剪切波彈性成像動態(tài)評估動留針法治療腦卒中后痙攣性偏癱患者上肢痙攣效果

黃珊珊，冉海濤，茍春雁

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院超聲科，重慶 400010；2.重慶市中醫(yī)院超聲科，3.針灸科，重慶 400021)

痙攣性偏癱是腦卒中后發(fā)病率、致殘率較高的后遺癥，主要表現(xiàn)為病變側上肢屈肌痙攣[1]；如不能及時有效緩解，可致肌肉功能退化甚至關節(jié)畸形[2]。動留針法可緩解甚至解除肌痙攣，用于治療腦卒中后肌痙攣效果確切。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)能實時、動態(tài)監(jiān)測肌肉硬度變化，可用于評估肌痙攣[3]。本研究觀察SWE動態(tài)評估動留針法治療腦卒中后痙攣性偏癱患者上肢痙攣效果的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年3月重慶市中醫(yī)院收治的60例腦卒中后痙攣性偏癱患者，男36例、女24例，年齡26～95歲、平均(63.3±14.0)歲；包括腦梗死35例、腦出血25例；根據治療方案分為觀察組和對照組各30例。對2組患者均根據病情予以改善代謝及血液循環(huán)等基礎治療，并行保持肢體功能位、持續(xù)牽張訓練及手法按摩等常規(guī)康復訓練，訓練1次/天，每次30 min，連續(xù)治療5天后休息2天，28天為1個療程。另對觀察組以動留針術治療患側上肢。納入標準：①初發(fā)腦卒中，符合中華醫(yī)學會神經病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷腦卒中標準；②偏癱側上肢痙攣、肌張力增高并屈曲內旋，肱肌、肱二頭肌肌腱反射(+++)；③改良Ashworth量表(modified Ashworth scale, MAS)[4]評定肌張力為1～4級；④生命體征平穩(wěn)，意識清晰，且未服用肌肉松弛藥物。排除標準：①復發(fā)腦卒中；②合并心、肝、腎等部位嚴重器質性疾病；③精神疾病、顱腦外傷及腦腫瘤等所致神經功能障礙。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 設備與方法

1.2.1 超聲檢查 采用Supersonic Imagine Airplorer超聲診斷儀、頻率4～15 MHz L4-15線陣探頭，于治療前后掃查患側上肢。囑患者仰臥，放松患側上肢使之呈屈曲狀態(tài)，以二維超聲掃查上臂肌群，確認痙攣肱肌和肱二頭肌位置；將探頭置于目標肌肉的中點，使軸切面平行于肌肉長軸，顯示肌纖維長軸走行，避免各向異性偽像；啟動彈性成像模式，檢測范圍8 mm×8 mm～10 mm×10 mm，待彈性圖像穩(wěn)定后加以凍結，采用定量分析系統(tǒng)Q-BOX、直徑3 mm圓形取樣區(qū)、取樣深度10～30 mm 獲取目標肌肉的楊氏模量平均值(Emean)。

1.2.2 動留針法治療 囑患者仰臥，常規(guī)消毒后，選用長40～50 mm、直徑0.30 mm的針灸針(華佗)，于患者呼氣時對患側上肢肩前穴、青靈穴及尺澤穴施針，待得氣后以蒼龜探穴法催氣，每個穴位催氣3次后，退針至天部并留針；囑患者主動進行上肢屈伸運動，于呼氣時伸直上肢、吸氣時放松上肢，對不能自行運動者輔助其進行上述運動，以屈伸10～15次為1組，重復3組，每天1次，連續(xù)進行5天后休息2天，整個療程持續(xù)28天。

1.2.3 超聲觀察指標 由同1名工作5年以上的超聲科主治醫(yī)師分別于治療前和治療第7、14、21、28天測量痙攣肱肌和肱二頭肌的Emean，同時行上肢MAS評級，0、1、1+、2、3、4級對應0、1、2、3、4、5分。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，以中位數(上下四分位數)表示不符合者。采用獨立樣本t檢驗比較組間年齡、病程，對性別及卒中類型以χ2檢驗進行比較；以重復測量方差分析比較2組治療前、后Emean；對MAS評分行非參數檢驗比較，2組間行Mann-WhitneyU檢驗，采用Friedman檢驗比較組內各時間點，以Wilcoxon秩檢驗與治療前進行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者性別、年齡、病程及卒中類型差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 60例腦卒中后痙攣性偏癱患者一般資料比較

2.2 Emean治療第7、14、21、28天，2組患側肱肌和肱二頭肌Emean均較治療前降低(P均<0.01)。治療前和治療第7、14天，組間肱肌和肱二頭肌的Emean差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療第21、28天，觀察組肱肌和肱二頭肌Emean均較對照組降低(P均<0.01)。見表2和圖1。

