基于經(jīng)皮肩部穿刺超聲造影診斷肩袖撕裂的一致性

唐亞群，陳偉文，易文鴻，張俊國，李素淑，許靜嬌，黃 靜，趙 琴，曹勃玲，張 恒，敬子洋，歐陽劍鋒，王 彤，劉紅梅*

[1.廣東省第二人民醫(yī)院(肌骨運動醫(yī)學(xué)超聲研究所)超聲醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510317；2.珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院，澳門科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)超聲影像科，4.骨科，廣東 珠海 519000；3.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系，廣東 廣州 510060]

超聲和MRI是診斷肩袖撕裂(rotator cuff tear, RCT)的常見影像學(xué)方法，主要用于粗略分類，即全層撕裂(full-thickness tear, FT)和部分撕裂(partial-thickness tear, PT)；前者又分為小FT(small FT， sF)及較大FT(larger FT, lF)，PT則分為滑囊側(cè)PT(bursal-side PT, bP)、腱體內(nèi)PT(intratendinous PT, iP)及關(guān)節(jié)側(cè)PT(articular-side PT, aP)。超聲和MRI診斷 PT的準(zhǔn)確性較低[1-3]，且對其觀察者間一致性存在爭議[4]。經(jīng)皮肩部穿刺超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)，即單一經(jīng)皮超聲引導(dǎo)肩峰下滑囊超聲造影(percutaneous ultrasound-guided subacromial bursography, PUSB)或聯(lián)合經(jīng)皮超聲引導(dǎo)肌腱病損區(qū)超聲造影(percutaneous ultrasound-guided tendon lesionography, PUTL)，可提高判斷RCT亞型的準(zhǔn)確率[5-6]。本研究觀察不同經(jīng)驗觀察者基于經(jīng)皮肩部穿刺CEUS評估RCT亞型的一致性及其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月—2021年6月94例于廣東省第二人民醫(yī)院因肩部疼痛、臨床疑診RCT而接受US、CEUS(單一PUSB,以及對26例US疑有肩袖病變但未獲PUSB證實者聯(lián)合PUTL)和肩關(guān)節(jié)鏡檢查資料；其中男、女各47例，年齡17～82歲，平均(56.1±10.6)歲；均為單側(cè)發(fā)病，左肩18例、右肩76例； 41例有肩部外傷史，其余均為慢性退行性變；病程10天～20年，中位病程4個月。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq S8彩色多普勒超聲診斷儀，ML 6-15和9L探頭(頻率6～15 MHz)，依據(jù)歐洲骨骼放射學(xué)會肩部超聲技術(shù)指南[7]進行肩袖檢查。先以超聲連續(xù)掃查患側(cè)肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱縱切面和橫切面，并與對側(cè)比較，記錄RCT類型[3]。之后行PUSB，以肩峰下-三角肌滑囊為注射部位，確定最佳注射路徑，局部消毒、麻醉后，將緩慢注入造影劑聲諾維，觀察其分布范圍[5-6]，評估RCT類型；如超聲疑診RCT但未獲PUSB證實，則再行PUTL[6]，針對疑似病損區(qū)選擇最佳注射路徑，局部消毒、麻醉后將造影劑緩慢注入疑似肌腱病變區(qū)[5]，評估RCT類型。

1.3 圖像分析 分別由具有9、4及2年肌肉骨骼超聲診斷經(jīng)驗的主任醫(yī)師(觀察者1)、主治醫(yī)師(觀察者2)和住院醫(yī)師(觀察者3)以盲法進行獨立觀察，根據(jù)CEUS表現(xiàn)評估RCT分類及其亞型。

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) FT：①肌腱回縮，足印區(qū)僅見裸露肱骨頭，即“裸結(jié)征”；②低-無回聲缺損貫穿肌腱全層；③肌腱局部變薄、無連續(xù)性。以至少滿足上述特征之一，且肩袖肌腱短軸切面示受累寬度≤1 cm/>1 cm為sF/lF[3,8-9]。見圖1、2。

