接受術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、年齡、術(shù)前疼痛程度、STAI總分、狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、PCS、正性情緒、負(fù)性情緒、GSES、神經(jīng)質(zhì)、外向性以及SRHMS與患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間關(guān)系顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5、表6。

表5 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的單因素分析

表6 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的單因素分析-2

續(xù)表6

2.5 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，神經(jīng)質(zhì)、STAI總分、術(shù)前疼痛程度、正性情緒、負(fù)性情緒是患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的多因素分析

2.6 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、工作狀態(tài)、是否接受術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮、PCS、正性情緒、GSES、神經(jīng)質(zhì)、外向性、SRHMS與患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率關(guān)系顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8、表9。

表8 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率的單因素分析-1 (n)

表9 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率的單因素分析

2.7 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，性別、工作狀態(tài)、是否接受術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、狀態(tài)焦慮、外向性是患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率的獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表10。

表10 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率的多因素分析

3 討論

年齡是術(shù)后疼痛程度的獨(dú)立影響因子，隨著年齡的增加，術(shù)后疼痛程度越輕，主要原因是老年人群中樞神經(jīng)衰退，代謝能力減弱，麻醉藥物作用強(qiáng)度和時(shí)間均較年輕人延長(zhǎng)，另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如組胺和5-羥色胺減少，中樞神經(jīng)內(nèi)相應(yīng)受體也減少，疼痛的傳導(dǎo)能力減弱，導(dǎo)致老年人對(duì)疼痛的耐受能力增強(qiáng)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，女性較男性對(duì)疼痛更加敏感，閾值更低，這與本研究結(jié)果中女性患者的鎮(zhèn)痛藥物使用率高于男性一致，但是性別與術(shù)后疼痛程度和疼痛持續(xù)時(shí)間并沒(méi)有顯著的相關(guān)性，原因可能是鎮(zhèn)痛藥物的使用受患者主觀(guān)意愿的影響較大，在沒(méi)有用藥指征時(shí)有些患者會(huì)強(qiáng)烈要求使用鎮(zhèn)痛藥物。本文結(jié)果顯示，術(shù)前疼痛程度是術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間的獨(dú)立影響因子，與相關(guān)研究結(jié)果[5]一致，原因可能為術(shù)前疼痛越強(qiáng)，表明疾病本身越嚴(yán)重，手術(shù)越復(fù)雜，造成的組織損傷越嚴(yán)重，因此術(shù)后疼痛持續(xù)的時(shí)間就越長(zhǎng)。

心理因素是術(shù)后疼痛的重要影響因素[5]，其中包括情緒因素(焦慮和正性/負(fù)性情緒)、認(rèn)知因素(疼痛災(zāi)難化)和自我效能感。(1)情緒因素。焦慮分為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮，狀態(tài)焦慮是指因某種原因如手術(shù)所導(dǎo)致的短暫的焦慮狀態(tài)，而特質(zhì)焦慮是指一種相對(duì)穩(wěn)定的人格特質(zhì)，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，狀態(tài)焦慮水平與術(shù)后疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物使用率呈正相關(guān)，STAI焦慮總分與術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，正性情緒與術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，而負(fù)性情緒與時(shí)間呈正相關(guān)。以上結(jié)果均表明，負(fù)面情緒會(huì)加重術(shù)后疼痛，而正面情緒會(huì)相應(yīng)減輕術(shù)后疼痛，這主要與疼痛的內(nèi)源性生化機(jī)制有關(guān)，疼痛程度與體內(nèi)內(nèi)源性致痛(5-羥色胺、組胺等)、內(nèi)源性鎮(zhèn)痛(β-內(nèi)啡肽、腦啡肽等)和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)(小肽類(lèi)物質(zhì)等)三者的水平相關(guān)，當(dāng)患者處于負(fù)面情緒時(shí)，致痛和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)增多，鎮(zhèn)痛物質(zhì)減少，患者痛閾降低，疼痛程度加重。負(fù)面情緒越嚴(yán)重，患者對(duì)疼痛的敏感性增高，正面情緒時(shí)，鎮(zhèn)痛物質(zhì)增加，致痛和抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)減少，疼痛程度減輕[6]。(2)認(rèn)知因素。疼痛受患者認(rèn)知水平的影響，疼痛災(zāi)難化在婦科腹腔鏡手術(shù)[7]、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)[8]中是術(shù)后疼痛的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。疼痛災(zāi)難化是在實(shí)際或預(yù)期的疼痛體驗(yàn)中產(chǎn)生的一種被夸大的消極心理狀態(tài)[7-8]，災(zāi)難化認(rèn)知導(dǎo)致患者對(duì)疼痛過(guò)度恐懼，使患者產(chǎn)生對(duì)軀體活動(dòng)的回避，進(jìn)而導(dǎo)致無(wú)用感、抑郁和能力喪失，增加術(shù)后疼痛程度。本文結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化水平是患者術(shù)后疼痛程度的獨(dú)立影響因素。(3)自我效能感。自我效能感也是影響患者術(shù)后疼痛的重要心理因素。自我效能感是個(gè)體對(duì)自己是否有能力完成某一行為所進(jìn)行的推測(cè)與判斷，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，自我效能感可以預(yù)測(cè)術(shù)后疼痛程度[9]。術(shù)后自我效能感高的患者相信自己能夠完全從手術(shù)中恢復(fù)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和康復(fù)，術(shù)后疼痛程度較輕，有研究發(fā)現(xiàn)[10]，在實(shí)驗(yàn)室條件下，通過(guò)提高研究對(duì)象的自我效能感，可以提高痛覺(jué)耐受性，減輕疼痛。

