搏動性耳鳴患者的影像學(xué)評估

李勝蘭 戴夢源 陶澤璋 陳始明 歐陽凰晴 楊文兵 查云飛

搏動性耳鳴(pulsatile tinnitus， PT)約占耳鳴患者的4%[1]。PT不同于特發(fā)性耳鳴，往往具有明確的病因[2]，其病因可以分為血管源性及非血管源性[3]，明確病因?qū)T患者的治療很關(guān)鍵。影像學(xué)檢查對明確PT病因起著非常重要的作用，目前常用的影像學(xué)檢查包括計算機(jī)體層成像(CT)、磁共振成像(MRI)和數(shù)字減影血管造影(digital silhouette angiography，DSA)，還可通過血管內(nèi)注射對比劑獲得CT及MRI動脈期和靜脈期的圖像，MRI中的穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA)序列可以清晰顯示聽神經(jīng)顱內(nèi)段與血管的關(guān)系[4]。本文回顧性分析武漢大學(xué)人民醫(yī)院近年來診治的PT患者的影像學(xué)檢查結(jié)果，旨在提高臨床醫(yī)師對PT影像學(xué)異常表現(xiàn)的認(rèn)識，為PT患者選擇正確的治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016年1月至2018年1月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院因PT而行顳骨影像學(xué)檢查的42例PT患者的影像學(xué)資料，其中，男24例，女18例，年齡18～65歲，平均39歲；左側(cè)17例，右側(cè)24例，雙側(cè)1例；病程1個月～19個月，平均9個月。

1.2檢查方法 42例PT患者中，39例行顳骨高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)，13例同時行HRCT及雙期增強(qiáng)CT(dual phase CT，DPCT)；10例行MRI檢查，其中2例僅行MRI平掃，4例行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，2例行磁共振FIESTA序列掃描，7例同時行CT掃描(HRCT 4例，HRCT+DPCT 3例)；1例行DSA并同時行MRI平掃。

1.2.1HRCT檢查方法 采用GE公司64排CT (Bright Speed， CT 680)掃描。平掃：掃描體位為仰臥位，掃描范圍為橫斷面從聽眶線向上連續(xù)掃描至鼓竇蓋，掃描野(FOV)為頭部范圍，層厚0.6 mm，層距0.3 mm；采用骨算法重建圖像，并進(jìn)行多平面重組。增強(qiáng)掃描：對比劑為碘普羅胺，用量為1.5 ml/kg，用壓力注射器靜脈內(nèi)注射，注射速率一般為5.0 ml/s，分別于動脈期及靜脈期掃描，掃描程序、參數(shù)與平掃相同。

1.2.2MRI掃描方法 采用GE公司3.0T磁共振(MR 750, Signa HDxt)掃描。掃描序列：T1WI(TR 400 ms，TE 10 ms)，T2WI(TR 4 000 ms，TE 100 ms)，層厚2.5 mm，層距0.2 mm；FIESTA序列(TR 5.2 ms，TE 1.0 ms)，層厚1.0 mm，層距0 mm。增強(qiáng)掃描：對比劑為Gd-DTPA, 用量為0.15 mmol/kg，注射速率一般為3.0 ml/s，并追加20 ml生理鹽水，掃描程序、參數(shù)與T1WI平掃相同。

1.2.3DSA檢查 經(jīng)股動脈穿刺，以5F-MP導(dǎo)管行常規(guī)全腦血管造影，如果發(fā)現(xiàn)硬腦膜動靜脈瘺(dural arteriovenous fistula，DAVF)，則行DAVF栓塞術(shù)。

1.3影像學(xué)評估 由2名耳鼻喉方向的放射診斷醫(yī)生進(jìn)行盲法閱片，對圖像的影像學(xué)異常情況進(jìn)行評估。

2 結(jié)果

42例PT患者中未發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常10例(23.81%,10/42)，發(fā)現(xiàn)異常32例(76.19%,32/42)，其中在PT同側(cè)發(fā)現(xiàn)異常27例，僅在PT對側(cè)發(fā)現(xiàn)異常5例(頸靜脈球高位3例，乳突導(dǎo)靜脈2例)；1種病變者18例，2種病變者14例(表1)。

