淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤(華氏巨球蛋白血癥)伴血鈣假性增高1例

喬建啟,郭 麗,褚娜利,胡海濤,張靖宇*

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.實(shí)驗(yàn)診斷科；2.血液科，河北 滄州061001)

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(LPL/WM)屬于惰性成熟B細(xì)胞淋巴瘤范疇[1]，以骨髓中漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴外周單克隆性IgM增生為特點(diǎn)，病因不明，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例很低，主要侵犯骨髓，也可侵犯脾臟和淋巴結(jié)，可導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷[2]。但是往往不侵犯骨骼，不會(huì)造成骨破壞[3]，本文報(bào)道1例LPL/WM伴血鈣假性增高的患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，服用中藥、利尿藥物治療部分緩解，近期出現(xiàn)顏面部水腫。查體：T 36.1℃，R 19次/分，BP 138/75 mmHg，貧血貌，唇色淡白，面色尚可，食欲不佳，睡眠差，急躁易怒，體重?zé)o明顯變化。心律齊，78次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 1.86×109/L↓，RBC 3.16×1012/L，HGB 75.0 g/L↓，PLT 153×109/L。TP 92.7 g/L↑，GLB 59.0 g/L↑，ALB 33.7 g/L↑，Ca2+3.05 mmol/L↑，腎功能正常。甲狀旁腺激素(PTH)6.11 pmol/L為正常水平。臨床初步診斷為冠心病，高球蛋白血癥，高鈣血癥。為明確診斷，進(jìn)一步完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。血清免疫球蛋白檢測(cè)IgA 3.22 g/L,IgG7.28 g/L，IgM46.00 g/L。血清免疫固定電泳泳道發(fā)現(xiàn)異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgM-LAM型。骨髓組織活檢病理見小淋巴細(xì)胞增多，散在及灶性分布，少量漿細(xì)胞散在分布，粒紅系細(xì)胞散在分布，巨核細(xì)胞數(shù)量大致正常，網(wǎng)狀纖維性染色(MF-1)。骨髓涂片見骨髓增生活躍，G/E=36%/32%=1.1，粒系增生相對(duì)減低，主要以中晚?xiàng)U階段為主，各階段細(xì)胞形態(tài)大致正常，紅系明顯增生，主要以中晚幼紅為主，成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，形態(tài)大致正常，全片共見巨核細(xì)胞 46個(gè)。骨髓流式細(xì)胞學(xué)免疫表型CD19(+)，CD20(+)，sIgM(+)，CD22(+)，CD25(+)，CD27(+)，F(xiàn)MC7(+)，CD5(+)，CD10(-)，CD23(-)，CD103(-)。MYD88基因突變陽(yáng)性?；颊呖购丝贵w譜陰性，類風(fēng)濕因子陰性。

淺表淋巴結(jié)彩超提示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，右側(cè)鎖骨上區(qū)可見大小約 1.0 cm×0.6 cm、0.4 cm×0.3 cm 的淋巴結(jié)，形態(tài)較飽滿，皮髓質(zhì)分界不清；左側(cè)鎖骨上區(qū)可見多發(fā)淋巴結(jié)，較大者大小約0.8 cm×0.3 cm，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質(zhì)分界不清，初步提示患者淺表淋巴結(jié)多發(fā)腫大。腹部彩超提示雙側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)，左側(cè)大小約1.1 cm×0.5 cm，右側(cè)大小約0.9 cm×0.4 cm、0.8 cm×0.5 cm，形態(tài)飽滿，皮髓質(zhì)分界不清。全身骨顯像未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞灶。

綜合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷為淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥，而骨掃描結(jié)果未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，患者腎功能、PTH為正常水平，血鈣水平顯著升高為3.05 mmol/L(參考范圍2.20-2.70 mmol/L)，與病情不符。

2 討論

2.1 血鈣升高的原因分析

血Ca升高常見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等疾病[4]。本室血Ca采用雙試劑偶氮砷Ⅲ法，讀點(diǎn)方式采用廠家推薦的1點(diǎn)終點(diǎn)法，Ca試劑R1主要組成成分Tris-HCL緩沖液0.2 mmol/L，血鈣檢測(cè)過程中，R1試劑不參與反應(yīng)過程，正常樣本加入R1試劑其吸光度基本沒有變化(圖1)，而本例血Ca反應(yīng)曲線可以看出加入R1試劑后吸光度有明顯上升趨勢(shì)(圖2)，血清外觀清亮，排除脂血和溶血的影響。本例Ig測(cè)定結(jié)果顯示患者血清IgM顯著升高，高達(dá)46.00 g/L，IgM是分子量最大的Ig，以五聚體的形式存在，又被稱為巨球蛋白，本例患者血鈣升高原因可能為高濃度IgM樣本與R1試劑混勻時(shí)產(chǎn)生的白色渾濁物影響吸光度變化所致，1點(diǎn)終點(diǎn)法是直接讀取最終的吸光度值，因此如果樣本對(duì)試劑有干擾，會(huì)導(dǎo)致整體吸光度值增加，最終檢驗(yàn)結(jié)果也會(huì)相應(yīng)增高。