個(gè)體術(shù)后疼痛差異性的原因包括個(gè)性特點(diǎn)等因素，有研究[11]證實(shí)，接受上腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度與患者人格特征中的神經(jīng)質(zhì)有很強(qiáng)的相關(guān)性，本文利用大五人格量表對(duì)患者的人格特征進(jìn)行了測(cè)評(píng)，多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)與患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，而外向型特征與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率呈負(fù)相關(guān)，原因可能為神經(jīng)質(zhì)得分高的患者面對(duì)問(wèn)題情緒反應(yīng)強(qiáng)烈，易出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，而外向型患者喜好交際，情感易于表露，能夠積極面對(duì)疾病和治療，表現(xiàn)為樂(lè)觀(guān)向上的正性情緒。

眼科手術(shù)后疼痛容易被忽視，不論是日間手術(shù)還是病房手術(shù)，傳統(tǒng)護(hù)理方式并未將疼痛管理放在重要位置，基于本研究結(jié)果，眼科疼痛護(hù)理可從以下幾方面進(jìn)行：(1)密切關(guān)注患者手術(shù)前后的情緒狀態(tài)，主動(dòng)耐心與患者交談，若患者表現(xiàn)出焦慮等負(fù)性情緒，應(yīng)及時(shí)給予相關(guān)干預(yù)，幫助患者為手術(shù)做好心理準(zhǔn)備，常用的方法有音樂(lè)療法、術(shù)前訪(fǎng)談等，使患者保持樂(lè)觀(guān)積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)及術(shù)后的康復(fù)治療；(2)通過(guò)認(rèn)知行為療法減輕患者疲勞狀態(tài)，降低疼痛災(zāi)難化水平，克服對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼，增強(qiáng)治療的信心[12]；(3)根據(jù)班杜拉的理念[13]，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的心理咨詢(xún)部門(mén)，通過(guò)從自己成功的經(jīng)歷、替代經(jīng)驗(yàn)等方法提升患者的自我效能感，若醫(yī)療條件不允許，可通過(guò)邀請(qǐng)專(zhuān)家和治療成功的患者舉辦講座，使患者相信自己可以從手術(shù)中康復(fù)，積極主動(dòng)地調(diào)動(dòng)個(gè)體的生理、心理資源來(lái)應(yīng)對(duì)可能面臨的不良結(jié)果，有助于術(shù)后恢復(fù)；(4)神經(jīng)質(zhì)得分較高、性格較偏執(zhí)的患者容易激動(dòng)，也不容易平復(fù)，在護(hù)理中要多留意他們的情緒狀態(tài)，多與他們交流，指導(dǎo)他們培養(yǎng)不同的興趣，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病和術(shù)后并發(fā)癥的注意力。

本研究也存在一些局限性：(1)研究未設(shè)置對(duì)照組，未將沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后疼痛的患者納入研究；(2)納入患者均為眼科疾病患者，術(shù)前視力有不同程度的下降，在完成調(diào)查問(wèn)卷時(shí)需家屬或研究人員轉(zhuǎn)述量表內(nèi)容，可能存在偏倚；(3)沒(méi)有考慮影響術(shù)后疼痛的其他因素，如手術(shù)時(shí)間等。

綜上所述，眼科手術(shù)患者術(shù)后疼痛受多方面影響，其中心理因素和人格特征是影響術(shù)后疼痛程度和持續(xù)時(shí)間的重要因素，臨床需加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，減輕患者術(shù)后疼痛。