圖1 腦卒中后上肢痙攣性偏癱患者，女，55歲，以動留針法治療前、后患側肱二頭肌SWE圖 A.治療前Emean=46.9 kPa； B.治療第7天Emean=38.7 kPa； C.治療第14天Emean=33.6 kPa； D.治療第21天Emean=22.3 kPa； E.治療第28天Emean=16.1 kPa

表2 60例腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前、后患側肱肌和肱二頭肌Emean比較(kPa，±s)

表2 60例腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前、后患側肱肌和肱二頭肌Emean比較(kPa，±s)

注：*：與同組治療前比較，P<0.05

組別肱肌Emean治療前治療第7天治療第14天治療第21天治療第28天F值P值觀察組(n=30)41.42±11.5836.10±12.17*29.08±11.67*22.64±10.93*16.23±8.77*427.031<0.001對照組(n=30)39.89±12.7537.19±13.02*34.50±13.32*31.53±13.37*28.38±13.54*88.084<0.001F值0.238-0.112-2.809-7.936-17.002--P值0.6280.7390.0990.007<0.001--組別肱二頭肌Emean治療前治療第7天治療第14天治療第21天治療第28天F值P值觀察組(n=30)46.40±14.5738.49±14.80*30.68±13.92*22.82±12.34*16.58±10.33*425.683<0.001對照組(n=30)40.67±13.7538.32±13.98*35.70±13.97*32.74±13.91*29.81±13.78*46.821<0.001F值2.4630.002-1.948-8.545-17.698--P值0.1220.9640.1680.005<0.001--

2.3 MAS評分 治療第14、21、28天觀察組MAS評分于低于治療前；治療第21、28天對照組MAS評分低于治療前(P均<0.01)。觀察組MAS評分較對照組降低，治療第7、14天時差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，治療第21天(P<0.05)、第28天(P<0.01)差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 60例腦卒中后痙攣性偏癱患者治療前、后患側上肢MAS評分比較[中位數(上下四分位數)]

3 討論

痙攣性偏癱上肢多表現(xiàn)為痙攣、屈肌肌張力增高，但臨床缺乏評估肌肉痙攣程度和治療效果的適用性強、敏感度高的方法[5-6]。MAS是臨床應用較廣的半定量評估上肢肌肉痙攣方法，根據觸摸目標肌肉群評估肌肉硬度，并根據關節(jié)活動情況評估相應肌群張力，依賴于評估者的經驗及對量表分級標準的理解程度[7]，且不能反映某一具體肌肉的痙攣程度[8]，使其準確性有限。

SWE利用超聲產生的聲輻射力使組織產生剪切波，通過測量其剪切波速度(以楊氏模量的絕對值表示)可反映組織硬度；對于肌肉而言，楊氏模量值越高，則肌肉硬度越高、肌張力越大[9]。FRIDéN等[10]對痙攣肌肉和正常肌肉進行活檢，發(fā)現(xiàn)痙攣肌肉肌纖維肌節(jié)長度顯著縮短、楊氏模量值升高，由此推測肌節(jié)縮短可能是導致痙攣性偏癱者肌肉硬度增加的原因之一。高慧等[11]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者痙攣的肱肌及肱二頭肌的楊氏模量值明顯高于健康人。以上研究結果表明，SWE可用于評估痙攣性偏癱上肢肌張力，且測量結果不受操作者經驗影響，可重復性好。SWE亦可用于評估治療痙攣性偏癱的效果，但目前多數研究[12]僅比較治療前、后的肌張力。

本研究選取多個時間點，以SWE動態(tài)評估以動留針法治療痙攣性偏癱的效果。動留針法通過針刺穴位調理神志，并在運氣的同時有目的地配合進行上肢屈伸運動，以促進脈絡阻滯處經絡氣血通暢，從而緩解上肢肌肉痙攣[13-14]。本研究結果顯示，觀察組MAS評分在治療第14、21、28天較治療前降低，對照組MAS評分在治療第21、28天較治療前降低，且治療第21、28天觀察組MAS評分較對照組降低；治療第7、14、21、28天，2組痙攣肱肌和肱二頭肌的Emean均較治療前降低，且觀察組肱肌和肱二頭肌Emean在治療第21、28天均低于對照組。上述結果提示，2種治療方案均有效，常規(guī)治療配合動留針法改善上肢痙攣效果更優(yōu)；MAS評分和SWE均可用于動態(tài)評估動留針法治療效果，且SWE較MAS更加敏感。

綜上所述，SWE能早期、動態(tài)評估動留針法治療腦卒中后痙攣性偏癱上肢的效果。但本研究樣本量小、觀察時間短，且僅針對痙攣的肱肌和肱二頭肌，有待后續(xù)開展大樣本、多中心研究進一步觀察。