2.1動脈源性異常 磁共振FIESTA序列圖像顯示2例左側(cè)小腦前下動脈壓迫面聽神經(jīng)(圖1)。

2.2靜脈源性異常

2.2.1頸靜脈異常 共發(fā)現(xiàn)頸靜脈孔區(qū)的異常26例，其中，頸靜脈球高位(圖2)22例(左側(cè)9例，右側(cè)13例)，表現(xiàn)為頸靜脈球高于耳蝸底回；頸靜脈球憩室(圖3)2例(左側(cè)1例，右側(cè)1例)，表現(xiàn)為頸靜脈球局限性凸向乳突氣房，可伴有頸靜脈球與乳突氣房間的骨壁缺損；頸靜脈球骨質(zhì)缺損(圖4)2例(右側(cè)2例)。

2.2.2乙狀竇異常 乙狀竇異常包括乙狀竇溝骨板缺損、乙狀竇憩室、乙狀竇內(nèi)充盈缺。本研究共發(fā)現(xiàn)乙狀竇異常9例，其中乙狀竇前位7例(左側(cè)2例，右側(cè)5例)、乙狀竇溝骨質(zhì)缺損2例(左側(cè)1例，右側(cè)1例)(圖5)，表現(xiàn)為乙狀竇與乳突氣房之間骨質(zhì)局部不完整。

2.2.3乳突導(dǎo)靜脈 本研究共發(fā)現(xiàn)4例乳突導(dǎo)靜脈(左側(cè)1例，右側(cè)3例)(圖6)，表現(xiàn)為走行于枕乳縫前方起自乙狀竇背外側(cè)的管狀結(jié)構(gòu)，周圍骨皮質(zhì)光整。

2.3硬腦膜動靜脈瘺 1例患者行MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦后緣管狀短T2信號，提示血管畸形(DAVF)(圖7)，行DSA發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸外靜脈早顯，頸內(nèi)動脈與頸外靜脈之間的瘺口位于右側(cè)橫竇區(qū)和上矢狀竇中部，進(jìn)一步行DAVF栓塞術(shù)，術(shù)后PT癥狀消失。

表1 32例影像學(xué)檢查異常PT患者不同病變在各項影像學(xué)檢查異常例數(shù)分布(例)

2.4腫瘤性病變 本研究共發(fā)現(xiàn)4例患者因腫瘤導(dǎo)致PT，均行HRCT及MRI增強(qiáng)掃描，其中3例腫瘤性病變位于頸靜脈孔區(qū)，病理證實2例為頸靜脈球瘤(圖8)，1例為巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫，CT表現(xiàn)為頸靜脈孔區(qū)擴(kuò)大，鄰近骨質(zhì)呈壓迫吸收改變，CT及MRI增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化；1例鼓室球瘤累及中耳和外耳道，呈長T1長T2信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。

3 討論

目前常用的明確PT病因的影像學(xué)檢查包括CT、MRI及DSA。HRCT能清晰顯示顳骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是骨質(zhì)的改變[5]；DPCT通過靜脈注射對比劑，分別于動脈期和靜脈期采集圖像，動脈期圖像不僅能顯示動脈形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常，如：頸內(nèi)動脈硬化和動脈瘤，還可以顯示提前顯影的頸靜脈，靜脈期圖像可以顯示回流靜脈管壁及管腔內(nèi)的異常[6, 7]，同時DPCT能清晰顯示動靜脈與周圍骨質(zhì)之間的關(guān)系，明確突入乳突及鼓室內(nèi)的結(jié)構(gòu)是血管還是軟組織。MRI對軟組織分辨率高，對腫瘤累及范圍的顯示明顯優(yōu)于CT；在磁共振FIESTA序列圖像中，腦脊液呈高信號，神經(jīng)和血管呈低信號，從而使腦脊液與血管神經(jīng)之間形成強(qiáng)烈對比，提高圖像分辨率[8]，且磁共振FIESTA序列圖像較常規(guī)MRI圖像層厚薄、層距小，便于觀察細(xì)小血管和面聽神經(jīng)顱內(nèi)段的走行，對內(nèi)聽道內(nèi)微小腫瘤的顯示也有明顯的優(yōu)勢。DSA可以全方位、多角度實時觀察血管形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常和血流方向，是診斷DAVF的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，在診斷的同時還可以對DAVF進(jìn)行治療。

