糖尿病足潰瘍的研究進(jìn)展

王 翰,楊曉華,張為眾*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 手外科，吉林 長春130033;2.長春市第二中等專業(yè)學(xué)校，吉林 長春130114)

糖尿病(DM)是一種影響全球數(shù)以百萬計(jì)人口的常見疾病，在過去30年里其發(fā)病率迅速攀升，到2030年其發(fā)病率有望從目前的5.1%攀升至7.7%[1-2]。糖尿病足(DF)是一種多因素相互作用所導(dǎo)致的病變，除神經(jīng)及外周血管因素外，還主要包括長期持續(xù)的高血糖狀態(tài)[3]。糖尿病足并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)25%，是糖尿病患者住院或者截肢的最主要原因[4]。高達(dá)15%的糖尿病患者會(huì)患有糖尿病足潰瘍，而5年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)的患者超過70%[5]。同時(shí)超過55%的糖尿病足潰瘍會(huì)并發(fā)不同程度的足部感染，而合并感染的糖尿病足潰瘍會(huì)增加其嚴(yán)重程度，造成不良預(yù)后[6]。

目前有許多研究對(duì)糖尿病足潰瘍的病因、分型或者治療進(jìn)行了分析，并基于此提出了一系列臨床實(shí)踐指南和指導(dǎo)意見[1,7-10]。然而目前大多數(shù)回顧性研究缺乏對(duì)上述3方面進(jìn)行綜合的系統(tǒng)分析，同時(shí)在治療方面大多數(shù)遵循相同的傳統(tǒng)治療模式，即減少足部壓力，充分清創(chuàng)，常規(guī)換藥，抗感染治療，血糖控制等綜合治療方式[1,11]。盡管全身性的抗生素治療對(duì)于合并感染的糖尿病足潰瘍治療取得了進(jìn)展，但是由于周圍血管病變以及微循環(huán)受損導(dǎo)致藥物組織滲透受阻的原因，其療效會(huì)受到影響[12-14]。同時(shí)慢性感染創(chuàng)面內(nèi)病原體所產(chǎn)生的生物膜也讓全身性的抗生素治療效果差強(qiáng)人意[15-16]。

目前與全身性抗生素治療相比，局部抗生素治療具有在目標(biāo)感染區(qū)域維持高水平藥物濃度的優(yōu)勢(shì)[17]。一些負(fù)載抗生素的材料被用于糖尿病足潰瘍的治療中，其中抗生素骨水泥通過將抗生素和載體結(jié)合直接在感染部位持續(xù)有效的釋放抗生素，被廣泛應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療中。本文將圍繞糖尿病足潰瘍病因、分型及治療進(jìn)行綜述。

1 糖尿病足潰瘍的病因?qū)W分析

糖尿病足潰瘍通常是由兩個(gè)或者兩個(gè)以上危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致，其中最主要的原因就是周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，通過病因可對(duì)其主要分為3類，即神經(jīng)性潰瘍、缺血性潰瘍及神經(jīng)-缺血性潰瘍[10]。其他危險(xiǎn)因素還包括：年齡、糖尿病病程時(shí)間、BMI值、是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病、糖化血紅蛋白水平、下肢水腫、足部畸形、胼胝、局部壓力水平、足部意外創(chuàng)傷、穿鞋習(xí)慣等[18]。

絕大部分糖尿病足潰瘍是神經(jīng)性潰瘍或者神經(jīng)-缺血性潰瘍。隨著周圍神經(jīng)病變的加重，感覺功能對(duì)自身的保護(hù)作用會(huì)逐漸喪失，這將導(dǎo)致一些不易察覺的損傷，而這正是皮膚破損的主要原因[10]。糖尿病足潰瘍是病原體入侵的一個(gè)媒介，大約60%的糖尿病足潰瘍會(huì)合并感染[6,14]。感覺功能保護(hù)作用喪失、足部畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限會(huì)導(dǎo)致足部生物力學(xué)異常，從而造成局部壓力升高生成胼胝，胼胝會(huì)進(jìn)一步增加局部異常壓力，最終發(fā)展為潰瘍[19]。

周圍血管病變?cè)谑固悄虿∽銤兗又氐耐瑫r(shí)，也是局部愈合和感染控制的不利因素[20]。同時(shí)機(jī)體內(nèi)持續(xù)高血糖狀態(tài)所導(dǎo)致的細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答作用和免疫細(xì)胞吞噬功能受損，也會(huì)加重糖尿病足潰瘍合并感染的幾率和嚴(yán)重程度[21]。

2 糖尿病足潰瘍的分級(jí)

正確的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于描述潰瘍的特點(diǎn)非常重要，這將有助于制定治療方案和指導(dǎo)臨床治療。大多數(shù)的分級(jí)方式是根據(jù)神經(jīng)病變情況、缺血情況、感染程度、組織損傷深度進(jìn)行分級(jí)[22]。

2.1 Wagner分級(jí)

Wagner分級(jí)是1970年由Wagner與Meggit 提出的分型方法，也是目前最常用的一種分級(jí)方式。這個(gè)分級(jí)方式是一個(gè)考慮了潰瘍深度和組織壞死程度以及有無壞疽的六級(jí)分級(jí)系統(tǒng)，具體分為0-5級(jí)，但其沒有考慮缺血和感染情況[23]。此外，在Wagner分級(jí)中，從0級(jí)到5級(jí)并不是一個(gè)連續(xù)性的發(fā)展過程。盡管從1級(jí)到3級(jí)是一個(gè)可連續(xù)的發(fā)展過程，但是4級(jí)和5級(jí)并不是一個(gè)連續(xù)過程。4級(jí)和5級(jí)主要體現(xiàn)了缺血情況，同時(shí)4級(jí)和5級(jí)本質(zhì)上可以單獨(dú)發(fā)生或者合并0-1級(jí)發(fā)生[24]。