圖1 正常Ca反應(yīng)曲線示意圖 圖2 患者Ca反應(yīng)曲線示意圖

2.2 糾正血Ca假性增高的處理方法

本研究通過配置20%PEG水溶液(分子量為6000)，利用PEG可沉淀大分子物質(zhì)的原理，通過沉淀血清IgM降低其對(duì)血Ca檢測(cè)的干擾。通過PEG水溶液與樣本等比例混合，對(duì)照同樣處理血鈣為2.50 mmol/L的正常標(biāo)本，將混合物與對(duì)照樣本3 000 r/min離心10 min，前者離心管出現(xiàn)分層現(xiàn)象(見圖3)，上層清亮，下層為絮狀物，取上清液進(jìn)行測(cè)定，免疫球蛋白IgM 2.2 g/L,Ca2+1.18 mmol/L,對(duì)照標(biāo)本血Ca結(jié)果為1.22 mmol/L，可見免疫球蛋白被大量聚集沉淀底部，測(cè)定血鈣不受IgM的干擾，結(jié)果為稀釋一倍的結(jié)果，即為2.36 mmol/L，符合病情。

圖3 PEG處理血清混合示意圖 圖4 鈣試劑R1與血清混合示意圖

臨床實(shí)驗(yàn)室中血Ca檢測(cè)也有干化學(xué)法，干化學(xué)比色基本結(jié)構(gòu)包括擴(kuò)散層、試劑層、指示層、支持層，干化學(xué)測(cè)定血鈣時(shí)，擴(kuò)散層可以有效的過濾干擾化學(xué)反應(yīng)的大分子物質(zhì)，進(jìn)而使鈣與結(jié)合蛋白分開，滲透到試劑層與偶氮砷Ⅲ染料結(jié)合形成復(fù)合物[5]，測(cè)定復(fù)合物的反射光強(qiáng)度，復(fù)合物的量與血鈣濃度成正比，此方法不受免疫球蛋白、血紅蛋白、脂類物質(zhì)的干擾，能有效測(cè)定血清中鈣的含量。

2.3 總結(jié)

LPL/WM以漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓伴外周血單克隆性IgM增生，LPL侵犯骨髓同時(shí)血清產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白IgM時(shí)診斷為WM，免疫球蛋白M是分子量最大的免疫球蛋白，以五聚體的形式存在，總分子量970kDa，等電點(diǎn)5.1-7.8，約占血清抗體總量的5%-10%，而LPL/WM臨床表現(xiàn)主要為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)器官造成肝脾淋巴結(jié)腫大[6]，以及IgM造成的高黏滯血癥等相關(guān)癥狀，與IgM型多發(fā)性骨髓瘤區(qū)別在于不發(fā)生溶骨性破壞[7]，所以血鈣不會(huì)升高。樣本中含有高濃度IgM時(shí)，與血鈣的R1試劑結(jié)合產(chǎn)生渾濁，可以從反應(yīng)曲線中發(fā)現(xiàn)。同時(shí)模擬生化分析儀加入R1試劑的反應(yīng)過程，在患者血清中加入R1試劑，標(biāo)本立刻變渾濁(圖4)，而正常血清中加入R1試劑沒有變渾濁，從而驗(yàn)證了患者血清中高濃度的IgM對(duì)血鈣測(cè)定會(huì)產(chǎn)生干擾。

血鈣濃度在維生素D和甲狀旁腺激素等多種因素調(diào)節(jié)下[8-9]，處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，血鈣升高常見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒等疾病[10]，工作中經(jīng)常會(huì)遇到高鈣血癥患者，能夠辨別血鈣是否為真值是非常重要的。PTH具有升鈣降磷的作用，血鈣升高時(shí)可以利用PTH來判斷結(jié)果的真實(shí)性。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH增高會(huì)造成高鈣血癥，惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移造成高鈣血癥會(huì)負(fù)反饋抑制甲狀旁腺激素的分泌使其水平降低，假性增高的血鈣PTH為正常水平。

多發(fā)性骨髓瘤疾病也會(huì)出現(xiàn)骨破壞導(dǎo)致血鈣升高[11]，其免疫分型主要見于IgG型，IgM型特別罕見[12]，如果工作中出現(xiàn)IgM單克隆免疫球蛋白增高時(shí)，首先應(yīng)考慮患者可能為淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥，如果懷疑血鈣為假性增高時(shí)需及時(shí)查看反應(yīng)曲線或使用干化學(xué)方法來驗(yàn)證結(jié)果是否真實(shí)，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。