吞咽體操聯(lián)合冰刺激對(duì)顱腦損傷恢復(fù)期患者喉部肌肉功能恢復(fù)的效果觀察

王甜甜，代依含，韋靜慧

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU，河南 洛陽(yáng) 471000)

吞咽功能障礙是顱腦損傷后較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要是指下頜、唇舌、軟腭、咽喉等器官功能損傷，不能完成吞咽動(dòng)作[1]。長(zhǎng)期吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)預(yù)后康復(fù)造成不良影響[2]。目前，臨床多以冰刺激進(jìn)行干預(yù)，雖可在一定程度上改善吞咽功能，但效果有限[3]。吞咽體操是對(duì)頭頸、口、舌、咽喉等吞咽相關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練，聯(lián)合冰刺激對(duì)吞咽功能障礙患者進(jìn)行干預(yù)，或可提高其干預(yù)效果[4]。本文觀察顱腦損傷恢復(fù)期吞咽功能障礙患者應(yīng)用吞咽體操聯(lián)合冰刺激對(duì)吞咽功能、喉部肌肉活動(dòng)度及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2020年11月本院顱腦損傷恢復(fù)期患者103例，隨機(jī)分為對(duì)照組51例和觀察組52例。對(duì)照組男29例，女22例；年齡23～73歲，平均(45.26±11.35)歲；腦梗死19例，腦出血17例，腦外傷15例。觀察組男28例，女24例；年齡25～71歲，平均(44.97±12.14)歲；腦梗死17例，腦出血21例，腦外傷14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合顱腦損傷引起的吞咽障礙[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)生命體征穩(wěn)定，資料完整；(3)患者知情并簽定知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非顱腦損傷引起的吞咽障礙；(2)合并嚴(yán)重口腔疾?。?3)合并認(rèn)知障礙或精神疾病。

1.2 方法

對(duì)照組采用冰刺激干預(yù)，具體操作為：根據(jù)患者病情取適當(dāng)體位，將濕紗布冰凍后卷成棒狀，刺激口唇、舌面、前后腭弓、軟腭、咽喉壁等部位，避免刺激太深，以免引起惡心、嘔吐，每次刺激約3～5s，持續(xù)約3min，3～5次/d，持續(xù)干預(yù)30d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加吞咽體操訓(xùn)練干預(yù)，具體措施為：(1)指導(dǎo)患者抬高肩部的同時(shí)深吸氣，稍閉氣后緩慢從口呼出，重復(fù)1次。(2)指導(dǎo)患者頸部向一側(cè)傾斜，回正后再傾斜向另一側(cè)，然后回正；頸部向上、向下運(yùn)動(dòng)，然后回正，最后向左右運(yùn)動(dòng)，重復(fù)1次。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行雙側(cè)臉頰鼓起運(yùn)動(dòng)，然后用手?jǐn)D掉口腔內(nèi)空氣，重復(fù)1次。(4)指導(dǎo)患者舌頭進(jìn)行左右伸縮運(yùn)動(dòng)，重復(fù)1次，然后圍繞唇部舔1圈，重復(fù)1次。(5)依次發(fā)出PA PA PA/ TA TA TA / KA KA KA / LA LA LA音，共持續(xù)干預(yù)30d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)喉部肌肉活動(dòng)度：干預(yù)前及干預(yù)30d后，以肌電圖(美國(guó)Nicolet公司，型號(hào)Viking Quest)采集兩組咽喉部表面肌電圖(sEMG)最大波幅變化，測(cè)量3次后取平均值。

(2)吞咽功能：干預(yù)前及干預(yù)30d后，比較兩組吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)分，最低分為44分，最高分為220分，分值越高提示吞咽功能越好，生存質(zhì)量越好；采用X線透視吞咽試驗(yàn)(VFSS)分析兩組吞咽功能，根據(jù)造影劑吞咽情況給予1～10分，評(píng)分越低提示吞咽功能越差；比較兩組標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)評(píng)分，評(píng)分范圍17～46分，評(píng)分越高表明吞咽功能障礙越嚴(yán)重。

(3)營(yíng)養(yǎng)狀況：干預(yù)前及干預(yù)30d后抽取兩組靜脈血5mL，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血液中血清白蛋白(ALB)、甘油三脂(TG)及總膽固醇(TC)水平，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 喉部肌肉活動(dòng)度

干預(yù)30d后，兩組sEMG參數(shù)均較干預(yù)前增高，且觀察組較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后喉部肌肉活動(dòng)度比較