2.2 深度-缺血分級(jí)

深度-缺血分級(jí)是Wagner分級(jí)的改良分級(jí)方法，該分級(jí)方法先是通過0-3級(jí)對(duì)足部潰瘍深度進(jìn)行評(píng)估，然后通過A-D級(jí)對(duì)缺血情況進(jìn)行評(píng)估[24]。該分級(jí)方法的目的是讓分級(jí)方式更加準(zhǔn)確，明確區(qū)分糖尿病足潰瘍創(chuàng)面情況和缺血情況，使分級(jí)方法更容易應(yīng)用，同時(shí)區(qū)別各級(jí)病變的界限，特別是2級(jí)和3級(jí)之間，提高治療與分級(jí)的相關(guān)性[24]。

2.3 Texas大學(xué)分級(jí)

Texas大學(xué)分級(jí)法根據(jù)潰瘍深度、感染情況和缺血情況來評(píng)估糖尿病足潰瘍程度。在這個(gè)分級(jí)方法中，根據(jù)潰瘍深度進(jìn)行分級(jí)，結(jié)合缺血和感染綜合情況進(jìn)行分期，該分級(jí)方法先是通過0-3級(jí)對(duì)足部潰瘍深度進(jìn)行評(píng)估，然后通過A-D期對(duì)足部缺血和感染情況進(jìn)行評(píng)估，但這其中也沒有考慮神經(jīng)病變情況[24]。在該分級(jí)方法被分至高級(jí)別或者高分期的潰瘍中，如果不給予血管修復(fù)或者下肢截肢治療，糖尿病足潰瘍通常難以愈合[19]。與之前的分級(jí)方法相比，該分級(jí)方式與臨床相關(guān)性更好，結(jié)合了缺血和感染情況的分級(jí)對(duì)于傷口的愈合預(yù)后更具有預(yù)見性[9]。雖然該方法考慮到了感染情況，但是沒有進(jìn)一步區(qū)分不同創(chuàng)面抗生素使用的差異性[19]。

2.4 IWGDF/IDSA和WIfl分級(jí)體系

國際糖尿病足慢性創(chuàng)面管理指南/美國傳染病協(xié)會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)分系統(tǒng)(IWGDF/IDSA)和創(chuàng)面-缺血-感染分級(jí)(WIfI)是兩種比較復(fù)雜的分級(jí)方法，這兩種分級(jí)方法關(guān)注了可以預(yù)測(cè)糖尿病患者可能罹患的足部疾病和影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素[25]。WIfI分級(jí)通過對(duì)潰瘍情況、缺血情況和感染情況(參考IWGDF/IDSA分級(jí))的綜合分級(jí)可以預(yù)測(cè)一年內(nèi)截肢風(fēng)險(xiǎn)和血管重建所能帶來的收益情況[26]。雖然IWGDF/IDSA被納入WIfI分級(jí)，但是在只需要評(píng)估感染情況而不需要WIfI分級(jí)時(shí)，可以單獨(dú)使用IWGDF/IDSA分級(jí)[26-28]。

3 潰瘍創(chuàng)面的評(píng)估方法

4 局部抗生素載體的使用

抗生素的局部治療是目前治療糖尿病足潰瘍的一種常用的治療方式。不可降解的載體例如抗生素骨水泥是最早被廣泛應(yīng)用的載體，但是近期出現(xiàn)使用如硫酸鈣鏈珠等可降解載體來替代的趨勢(shì)[31]。由于局部血運(yùn)循環(huán)受損和病原體生物膜的存在，讓抗生素系統(tǒng)性給藥在感染部位的局部作用并不理想。抗生素骨水泥可以洗脫出高濃度的抗生素，在全身血藥濃度保持低水平的情況下，感染局部組織內(nèi)血藥濃度可達(dá)到最小抑菌濃度的10到100倍，這一優(yōu)點(diǎn)是全身性使用抗生素?zé)o法達(dá)到[32]。局部應(yīng)用抗生素所產(chǎn)生有限的全身作用大大避免了之前因?yàn)榭股叵到y(tǒng)性給藥所導(dǎo)致的毒副作用和藥物不良反應(yīng)，因此抗生素骨水泥治療對(duì)于不耐受全身性抗生素藥物治療或者肝腎功受損的患者極其有利[33]。從抗生素骨水泥內(nèi)洗脫出的抗生素在最初的48-72 h可以維持高濃度水平，在這之后很快會(huì)降至較低的亞治療水平，并持續(xù)釋放數(shù)周至數(shù)年，在抗生素骨水泥治療水平較低或者完成藥物洗脫后需要外科移除以防止其表面形成致病菌生物膜[17]。

5 總結(jié)

糖尿病足潰瘍是機(jī)體持續(xù)高血糖狀態(tài)與神經(jīng)病變、血管病變以及免疫系統(tǒng)異常之間復(fù)雜的相互作用所導(dǎo)致的足部疾病，以根據(jù)創(chuàng)面深度、缺血及感染等情況進(jìn)行的分級(jí)為基礎(chǔ)的預(yù)防策略是糖尿病足潰瘍管理的基礎(chǔ)。合理有效的評(píng)估對(duì)早期認(rèn)識(shí)和正確處理糖尿病足潰瘍具有重要臨床意義?？股毓撬嗤ㄟ^將抗生素和載體結(jié)合直接在感染部位持續(xù)有效的釋放抗生素，具有在目標(biāo)感染區(qū)域維持高水平藥物濃度的優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛應(yīng)用于糖尿病足潰瘍的治療中，但是近期出現(xiàn)使用如硫酸鈣鏈珠等可降解載體來替代其的趨勢(shì)。