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    兒童軟帶骨錨式助聽(tīng)器使用效果評(píng)估△

    2018-11-23 05:02:50李穎劉海紅李靖金欣趙雅雯周怡鄭之芃鄭軍張杰陳敏郝津生楊揚(yáng)劉薇
    關(guān)鍵詞:聽(tīng)閾中耳先天性

    (李穎 劉海紅 李靖 金欣 趙雅雯 周怡 鄭之芃 鄭軍 張杰 陳敏 郝津生 楊揚(yáng) 劉薇

    據(jù)統(tǒng)計(jì)先天性外中耳畸形的發(fā)病率僅為萬(wàn)分之八,而雙側(cè)先天性外耳道閉鎖發(fā)病率約為其中的25%[1]。多數(shù)情況下先天性外耳道閉鎖伴有耳廓畸形或缺如,患者難以配戴傳統(tǒng)助聽(tīng)器。此外對(duì)于部分中耳及聽(tīng)骨鏈發(fā)育畸形的患者,進(jìn)行外耳再造與鼓室成形術(shù)時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,總體效果欠佳。因此一直以來(lái)先天性雙側(cè)外耳道閉鎖患兒的聽(tīng)力重建和言語(yǔ)康復(fù)是一個(gè)亟待解決的的難題[2]。骨錨式助聽(tīng)器(bone anchored hearing aid,BAHA)的突出特點(diǎn)為不必考慮外、中耳結(jié)構(gòu)和功能,只需患者具有功能正常或接近正常的耳蝸結(jié)構(gòu)即可重建聽(tīng)力[3]。BAHA的適應(yīng)癥包括先天性傳導(dǎo)性聾、先天性外耳道閉鎖、先天性中耳畸形、慢性化膿性中耳炎、持續(xù)性中耳滲液、慢性外耳道炎、重度/極重度單側(cè)聽(tīng)力損失和外耳創(chuàng)傷等。先天性外中耳畸形兒童裸耳聽(tīng)閾大多存在50~60 dB的骨氣導(dǎo)差,對(duì)于骨氣導(dǎo)差大于35 dB的兒童,與傳統(tǒng)助聽(tīng)器相比,BAHA可提供更好的言語(yǔ)識(shí)別效果[4]。BAHA于1977年由Tjellstr?m和Granstr?m首次提出,并于1996年被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于成人,1999年批準(zhǔn)應(yīng)用于大于5歲的兒童。由于年齡小于5周歲的兒童不能接受植入式BAHA,而0~6歲又為兒童言語(yǔ)發(fā)育的最重要階段,因而軟帶BAHA應(yīng)運(yùn)而生。佩戴軟帶BAHA是植入式BAHA使用前的一種過(guò)渡措施,其原理是將骨傳導(dǎo)振子固定在一條彈性頭帶內(nèi),頭帶可根據(jù)患兒頭圍進(jìn)行調(diào)整,佩戴時(shí)通過(guò)軟帶將骨傳導(dǎo)振子緊貼患兒皮膚固定在乳突部位,使聲音通過(guò)骨傳導(dǎo)振子至顱骨、頜骨并傳入耳蝸。研究證實(shí)軟帶BAHA可顯著改善嬰兒和低齡兒童的聽(tīng)覺(jué)能力,可避免由于年齡太小而面臨的巨大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究旨在探索軟帶BAHA對(duì)先天性雙側(cè)外耳畸形兒童早期聽(tīng)覺(jué)感知及言語(yǔ)表達(dá)能力的影響,為該類患兒的干預(yù)時(shí)機(jī)、方式及聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)提供參考。

    1 資料與方法

    1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為23例選配軟帶BAHA的非綜合征型雙側(cè)外耳畸形兒童(表1),其中男17例,女6例,月齡5~135個(gè)月,平均35.52±36.60個(gè)月。

    表1 受試兒童性別、年齡、佩戴側(cè)別、BAHA型號(hào)及每天使用時(shí)間

    納入標(biāo)準(zhǔn):①裸耳(雙側(cè))骨導(dǎo)聽(tīng)力閾值≤40 dB HL,符合軟帶BAHA使用標(biāo)準(zhǔn);②可良好配合小兒行為聽(tīng)力測(cè)試;③除聽(tīng)力損失外無(wú)其他身心發(fā)育障礙。