圖1 患者男，53歲，右側(cè)RCT(lF) A.長軸切面聲像圖示缺損區(qū)貫穿右側(cè)岡上、岡下肌腱滑囊側(cè)(箭)和關(guān)節(jié)側(cè)(箭頭)，毗鄰回縮肌腱(*)； B.PUSB圖示造影劑充盈并勾勒出右側(cè)滑囊輪廓(箭)，進而滲入撕裂區(qū)(*)，最終流入肩關(guān)節(jié)腔(箭頭)，肩袖肌腱短軸切面造影劑分布寬度為2.3 cm (HH：肱骨頭；SST：岡上肌腱) 圖2 患者女，48歲，右側(cè)RCT(sF) A.聲像圖示右側(cè)岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)見局部缺損區(qū)(箭頭)，滑囊側(cè)肌腱似連續(xù)(*)； B.PUTL圖示造影劑充盈并勾勒撕裂區(qū)輪廓(*)、滲入肩關(guān)節(jié)腔(箭頭)，最終滲入滑囊(箭)，短軸切面圖示造影劑分布寬度為0.9 cm (HH：肱骨頭；SST：岡上肌腱)

PT：①明顯低-無回聲缺損或混雜回聲區(qū)，僅累及部分肌腱；②肌腱滑囊側(cè)表面局部扁平或凹陷。滿足上述特征①，且僅累及滑囊側(cè)肌腱，或僅滿足上述特征②為bP；滿足上述特征①，且受累區(qū)域僅位于肌腱內(nèi)為iP；滿足上述特征①，且僅累及關(guān)節(jié)側(cè)肌腱為aP[3,8-9]。見圖3、4。

圖3 患者女，64歲,右側(cè)RCT(aP) A.長軸切面聲像圖示右側(cè)岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)內(nèi)局限性缺損區(qū)(箭頭)，滑囊側(cè)肌腱連續(xù)(*)； B.PUTL圖示造影劑充盈并勾勒出撕裂區(qū)輪廓(*)，滲入肩關(guān)節(jié)腔(箭頭)而未入滑囊(箭) (HH：肱骨頭；SST：岡上肌腱) 圖4 患者男，49歲，右側(cè)RCT(bP) A.聲像圖示右肩肌腱內(nèi)無明顯缺損區(qū)，長軸切面圖示疝樣結(jié)構(gòu)(箭)位于右側(cè)岡上肌腱滑囊側(cè)肌腱，關(guān)節(jié)側(cè)肌腱連續(xù)(箭頭)； B.長軸切面PUSB圖示造影劑填充并勾勒出疝樣結(jié)構(gòu)(箭)，關(guān)節(jié)側(cè)肌腱未顯影(箭頭) (AR：肩峰；HH：肱骨頭；SST：岡上肌腱)

1.3.2 CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn) FT：①PUSB見造影劑自肩峰下滑囊流入肩關(guān)節(jié)腔；②PUTL見造影劑自病損區(qū)流入肩峰下滑囊、肩關(guān)節(jié)腔。滿足上述特征之一，且肩袖肌腱短軸切面造影劑分布寬度≤1 cm或>1 cm為sF或lF[5]。

PT：PUSB或PUSB+PUTL見造影劑局限于部分肌腱內(nèi)。造影劑自肩峰下滑囊流入滑囊側(cè)肌腱、而關(guān)節(jié)腔始終未顯影為bP；僅局限于肌腱內(nèi)、而肩峰下滑囊及關(guān)節(jié)腔始終未顯影為iP；自病損區(qū)流入關(guān)節(jié)腔、而肩峰下滑囊始終未顯影為aP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以Cohen's Kappa檢驗分析觀察者間評估RCT類型及亞型的一致性：Kappa≤0.20為一致性極低，0.21～0.40為一致性一般，0.41～0.60為一致性中等，0.61～0.80為一致性較高，0.81～1.00為一致性高。評價3名觀察者基于肩部穿刺CEUS診斷RCT類型及其亞型的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，94例中，17例lF，14例sF，18例bP，23例aP，22例無撕裂(no tear, NT)。見表1。

2.1 一致性分析 3名觀察者基于肩部穿刺CEUS診斷RCT的結(jié)果詳見表1。對于全部患者及各型RCT，觀察者間評估結(jié)果的一致性為較高或高(Kappa=0.67～0.95)；針對FT、PT、lF、sF、bP、aP和NT，觀察者1vs.2、2vs.3的一致性均為高(Kappa=0.81～0.95)，1vs.3僅整體評估全部患者RCT的一致性為高(Kappa=0.88)，其余均為較高(Kappa=0.67～0.80)。見表2。

表1 3名觀察者基于肩部穿刺CEUS診斷RCT的結(jié)果(例，n=94)