PT的病因分為血管源性和非血管源性，血管源性PT包括動脈源性、靜脈源性[2]。本研究動脈源性PT 2例，約占本組PT患者的4.76%，表現(xiàn)為小腦前下動脈壓迫面聽神經(jīng)，磁共振FIESTA序列能清晰顯示聽神經(jīng)與小腦前下動脈之間的位置關(guān)系。文獻(xiàn)報道的動脈源性PT還包括顱內(nèi)動脈瘤、動脈狹窄等[2]，DPCT對診斷此類病變有重要價值，并能對圖像進(jìn)行后處理，更清晰地顯示動脈瘤大小及動脈狹窄程度。

靜脈源性PT主要可以分為乙狀竇區(qū)和頸靜脈孔區(qū)的異常。頸靜脈球異常是靜脈源性PT的重要病因，包括頸靜脈球高位、頸靜脈球位于外側(cè)、頸靜脈球擴(kuò)大、頸靜脈球憩室，當(dāng)頸靜脈球異常累及聽小骨或骨迷路時，可導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾[2]。本研究中，發(fā)現(xiàn)頸靜脈球異常26例，是本組PT患者最常見的影像學(xué)檢查異常，但由于回顧性研究的局限性，本研究未能獲得壓頸試驗結(jié)果，尚不能確認(rèn)這些異常是否確為導(dǎo)致PT的病因。正常情況下，乙狀竇及頸靜脈球周圍骨板能屏蔽乙狀竇血流聲音，當(dāng)出現(xiàn)骨質(zhì)缺損或乙狀竇前位時，血流聲音更容易通過缺損部位傳入氣房[2, 9, 10]，從而引起PT；有文獻(xiàn)報道，乙狀竇溝骨質(zhì)缺損患者經(jīng)乙狀竇溝骨板重建術(shù)后，PT癥狀消失[ 9]，但本研究2例乙狀竇溝骨質(zhì)缺損患者并未行手術(shù)治療。本研究還發(fā)現(xiàn)乳突導(dǎo)靜脈4例，乳突導(dǎo)靜脈是胚胎時期顱內(nèi)靜脈向頸外靜脈引流的重要途徑，在出生后迅速被頸內(nèi)靜脈取代，當(dāng)頸內(nèi)靜脈引流受阻時，乳突導(dǎo)靜脈開放以緩解顱內(nèi)高壓[11]，PT的產(chǎn)生可能與顱內(nèi)靜脈回流異常有關(guān)。然而，頸靜脈球高位及乳突導(dǎo)靜脈是并不少見的解剖異常，在無PT癥狀人群中也有較高的發(fā)生率，推測其可能與頸內(nèi)靜脈內(nèi)(尤其是頸靜脈球內(nèi))血流動力學(xué)異常的程度有關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)頸靜脈球高位或頸內(nèi)靜脈引流受阻時，由于局部血管管徑或角度的改變，頸內(nèi)靜脈內(nèi)的血流可出現(xiàn)異常的旋渦，這種渦流增加了血液對血管壁的沖擊力[12]，沖擊力越大形成PT的概率越大，有文獻(xiàn)提示，頸靜脈球內(nèi)的血流量與頸靜脈球的高度呈正相關(guān)[12]，那些無PT癥狀的頸靜脈球高位和乳突導(dǎo)靜脈人群，其頸靜脈球的高度和乳突導(dǎo)靜脈擴(kuò)張的程度可能未引起血流動力學(xué)異常，或者其產(chǎn)生的渦流對血管壁沖擊力不足以引起PT。當(dāng)然，這一推測需要進(jìn)一步研究來證實。

圖1 FIESTA示左側(cè)小腦前下動脈壓迫左側(cè)聽神經(jīng)圖2 DPCT示頸靜脈球高位,右側(cè)頸靜脈球(★)高于耳蝸底回(↑)圖3 HRCT示頸靜脈球憩室,左側(cè)頸靜脈球憩室(↑)向外突向乳突蜂房圖4 HRCT示頸靜脈球骨壁缺損,右側(cè)頸靜脈球前壁局部骨質(zhì)缺損(↑)圖5 HRCT示左側(cè)乙狀竇前位并乙狀竇溝前壁骨質(zhì)缺損(↑)圖6 HRCT示左側(cè)乳突導(dǎo)靜脈(↑)圖7 硬腦膜動靜脈瘺 a.T2WI示右側(cè)小腦后緣見管狀短T2信號;b.DSA示動靜脈瘺(↑)及早顯的靜外靜脈(★)圖8 頸靜脈球瘤 a.橫斷位DPCT,右側(cè)頸靜脈孔擴(kuò)大并異常強(qiáng)化腫塊;b～d.MRI平掃+增強(qiáng),右側(cè)頸靜脈孔區(qū)見等T1等T2腫塊,其內(nèi)可見迂曲流空血管影(↑),增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化