2.2 吞咽功能

干預(yù)30d后，兩組SSA評(píng)分較干預(yù)前降低，VFSS、SWAL-QOL評(píng)分較對(duì)照組增高，且觀察組SSA評(píng)分低于對(duì)照組，VFSS、SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較分)

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)30d后，兩組TC、TG、ALB水平及BMI均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

3 討論

吞咽功能障礙患者主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳等癥狀，嚴(yán)重影響預(yù)后康復(fù)及生存質(zhì)量[6]。相關(guān)研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的修復(fù)功能，早期有效的干預(yù)對(duì)重建吞咽功能具有重要意義[7]。目前，臨床對(duì)于顱腦損傷吞咽功能障礙患者主要是積極治療原發(fā)病，控制病情進(jìn)展，同時(shí)采用康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者吞咽功能。冰刺激可增加相關(guān)部位的敏感性，增加腦皮層和腦干的感知性，促使吞咽動(dòng)作產(chǎn)生，有利于改善吞咽功能[8]。吞咽體操通過(guò)鍛煉頭頸、口舌等吞咽相關(guān)肌群，提高肌群靈活性及協(xié)調(diào)性，可幫助患者建立良好的吞咽反射[9]。

sEMG是臨床常用的檢測(cè)神經(jīng)肌肉功能的方法，應(yīng)用于吞咽障礙患者，可反映喉部肌肉活動(dòng)度，評(píng)估早期診斷和療效[10]。SWAL-QOL、SSA及VFSS是吞咽功能的常用評(píng)估工具，VFSS可通過(guò)影像學(xué)手段動(dòng)態(tài)觀察軟腭、舌、咽喉等部位的吞咽過(guò)程，以明確吞咽障礙的程度及代償能力，SSA是吞咽功能障礙篩查的常用工具，具有較好的敏感性[11]。本文結(jié)果顯示，觀察組sEMG參數(shù)，SWAL-QOL、VFSS評(píng)分較對(duì)照組高，SSA評(píng)分較對(duì)照組低，提示增加吞咽體操干預(yù)可有效提高喉部肌肉活動(dòng)度，改善吞咽功能。冰刺激可在一定程度上緩解吞咽相關(guān)肌群的緊張程度，促進(jìn)口輪匝肌及咀嚼肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，有利于吞咽功能的恢復(fù)[12]；對(duì)口、咽喉等部位進(jìn)行刺激，可激活吞咽感受器及神經(jīng)肌肉的興奮性，從而提高咽喉部敏感性，增強(qiáng)吞咽肌運(yùn)動(dòng)[13]。吞咽體操可對(duì)口舌、頭頸、咽喉等相關(guān)肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，加強(qiáng)相關(guān)肌肉的規(guī)律運(yùn)動(dòng)，提高相關(guān)肌群靈活性及協(xié)調(diào)性，間接刺激大腦輸入信號(hào)，為吞咽反射建立有利條件，有助于吞咽功能的改善。此外，吞咽體操聯(lián)合冰刺激可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形成新的傳導(dǎo)通路，有利于建立反饋通路，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組，故效果優(yōu)于單純冰刺激干預(yù)[14]。相關(guān)研究表明，早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練有助于提高腦組織的可塑性，很大程度避免咽喉肌群廢用性萎縮的發(fā)生[15]。

TC、TG、ALB是人體營(yíng)養(yǎng)水平的重要指標(biāo)之一，BMI是臨床常用的評(píng)估機(jī)體體質(zhì)量的指標(biāo)，可反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況及治療效果。吞咽障礙患者長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食不足，可引起營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。本文結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)30d后，ALB、TG、TC及BMI均較對(duì)照組升高，提示吞咽體操聯(lián)合冰刺激可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。冰刺激以反復(fù)機(jī)械、壓力及溫度刺激口腔可提高咽部及軟腭部的敏感性，改善唇舌等相關(guān)肌群的活動(dòng)度，促進(jìn)局部肌收縮，加強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性及靈活性，誘發(fā)吞咽反射，改善吞咽與攝食能力[16-17]。吞咽體操通過(guò)訓(xùn)練咽喉部相關(guān)肌群的收縮能力，有助于大腦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元形成傳導(dǎo)通路，建立反饋傳導(dǎo)，有助于神經(jīng)元功能的恢復(fù)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反射刺激更加靈活、協(xié)調(diào)，提高進(jìn)食及吞咽能力，改善營(yíng)養(yǎng)狀況[18]。

綜上所述，冰刺激聯(lián)合吞咽體操應(yīng)用于顱腦損傷恢復(fù)期吞咽障礙患者可提高喉部肌肉活動(dòng)度，有利于吞咽功能的提高，有助于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，值得臨床推廣應(yīng)用。