    1.2研究方法

    1.2.1兒童軟帶BAHA使用情況 以父母評(píng)估兒童聽(tīng)覺(jué)能力量化表(parent’s evaluation of aural performance of children,PEACH)中第1、2題:“您的孩子是否經(jīng)常佩戴人工聽(tīng)覺(jué)裝置”、“您的孩子是否經(jīng)常抱怨聲音大或因聲音大感到不適”,評(píng)估兒童使用助聽(tīng)設(shè)備的頻率和舒適度;每天使用時(shí)間以從不(0%)、很少(1%~25%)、有時(shí)(26%~50%)、經(jīng)常(50%~75%)及總是(75%~100%)分級(jí)評(píng)估(表1)。

    1.2.2裸耳聽(tīng)閾及助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估 因受試兒童年齡較小,故選取適用于低齡兒童的行為測(cè)聽(tīng)作為裸耳及助聽(tīng)聽(tīng)閾評(píng)估方法。行為測(cè)聽(tīng)由兩名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的聽(tīng)力師在同一間符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的隔聲室中進(jìn)行(背景噪聲<20 dB A),測(cè)試采用經(jīng)規(guī)范校準(zhǔn)的診斷型純音聽(tīng)力計(jì)(IA雙通道診斷型純音聽(tīng)力計(jì)),測(cè)試受試者0.125、0.25、0.5、1、2、4和8 kHz處裸耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾以及0.25、0.5、1、2和4 kHz處骨導(dǎo)聽(tīng)閾和佩戴BAHA后的助聽(tīng)聽(tīng)閾。

    1.2.3兒童早期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育能力評(píng)估 采用適宜兒童的問(wèn)卷量表完成早期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育能力評(píng)估(表2),其中,早期聽(tīng)覺(jué)感知能力評(píng)估材料選用:嬰幼兒有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表(infant-toddler meaningful auditory integration scale,IT-MAIS)、有意義聽(tīng)覺(jué)整合量表(meaningful auditory integration scale,MAIS)、小齡兒童聽(tīng)覺(jué)發(fā)展問(wèn)卷(littlEARS? auditory questionnaire,LEAQ);LEAQ主要用以評(píng)估聽(tīng)覺(jué)年齡為2歲以下兒童早期聽(tīng)覺(jué)行為及言語(yǔ)感知能力,根據(jù)考察內(nèi)容不同,LEAQ可分別考察受試兒童接受性聽(tīng)覺(jué)行為(LEAQ-D)、語(yǔ)義上聽(tīng)覺(jué)行為(LEAQ-I)和表達(dá)性語(yǔ)言行為(LEAQ-P);IT-MAIS是MAIS的修正表,適用于3歲以下兒童。

    兒童言語(yǔ)表達(dá)能力評(píng)估材料選用有意義使用言語(yǔ)量表(meaningful use of speech scale,MUSS)、言語(yǔ)可懂度分級(jí)(speech intelligbility rating,SIR);為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,以上問(wèn)卷量表均由經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員以詢問(wèn)家長(zhǎng)的方式填寫。評(píng)估時(shí)間為佩戴BAHA前及助聽(tīng)后3、6、12個(gè)月。

    表2 兒童早期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育能力各評(píng)估測(cè)試項(xiàng)目的內(nèi)容、聽(tīng)覺(jué)年齡、表達(dá)信息及計(jì)分方式

    1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將受試者一般信息、裸耳聽(tīng)閾、助聽(tīng)聽(tīng)閾和早期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育能力評(píng)估等原始數(shù)據(jù)采用雙份錄入,應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)受試兒童裸耳及助聽(tīng)聽(tīng)閾進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),并對(duì)受試兒童早期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育能力進(jìn)行方差分析中均數(shù)的兩兩比較。

    2 結(jié)果

    2.1軟帶BAHA使用時(shí)間及助聽(tīng)聽(tīng)閾 從本組患兒每日佩戴軟帶BAHA的時(shí)間看,有時(shí)佩戴者占26.7%,經(jīng)常佩戴者占20%,總是佩帶者占53.3%(表1);18%的患兒在嘈雜或大聲環(huán)境中偶感不適。受試兒童250、500、1 000、2 000、4 000 Hz平均聽(tīng)閾(PTA)及各頻率裸耳氣、骨導(dǎo)平均聽(tīng)閾值和平均助聽(tīng)聽(tīng)閾見(jiàn)表3,可見(jiàn),受試兒童配戴軟帶BAHA后各頻率助聽(tīng)聽(tīng)閾均較裸耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾明顯降低(P<0.05)。