動靜脈短路導(dǎo)致的PT表現(xiàn)為難以忍受的“咆哮”聲樣的PT，發(fā)生于硬腦膜的動靜脈短路在CT、MRI上可能有間接表現(xiàn)，如：增粗迂曲的血管影，甚至在磁共振血管造影(MRA)也僅能顯示一些輕微的異常，所以DAVF患者一般要經(jīng)過長時間的檢查和治療后才發(fā)現(xiàn)病因[2]，其確診和治療均依靠DSA。本組一例DAVF患者在MRI上發(fā)現(xiàn)小腦后緣異常血管影后，行DSA檢查確診為DAVF，進(jìn)一步行栓塞術(shù)，PT癥狀消失。

文獻(xiàn)報道，PT是位于顱底的富血供腫瘤(尤其是副神經(jīng)節(jié)瘤)的臨床表現(xiàn)之一[2]，本研究發(fā)現(xiàn)4例腫瘤性病變均有明顯強(qiáng)化的特點，提示均為富血供腫瘤，其中3例為副神經(jīng)節(jié)瘤，1例為位于頸靜脈孔區(qū)的巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫(gait cell reparative granuloma, GCRG)。顱底的副神經(jīng)節(jié)瘤一般位于頸靜脈孔區(qū)和鼓室，CT表現(xiàn)為頸靜脈孔或鼓室的擴(kuò)大，骨質(zhì)邊緣不規(guī)則，MRI上可見典型的“胡椒鹽”征。目前尚未見GCRG引起PT的報道，本例GCRG導(dǎo)致PT，可能與其呈膨脹性生長導(dǎo)致頸靜脈孔區(qū)局部骨質(zhì)變薄、缺損有關(guān)。

文獻(xiàn)還報道了一些少見的導(dǎo)致PT的病因，如：半規(guī)管裂、膽脂瘤等。半規(guī)管裂表現(xiàn)為骨性半規(guī)管的缺損，最常見于前半規(guī)管，患者可同時出現(xiàn)聽覺及前庭功能異常，HRCT是其首選診斷方法[2]。另外，本研究有10例(23.81%)患者未見明顯影像學(xué)異常，與文獻(xiàn)報道研究結(jié)果相似[2]，可能是由于目前影像檢查手段尚不能檢測到PT所有病因。

綜上所述，靜脈源性異常是PT患者最常見的影像學(xué)異常表現(xiàn)，也是本組PT患者最常見的可能病因，但部分異常尚未通過有效的治療來證實其為PT的明確病因。影像學(xué)檢查可以為大部分PT患者找到原因，但臨床需注意的是：①PT病因的不確定性，PT患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常并不意味著這些異常就一定是導(dǎo)致PT的病因，如：本研究有5例患者的影像學(xué)異常位于PT對側(cè)，提示其影像學(xué)異常并不是PT的病因；另外，本研究發(fā)現(xiàn)的大部分影像學(xué)異常為良性病變或解剖異常，患者并沒有因為這些可能的病因進(jìn)行有風(fēng)險的手術(shù)治療，因此這些影像學(xué)異常與PT之間的因果關(guān)系尚缺乏有力的證據(jù)，雖然如此，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常對PT的診斷和治療仍具有非常重要的價值，它可以明確一些必需進(jìn)行手術(shù)治療的病變[7]，如：腫瘤和DAVF。②每種影像學(xué)檢查方法都有一定的局限性，且文獻(xiàn)報道的部分PT病因，如肌陣攣、顱內(nèi)高壓、高血流動力學(xué)狀態(tài)[13]等，尚不能通過影像學(xué)檢查明確。因此，影像學(xué)檢查未見異常的患者并非一定沒有異常，不能單純依靠影像學(xué)檢查明確所有PT患者的病因，PT的明確病因需根據(jù)臨床綜合判斷，且仍需要進(jìn)一步深入研究。