表2 觀察者基于肩部穿刺CEUS診斷RCT結(jié)果的一致性的Kappa值

2.2 診斷效能 針對所有94例，觀察者基于肩部穿刺CEUS診斷RCT的準(zhǔn)確率為87.23%～96.81%；除觀察者3診斷bP的敏感度為77.78%之外，3名觀察者診斷其余類型RCT的敏感度及特異度均>80%，對于lF及NT的診斷敏感度均為100%及90.91%。見表3。

表3 3名觀察者基于肩部穿刺CEUS診斷RCT的效能[%(例)]

3 討論

精準(zhǔn)診斷RCT有助于臨床決策，術(shù)前明確撕裂大小及位置可提高術(shù)中探查效率。準(zhǔn)確定位撕裂位置目前仍是超聲及MRI診斷部分撕裂的難點[1-3]。CEUS能可靠識別RCT范圍，實現(xiàn)精準(zhǔn)分型，但對其觀察者間評估的一致性尚不明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，針對全部94例及各亞型RCT，基于肩部穿刺CEUS評估結(jié)果的觀察者兩兩之間一致性均為較高或高，且一致性系數(shù)隨經(jīng)驗接近度增加而升高：觀察者1vs.2、2vs.3評估各類型撕裂和NT的一致性高，而1vs.3僅對全類型的診斷一致性高，對各類型撕裂則為較高。分析原因，一致性主要傾向于顯示共性，即使觀察者均誤診也會使Kappa值升高；觀察者1 與2、2 與3資歷接近，故診斷一致性相對更佳。由此可見，為進一步推動肩部CEUS的普及和提高診斷一致性，應(yīng)對超聲科醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)。

ELLMAN等[8]認為局灶性異常回聲可能是sF的唯一征象，但缺乏特異性，也可見于肌腱病。另一方面，肌腱滑囊側(cè)滑膜增生可阻礙造影劑從滑囊順利滲入缺損區(qū)而致漏診[5-6]。對于全部RCT，本研究基于CEUS的診斷準(zhǔn)確率為87.23%～96.81%；對不同類型RCT，觀察者3診斷bP的敏感度為77.78%，其余診斷敏感度及特異度均>80%；3名觀察者對lF及NT的診斷敏感度均為100%及90.91%。文獻[10-13]報道，超聲診斷RCT FT的敏感度為77.0%～87.0%，特異度為82.0%～90.9%，而PUSB及PUSB+PUTL的敏感度分別為94.7%和100%[5-6]；本組診斷敏感度和特異度分別為93.55%～100%和84.13%～95.24%。本組3名觀察者均準(zhǔn)確診斷l(xiāng)F，觀察者1正確診斷全部sF，觀察者2、3分別誤診1例、2例sF為肌腱?。换仡機EUS，發(fā)現(xiàn)該2例病程達1～2年，且僅表現(xiàn)為局灶性異?；芈?，無缺損區(qū)等典型征象。

超聲診斷PT的敏感度和特異度分別為38.0%～87.0%和70.0%～90.1%[10-13]；本組基于肩部穿刺CEUS的診斷敏感度和特異度分別為80.49%～97.56%和92.45%～96.23%，3名觀察者對bP的診斷敏感度均偏低，觀察者1漏診1例、2和3分別誤診3例和4例，主要原因可能為慢性病程患者未出現(xiàn)缺損區(qū)等典型表現(xiàn)[8]。觀察者1準(zhǔn)確診斷全部aP，2和3分別誤診2例和4例aP為iP，不規(guī)則小關(guān)節(jié)側(cè)PT及增生滑膜致滲透到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的造影劑顯影暗淡、不易分辨可能是主要原因。

糖尿病和高脂血癥均為RCT的獨立危險因素[14]。本組3名觀察者基于CEUS診斷NT的敏感度均為90.91%，特異度為86.11%～98.61%；均將2例不典型NT肩袖誤診為bP，該例罹患糖尿病和高脂血癥，肩袖彈性明顯減低、致密性變差、通透性增加，使造影劑易滲漏入肌腱內(nèi)而出現(xiàn)類似假性撕裂表現(xiàn)。

綜上所述，不同經(jīng)驗觀察者基于經(jīng)皮肩部穿刺CEUS診斷RCT及其亞型的一致性及診斷敏感度、特異度均較高。本研究的主要局限性：①回顧性觀察，且僅納入接受關(guān)節(jié)鏡檢查者，可能存在偏倚；②CEUS具有侵入性。