    表3 受試兒童裸耳骨、氣導(dǎo)聽(tīng)閾和助聽(tīng)聽(tīng)閾各頻率平均值及PTA值

    注:*與助聽(tīng)聽(tīng)閾比較,P<0.05

    2.2聽(tīng)覺(jué)感知能力評(píng)估 受試兒童助聽(tīng)前后聽(tīng)覺(jué)感知能力評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表4,可見(jiàn),受試兒童選配軟帶BAHA前的IT-MAIS/MAIS得分明顯低于選配后3、6、12個(gè)月時(shí)得分(均為P<0.05),LEAQ-I得分及LEAQ總得分(LEAQ-S)與選配后6、12個(gè)月時(shí)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表4 受試兒童配戴軟帶BAHA前后IT-MAIS/MAIS、LEAQ得分(分,

    注:*與助聽(tīng)后3、6、12個(gè)月比較,P<0.05;△與助聽(tīng)后6、12個(gè)月比較,P<0.05

    2.3言語(yǔ)表達(dá)能力評(píng)估 受試兒童言語(yǔ)感知能力評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表5。經(jīng)方差分析,受試兒童選配軟帶BAHA前的MUSS得分明顯低于選配后12個(gè)月時(shí)(P<0.05),受試兒童助聽(tīng)前及助聽(tīng)后3、6、12個(gè)月時(shí)SIR得分間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    3 討論

    鄒藝輝等[6]報(bào)道,佩戴軟帶BAHA的外中耳畸形兒童平均助聽(tīng)聽(tīng)閾為33.3 dB HL,且在中頻部分改善最顯著;蘇法仁等[7]報(bào)道對(duì)56例外中耳畸形兒童配戴軟帶BAHA后的助聽(tīng)聽(tīng)閾進(jìn)行評(píng)估,受試兒童0.5、1和2 kHz處助聽(tīng)聽(tīng)閾值為23.3、29和33.2 dB HL,平均助聽(tīng)聽(tīng)閾值為28.5 dB,較裸耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾改善了32.9 dB。本研究受試兒童佩戴軟帶BAHA后平均助聽(tīng)聽(tīng)閾為35.34 dB HL,較裸耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾(68.63 dB HL)改善了33.29 dB,仍比裸耳骨導(dǎo)聽(tīng)閾(12.92 dB HL)高22.42 dB,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道數(shù)據(jù)較為相符?,F(xiàn)有研究提示,與植入式BAHA相比,軟帶BAHA在1~4 kHz處聽(tīng)閾約有10~15 dB的聲能損失[8,9]。近年來(lái),植入式BAHA使用年齡呈現(xiàn)降低趨勢(shì),Amonoo-Kuofi等[10]對(duì)5周歲以下接受植入式BAHA的外中耳畸形兒童進(jìn)行研究,該類兒童顱骨厚度已發(fā)育足夠(3 mm),即使術(shù)后存在一定并發(fā)癥和軟組織炎癥反應(yīng)幾率,但從對(duì)其聽(tīng)力及生活質(zhì)量的改善方面考慮,仍值得應(yīng)用。雖然軟帶BAHA更適合嬰幼兒使用,但適齡兒童應(yīng)盡早行BAHA植入,以更好的滿足該類患兒聽(tīng)力需求。

    表5 受試兒童配戴軟帶BAHA前后MUSS、SIR得分(分,

    注:*與助聽(tīng)后12個(gè)月比較,P<0.05

    研究顯示,軟帶BAHA可有效提高低齡先天性外中耳畸形兒童早期聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育能力,Ricci等[1]采用Glasgow Benefit Inventory 問(wèn)卷對(duì)BAHA植入患者進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示BAHA可顯著提高患者生活質(zhì)量,所聽(tīng)音質(zhì)更加清晰自然;Verhagen等[11]對(duì)使用軟帶BAHA的先天性雙側(cè)外耳道閉鎖兒童進(jìn)行了聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育水平的相關(guān)研究,結(jié)果顯示該組患兒在30月齡以前語(yǔ)言理解和表達(dá)發(fā)育正常,而30~46月齡時(shí)發(fā)育低于正常水平,提示雙側(cè)使用軟帶BAHA的確可滿足患兒的聽(tīng)力需求,并改善其言語(yǔ)理解能力;但隨著患兒不斷發(fā)育及社會(huì)交往需求的提高,建議該類患兒在適齡期仍需更換植入式BAHA以滿足聽(tīng)力需求。國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為3月齡內(nèi)診斷并進(jìn)行聽(tīng)力干預(yù)更有助于聽(tīng)力障礙嬰兒的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育;王藝貝等[12]對(duì)20例3~21月齡配戴軟帶Ponto的低齡嬰幼兒進(jìn)行研究,隨訪期間所有對(duì)象均未因頭部軟帶過(guò)緊出現(xiàn)頭顱變型、頭發(fā)脫落或毛囊炎等不良情況,19例患兒配戴后聽(tīng)覺(jué)發(fā)育穩(wěn)步提升,且越來(lái)越接近正常水平,其中2例患兒在配戴軟帶Ponto 6個(gè)月后與同齡聽(tīng)力正常兒童聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)育程度基本一致。本研究顯示,受試兒童在一年隨訪期內(nèi),聽(tīng)覺(jué)感知及辨別能力和言語(yǔ)使用及表達(dá)能力呈現(xiàn)出不同的發(fā)育規(guī)律,其IT-MAIS/MAIS、LEAQ-D和LEAQ-I等體現(xiàn)兒童早期聽(tīng)覺(jué)感知及辨別能力的量表得分表現(xiàn)出顯著增長(zhǎng)趨勢(shì),而MUSS、SIR和LEAQ-P等體現(xiàn)兒童早期言語(yǔ)發(fā)聲及表達(dá)能力的量表得分,軟帶BAHA使用初期進(jìn)步較慢,而在使用12個(gè)月時(shí)進(jìn)步較快;該現(xiàn)象與低齡人工耳蝸植入、助聽(tīng)器佩戴兒童表現(xiàn)出的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)習(xí)得規(guī)律具有相似的發(fā)育軌跡,即早期聽(tīng)覺(jué)放大設(shè)備對(duì)低齡兒童聽(tīng)覺(jué)發(fā)育具有促進(jìn)作用[13]。然而言語(yǔ)發(fā)聲能力是以聽(tīng)覺(jué)識(shí)別和言語(yǔ)理解為基礎(chǔ)的,是更為復(fù)雜的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)運(yùn)用能力,因而在隨訪一年期間本組受試兒童進(jìn)步較為緩慢,助聽(tīng)前及助聽(tīng)后各階段SIR得分無(wú)顯著差異。

    從本組受試兒童軟帶BAHA長(zhǎng)期佩戴率看,26.7%受試兒童每天佩戴時(shí)間不足一半,可能原因與家長(zhǎng)對(duì)軟帶BAHA外觀接受程度以及兒童佩戴舒適度相關(guān),約18%受試兒童在嘈雜或大聲環(huán)境中偶感不適。針對(duì)成人患者的研究顯示,通過(guò)聽(tīng)力學(xué)測(cè)試和患者滿意度評(píng)估,雙側(cè)植入BAHA比單側(cè)植入更具優(yōu)勢(shì)[14]。近年來(lái),越來(lái)越多文獻(xiàn)證實(shí)相較于單側(cè)配戴骨傳導(dǎo)助聽(tīng)設(shè)備,雙側(cè)配戴更益于提高聲源定位和噪聲下言語(yǔ)識(shí)別能力[15]。本研究受試兒童均為單側(cè)佩戴軟帶BAHA,單、雙側(cè)軟帶BAHA對(duì)受試兒童使用效果及滿意度的作用差異將是后續(xù)的研究方向。

    綜上所述,外中耳畸形兒童配戴軟帶BAHA可顯著改善其聽(tīng)力水平,在一年隨訪期內(nèi),兒童早期聽(tīng)覺(jué)感知、識(shí)別能力提高顯著,而言語(yǔ)使用及表達(dá)能力在佩戴后12個(gè)月出現(xiàn)較大的進(jìn)步趨勢(shì)。軟帶BAHA對(duì)于改善先天性外中耳畸形兒童聽(tīng)覺(jué)有重大意義,可作為植入BAHA前過(guò)渡時(shí)期聽(tīng)力干預(yù)的有效措施,但適齡兒童應(yīng)盡早更換植入式BAHA。

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